姜欽勇　陳琳　徐勇民

[摘要]目的 探討地氟醚對乳腺癌患者術中順式阿曲庫銨肌松效應的影響，為臨床治療乳腺癌疾病尋求有效的方法。方法 選取我院2016年5月～2017年1月收治的40例ASA 1～2級乳腺癌擬擇期行乳腺單純切除+前哨淋巴結活檢術患者作為研究對象，隨機分為地氟醚組和七氟醚組，各20例。地氟醚組吸入地氟醚及N2O （100～150 ml/min）、O2（200～250 ml/min），ET O2 3.99～4.39 kPa，30 min時一次靜脈注射阿曲庫銨0.6 mg/kg（2 ED95）。七氟醚組麻醉誘導后經上肢靜脈注射0.15 mg/kg順式阿曲庫銨，比較兩組的肌松效應。結果 兩組的起效時間、插管時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。地氟醚組的無反應時間、阻滯維持時間、Tadb 25%恢復時間、T1 75%恢復時間、TOF 70%恢復時間、恢復指數顯著長于七氟醚組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組誘導前的平均動脈壓、血氧飽和度、心率水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組誘導后的平均動脈壓、血氧飽和度、心率水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 地氟醚可延長順式阿曲庫銨肌松的恢復時間，麻醉時間越長，順式阿曲庫銨藥量使用越低，提示地氟醚對順式阿曲庫銨肌松效應有增強作用，值得臨床推廣和完善。

[關鍵詞]地氟醚；七氟醚；順式阿曲庫銨；肌松效應；乳腺癌

[中圖分類號] R737.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）05（a）-0127-04

[Abstract]Objective To explore the influence of Desflurane on the muscle relaxation effect of cisatracurium in patients with breast cancer so as to seek effective methods for clinical treatment of breast cancer patients.Methods Altogether 40 ASA 1 or ASA 2 breast cancer patients undergoing simple mastectomy plus sentinel lymph node biopsy in our hospital from May 2016 to January 2017 were selected and randomly divided into the Desflurane group and the Sevoflurane group，20 cases in each group.The Desflurane group was inhaled with Desflurane.N2O （100-150 ml/min），O2 （200-250 ml/min），ET O2 （3.99-4.39 kPa） and intravenously injected with 0 6 mg/kg Atracurium （2 ED95） at 30 min.The Sevoflurane group was intravenously injected with 0.15 mg/kg Cisatracurium via upper extremity after anesthesia induction.The muscle relaxation effect of the two groups were compared.Results There was no significant difference between the two groups in onset time and intubation time （P>0.05）.The time of no reaction，maintain time of block， T1 25% recovery time，T1 75% recovery time，TOF 70% recovery time and recovery index of the Desflurane group was longer than that of the Sevoflurane group，with significant difference （P<0.05）.There was no significant difference in the mean arterial blood pressure，oxygen saturation and heart rate at pre-induction between the two group （P>0.05）.While，There was significant difference in the mean arterial blood pressure，oxygen saturation and heart rate at post-induction between the two group （P<0.05）.Conclusion Desflurane can prolong the recovery time of the muscle relaxation effect of Cisatracurium，the anesthesia time is longer，the cisatracurium dosage use is lower，which indicates the enhanced role of Desflurane on muscle relaxation effect of Cisatracurium，and it is worthy of clinical promotion and perfection.

[Key words]Desflurane；Sevoflurane；Cisatracurium；Muscle relaxant effect；Breast cancer

乳腺癌是發(fā)生在乳腺上皮組織的惡性腫瘤[1-4]，研究顯示，其臨床癥狀主要為乳腺腫塊、乳頭溢液、皮膚改變、腋窩淋巴結腫等[5-8]。隨著乳腺治療理念與技術的不斷更新，外科手術的臨床治療率也逐漸提升，這與術前化療、麻醉等措施的正確實施是分不開的。在麻醉維持過程中，地氟醚計量的不同，產生的血管擴張、心率增快的程度也不同，往往會出現高血壓等不良反應。順式阿曲庫銨屬于中時效神經肌肉阻滯劑，一般在長時間（>90 min）的手術后，利用順式阿曲庫銨，通過不同的拮抗方式，可明顯緩解肌松殘余的情況。國內外對地氟醚對順式阿曲庫銨肌松效應的影響報道并不多見。本研究以七氟醚為對照，比較地氟醚、七氟醚對順式阿曲庫銨肌松效應的影響，同時對術中各個藥物的使用劑量進行明確掌握，避免神經肌肉阻滯程度過深，影響患者術后恢復。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2016年5月～2017年1月收治的40例ASA 1～2級乳腺癌擬擇期行乳腺單純切除+前哨淋巴結活檢術的患者作為研究對象，手術時間預期<2 h，排除手術時間>2 h或術中追加肌松藥的患者。所有患者術前檢查結果顯示心、腎等功能正常，不存在肌肉系統(tǒng)、嚴重貧血等不良反應，未使用影響神經肌肉功能的藥物。將入選患者隨機分為七氟醚組和地氟醚組，各20例。七氟醚組中，年齡23～45歲，平均（34.5±6.8）歲；平均體重56.5 kg。地氟醚組中，年齡25～46歲，平均（34.6±7.1）歲；平均體重57.5 kg。兩組的年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 地氟醚組吸入地氟醚（上海玉瑞生物科技藥業(yè)有限公司，批號4474490）及N2O（100～150 ml/min）、O2（200～250 ml/min），ET O2 3.99～4.39 kPa，30 min時一次靜脈注射阿曲庫銨0.6 mg/kg（2 ED95）。七氟醚組麻醉誘導后所有患者經上肢靜脈注0.15 mg/kg順式阿曲庫銨，

