徐芳芳

[摘要] 目的 分析多巴胺配合多巴酚丁胺對小兒重癥肺炎的治療效果及其對細胞因子的影響。 方法 隨機抽取2015年1月～2016年3月在煙臺芝罘醫(yī)院接受治療的94例重癥肺炎患兒，按照隨機雙盲原則將患兒分為對照組和觀察組，每組各47例。兩組患兒均接受相同的常規(guī)治療；在此基礎上，給予觀察組患兒多巴胺和多巴酚丁胺。比較兩組患者臨床效果以及細胞因子水平變化情況。 結(jié)果 治療后，兩組患兒白細胞介素（IL）-6、IL-8、可溶性細胞黏附因子-1、C反應蛋白以及腫瘤壞死因子-α水平比治療前顯著降低（P < 0.05）；觀察組患兒各炎性細胞因子指標水平低于對照組 （P < 0.05）。觀察組患兒各項臨床癥狀及體征好轉(zhuǎn)所用時間比對照組短（P < 0.05）。觀察組總有效率高于對照組（P < 0.05）。 結(jié)論 多巴胺配合多巴酚丁胺可以降低患兒炎性細胞因子水平，治療小兒重癥肺炎效果明顯。

[關鍵詞] 多巴胺；多巴酚丁胺；小兒重癥肺炎；細胞因子

[中圖分類號] R72 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）05（c）-0127-04

[Abstract] Objective To analyze the effect of Dopamine combined with Dobutamine in the treatment of children with severe pneumonia. Methods From January 2015 to March 2016， 94 children with severe pneumonia treated in Yantai Zhifu Hospital were selected. According to the randomized double blinded principle， they were divided into control group and observation group， with 47 cases in each group. The children in the two groups were received the same conventional treatment， and the observation group was given to Dopamine and Dobutamine based on the conventional treatment. The clinical effect and the inflammatory cytokine levels of the two groups were compared. Results After treatment， the levels of IL-6， IL-8， soluble cell adhesion molecule -1， C reactive protein and tumor necrosis factor alpha in the two groups were decreased （P < 0.05）； and the inflammatory cytokine levels in the observation group were lower than those in the control group （P < 0.05）. The time of symptoms and signs improved in the observation group was shorter than that in the control group （P < 0.05）. The total efficiency of the observation group was higher than that of the control group （P < 0.05）. Conclusion Dopamine combined with Dobutamine can reduce the of inflammatory cytokines levels， and improve the curative effect of children with severe pneumonia.

[Key words] Dopamine； Dobutamine； Severe pneumonia； Cytokine

小兒重癥肺炎在臨床上并不罕見，是指同時具有肺炎所導致的呼吸系統(tǒng)癥狀以及呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累癥狀的呼吸道疾病[1-2]，細菌、病毒等病原微生物感染是引起本病的主要原因，若治療不及時、不徹底，可導致患兒病情反復遷移、引起多種并發(fā)癥，嚴重可直接造成患兒死亡[3-4]。傳統(tǒng)上，對于本病一般以抗菌、抗病毒、吸氧等對癥治療措施為主，但臨床效果并不令人十分滿意[5]，為此，有學者針對患兒呼吸困難、周圍組織器官缺氧等臨床癥狀，提出采用多巴酚丁胺等血管擴張藥物進行輔助治療[6]?；诖?，本研究以煙臺芝罘醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的94例重癥肺炎患兒作為研究對象展開相關研究，結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2015年1月～2016年3月在我院接受治療的94例重癥肺炎患兒作為本次研究對象，所有患兒均符合臨床關于重癥肺炎的診斷標準，經(jīng)臨床影像檢查確診，臨床出現(xiàn)不同程度的氣促、高熱、嗜睡、煩躁等癥狀，同時部分患兒伴隨微循環(huán)障礙，出現(xiàn)面色發(fā)白、毛細血管再充盈時間延長、四肢發(fā)涼等癥狀。排除合并嚴重的先天性主動脈瓣狹窄患兒以及患有室性心律失?；蛐姆款潉拥幕純?；排除多巴胺或多巴酚丁胺過敏的患兒。所有患兒家屬均自愿參與本次研究并在閱讀知情同意書后簽署。本次研究獲得我院倫理會批準同意，并全程接受倫理會的監(jiān)督和指導。

按照隨機雙盲原則對患兒平均分組，每組各47例，觀察組中，男25例，女22例，平均年齡（2.9±0.7）歲；胸腔積液7例、心力衰竭6例、呼吸衰竭6例、消化道出血4例；細菌感染30例，合并病毒感染10例，合并肺炎支原體或衣原體感染7例。對照組中，男24例，女23例，平均年齡（2.9±0.6）歲；胸腔積液7例、心力衰竭7例、呼吸衰竭6例、消化道出血3例；細菌感染32例，合并病毒感染9例，合并肺炎支原體或衣原體感染6例。兩組患兒臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均接受相同的常規(guī)治療。入院后，對患兒病情和身體狀況進行詳細評估，明確患兒各項臨床癥狀、體征，并以此為依據(jù)制訂詳細治療方案；對患兒進行血氣分析、血氧飽和度檢測，仔細清理患兒呼吸道，確保呼吸道順暢；此外，根據(jù)患兒具體情況給予吸氧、機械通氣等對癥治療措施，同時對患兒痰液表本進行病毒檢測，明確病原菌。病原菌尚未明確之前，根據(jù)經(jīng)驗給予患兒適量阿莫西林克拉維酸靜脈滴注，25 mg/（kg·次），6～8 h/次，以穩(wěn)住病情；此外，對于懷疑合并支原體、衣原體感染的患兒，給予克拉霉素口服，7.5 mg/（kg·次），12 h/1次，曲松靜脈滴注，40～80 mg/（kg·次），1次/d；對于懷疑合并病毒感染的患兒，奧斯他韋口服，2 mg/（kg·次），12 h/1次。病原菌明確后，給予患兒針對性的抗病毒、抗菌藥物治療（抗菌藥物根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素），同給予相應的營養(yǎng)支持、利尿、補液等、糾正水電解質(zhì)失衡等對癥治療措施。