1.2.2術中維持 地氟醚或七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批號20120405）持續(xù)吸入（1.2 MAC），復合瑞芬太尼（湖北葛店人福藥業(yè)有限責任公司，批號O404）0.1～0.2 μg/（kg·min）靜泵。術畢前追加1 μg/kg的芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批號2130303）。手術結束時，停止吸入地氟醚、七氟醚，待患者完全恢復（即TOFR>0.7，潮氣量>400 ml，且能呼之睜眼并持續(xù)抬頭>5 s）即可常規(guī)吸痰，并拔除氣管導管。

1.3觀察指標

記錄兩組注入順式硫酸阿曲庫銨后的阻滯維持時間、T1 25%恢復時間、T1 75%恢復時間、恢復指數、TOF 70%恢復時間及術中血壓、心率、心電圖的變化。肌松效應測定可以通過加速度肌松儀（TOF-GUARD）監(jiān)測拇內收肌，程序校準后給予間隔15 s的四個成串刺激（TOF），反應指標包括T1、TOF；觀察患者血壓、心率、心電圖等指標的變化情況。將插管前的順式阿曲庫按起效時間測定結果當作對照組，利用Jose公式對地氟醚環(huán)路內注入量進行運算，IHRp的Jose公式為118.1-0.57×年齡，>45歲的正常范圍為±18%，<45歲的正常范圍為±14%。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以百分數表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組順式阿曲磺酸庫銨肌松效應的比較

兩組的起效時間、插管時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。地氟醚組的無反應時間、阻滯維持時間、T1 25%恢復時間、T1 75%恢復時間、TOF 70%恢復時間、恢復指數顯著長于七氟醚組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組不同時間點平均動脈壓、血氧飽和度、心率的比較

兩組誘導前的平均動脈壓、血氧飽和度、心率水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組誘導后的平均動脈壓、血氧飽和度、心率水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

3討論

乳腺癌是發(fā)生在乳腺腺上皮組織的惡性腫瘤，當前對此疾病的病因研究并不完全清楚，為了保證治療效果，建議乳腺癌患者做到早期發(fā)現、早期診斷?；?、手術治療是一種常見的治療方法，可顯著提高患者的生活質量，但是前提麻醉效果理想可為患者的手術爭取更多有利的時機[9]。

地氟醚最低肺泡有效濃度受年齡因素影響較大，會隨著其增長而降低，一般成人的MAC為6.00%～7.25%，也會受到刺激方式影響。單獨吸入4%～11%的計量，可實現全身麻醉誘導，但常會對呼吸系統(tǒng)產生刺激，繼而使患者出現咳嗽、喉痙攣等不良反應，提示呼吸系統(tǒng)抑制作用呈現劑量依賴性。在應用過程中為了降低刺激作用，緩解癥狀，會結合使用芬太尼藥物。單獨吸入地氟醚的濃度必須要>2.5～8.5%，才能達到手術麻醉要求，同時在吸入50% N2O/O2混合氣體進行鎮(zhèn)痛的同時使患者達到麻醉手術安靜狀態(tài)。

順式阿曲庫銨的效價是阿曲庫銨的3倍，且ED95為0.04 mg/kg。順式阿曲庫銨的劑量可以影響其起效、臨床作用時間。順式阿曲庫銨較阿曲庫銨更具有無組胺釋放作用的特征，靜脈注射2～8倍ED95劑量，并不會對患者血流動力學產生反應或不良反應[10-12]。

七氟醚直接作用于神經肌肉接頭突觸后膜、肌膜，對鈉、鉀離子的通道進行改變，提高終板電位闕值，降低后膜極化作用，繼而提高肌松藥物的功效。目前，對于七氟醚增強順式阿曲庫鉸肌松效應的作用機制尚不明確，這與抑制中樞神經系統(tǒng)，降低接頭后膜對去極化的敏感性；作用于受體和接頭后膜以外的肌纖維膜；減少受體離子通道開放時間，影響神經肌肉興奮的傳遞等因素有關。

吸入地氟醚等藥物后，對于阿曲庫銨等中時效競爭性肌松藥會產生較弱的增強效果，肌松藥藥量會降低25%左右。且吸入地氟醚等藥物后對非競爭性肌松藥有著相對較弱的相互作用[13-15]。

本研究結果顯示，吸入麻醉劑尤其是地氟醚麻醉劑，會延長順式阿曲庫銨的功效，可延長TOF比值恢復到50%的時間，在持續(xù)時間、恢復指數等方面與對照組無明顯差異（P>0.05）；另外，地氟醚麻醉劑能夠降低順式阿曲庫銨的ED95，繼而延長其恢復指數等。順式阿曲庫銨的肌松效應，是新斯的明拮抗，屬于非去極化肌松藥。地氟醚較七氟醚能明顯增強順式阿曲庫銨的神經肌肉阻滯效應，并可延長其作用時間和恢復時間；兩組誘導前的平均動脈壓、血氧飽和度、心率水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組誘導后的平均動脈壓、血氧飽和度、心率水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

地氟醚環(huán)路內注入低流量緊閉循環(huán)式麻醉，環(huán)路內注入地氟醚肺泡內麻醉藥濃度上升到50%的時間是（3.9±2.4）min，最低肺泡有效濃度為0.9～1.0 mg/kg，與國內外相關研究結果一致。本研究中，地氟醚吸入30 min、肺泡濃度為（7.2±0.7）%時，未發(fā)現肌松反應，推測與濃度吸入不夠、時間短有著一定關系。另外，本研究結果顯示，地氟醚可顯著延長阿曲庫按肌松恢復時間，同時隨麻醉時間的增加，阿曲庫按藥量可降低一半，提示地氟醚可明顯延長肌松效應，繼而降低藥物積蓄等方面的影響。

綜上所述，吸入地氟醚麻醉劑能夠明顯增加順式阿曲庫銨的肌松效應，延長其肌松恢復時間，增加持續(xù)麻醉時間，還能夠顯著降低順式阿曲庫銨的50%的藥量，提示吸入地氟醚麻醉劑藥物可以延長順式阿曲庫銨肌松藥性。

[參考文獻]

[1]項小兵，連燕虹，吳盈利，等.不同呼末濃度七氟醚對老年患者順式阿曲庫銨肌松效應的影響[J].中國臨床藥理學與治療學，2014，19（9）：1033-1036.

[2]曾兆東，程明華，莊少惠，等.七氟醚對老年人順式阿曲庫銨肌松效應的影響[J].中華全科醫(yī)學，2014，12（2）：192-193.

[3]黃佳洋，劉會長，嚴國勝，等.不同劑量順式阿曲庫銨與七氟醚誘導在聲帶息肉摘除術中的應用效果[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18（23）：187-188.

[4]朱小兵，吳論，王根保，等.長期糖皮質激素用藥對老年患者全麻手術中順阿曲庫銨肌松效應的影響[J].臨床麻醉學雜志，2016，32（3）：262-264.

[5]儀福霞，紀凡層.不同濃度七氟醚對閉環(huán)輸注順式阿曲庫胺藥效學的影響[J].中國醫(yī)刊，2014，49（1）：90-92.

[6]姜玉鳳，鄭陽芝，陳良賢.順阿曲庫銨在不同復合全麻方式中對食管癌患者的應用效果研究[J].黑龍江醫(yī)藥，2016， 29（4）：706-707.

[7]盧燕，何綺霞，蔡樹云，等.右美托咪定對胃腸道開腹手術全麻患者腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的影響[J].中國當代醫(yī)藥，2012，19（28）：10-12.

[8]潘守清，李家鐵，孫成亮.喉罩下七氟醚聯合瑞芬太尼在小兒尿道下裂手術中的應用[J].中國當代醫(yī)藥，2014，21（27）：95-97.

[9]鄭育秀，徐志新，黃澤波，等.不同肌松藥對乳腺癌患者麻醉誘導期應激反應的影響[J].西南國防醫(yī)藥，2016，26（11）：1262-1265.

[10]李機，張慶國，劉中杰，等.腹腔鏡手術中持續(xù)輸注與間斷靜注順式阿曲庫銨維持深度肌松的藥效學比較[J].臨床麻醉學雜志，2016，32（4）：321-324.

[11]朱小兵，吳論，王根保，等.長期糖皮質激素用藥對老年患者全麻手術中順阿曲庫銨肌松效應的影響[J].臨床麻醉學雜志，2016，32（3）：262-264.

[12]賈瑞芳，周淑珍，張宏業(yè)，等.年齡對重癥肌無力患者順式阿曲庫銨肌松效應的影響[J].中華老年醫(yī)學雜志，2015， 34（10）：1099-1102.

[13]毛丙榮.淺低溫對開腹手術全身麻醉恢復期順式阿曲庫銨肌松恢復影響研究[J].現代中西醫(yī)結合雜志，2016，25（11）：1228-1230.

[14]閻雁宏，薛紀秀，馬艷輝，等.相同麻醉深度條件下等效劑量羅庫溴銨與順式阿曲庫銨肌松恢復狀況的比較[J].實用醫(yī)學雜志，2015，31（15）：2556-2558.

[15]吳玉軍.腹部手術患者全麻下持續(xù)輸注維庫溴銨或順式阿曲庫銨肌松作用比較[J].中外醫(yī)學研究，2015，13（23）：142-143.

（收稿日期：2017-03-22 本文編輯：祁海文）