在此基礎上，再給予觀察組患兒聯(lián)合使用多巴胺（江蘇亞邦強生藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號160923-15）和多巴酚丁胺（吉林金麥通制藥有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號170125-9）進行輔助治療[7-8]：持續(xù)靜脈泵注多巴胺和多巴酚丁胺，使用劑量均為2～5 μg/（kg·min），4～6 h/次，1次/d。

1.3 觀察指標與評價標準

分別于治療前后，在患兒空腹狀態(tài)下，抽取2 mL靜脈血，使用雙抗體夾心ELISA測定患兒白細胞介素（IL）-6、IL-8、可溶性細胞黏附因子-1（sICAM-1）、C反應蛋白（CRP）以及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎性細胞因子指標。

觀察并記錄患兒發(fā)紺、發(fā)熱、肺部啰音等各項臨床癥狀以及呼吸、心率異常等各項臨床體征好轉(zhuǎn)時間。

治療7 d后，結(jié)合患兒各項臨床數(shù)據(jù)變化并參考相關文獻[9-10]，對患兒臨床治療有效性進行評價，將治療效果分為3個等級，顯效：發(fā)熱、發(fā)紺等各項臨床癥狀完全消失或顯著緩解，X線檢查結(jié)果顯示肺部病灶完全吸收；有效： 發(fā)熱、發(fā)紺等各項臨床癥有效著緩解，X線檢查結(jié)果顯示肺部病灶面積有效減?。粺o效：上述指標均為改善。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療前后炎性細胞因子比較

治療前，兩組患兒各項炎性細胞因子指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。治療后，患兒各指標值均有效降低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；同時，觀察組各指標值顯著低于對照組（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患兒各項臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn)時間比較

在各項臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn)時間的比較上，相較于對照組患兒，觀察組患兒均表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患兒治療有效性比較

觀察組患兒治療總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

肺炎為現(xiàn)階段臨床兒科較為常見的一種呼吸系統(tǒng)疾病，具有起病急、病情危重、病情進展快等特點。近年來，環(huán)境污染愈發(fā)嚴重，伴隨著空氣污染指數(shù)的不斷增高，小兒肺炎發(fā)病率逐漸上升，患兒發(fā)病后的死亡率居高不下。研究指出，小兒肺炎的發(fā)生與嬰幼兒的生理解剖特點有著密切聯(lián)系，由于嬰幼兒身體免疫力低下、中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，肺部一旦遭受感染，輕則表現(xiàn)為為咳嗽、發(fā)熱、氣促等臨床癥狀和體征；重者除伴隨上述呼吸系統(tǒng)疾病以外，還可合并消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等多系統(tǒng)癥狀，重癥肺炎患兒往往有著極高的死亡率，目前，衛(wèi)生和計劃生育委員會已將重癥肺炎列為小兒重點防治的四病之一。對于此病，及時有效的診斷和治療是確?；颊咧委熡行缘年P鍵，若診斷不及時或治療不合理，則可累及患兒其他臟器，引發(fā)呼吸衰竭、循環(huán)衰竭，進而進一步轉(zhuǎn)化為重癥肺炎，有數(shù)據(jù)指出，肺炎患兒進展為重癥肺炎的概率為10%，重癥肺炎一旦發(fā)生，患兒死亡率將顯著增加。

兒童肺組織發(fā)育不成熟、肺泡擴張不充分、免疫功能低下是引發(fā)重癥肺炎的主要原因之一。當患兒肺部感染時可出現(xiàn)較為嚴重的氣體交換困難時，機體將出現(xiàn)通氣功能障礙、各組織器官微循環(huán)障礙等癥狀；此外，重癥肺炎所引發(fā)的缺氧癥狀，同時還可導致肺動脈高壓，增加心臟后負荷，一旦機體出現(xiàn)心肌缺氧癥狀，心肌收縮力將顯著減弱、心排血量將顯著減低，直接造成患兒心功能降低，考慮到重癥肺炎患兒大多代償能力較差、心臟發(fā)育不完善，若治療不及時，患兒可有生命危險[11-12]，為此，對于重癥肺炎患兒，及時的心血管藥物支持是關鍵。

多巴胺屬于人體腦垂體腺中以及下丘腦的神經(jīng)傳導遞質(zhì)，將其小劑量應用到小兒重癥肺炎的治療當中，不僅可直接作用于患兒心肌β-腎上腺素能受體，在較短時間內(nèi)快速產(chǎn)生正性肌力作用，改善心肌收縮力、增加心排血量[13]；同時還可激動α受體，增加患兒腎臟和腸系膜血流量，改善通氣狀態(tài)。多巴酚丁胺屬于多巴胺的一種同系物，為選擇性心臟β1-受體興奮劑的一類，盡管對α受體和β2受體的作用較小，但能通過直接激動患兒心臟β1受體，增加心排血量、降低外周血管阻力；此外，多巴酚丁胺的使用還可有效解決多巴胺引起的動脈血管收縮現(xiàn)象，避免患兒血壓波動過大，確保心率、血壓相對穩(wěn)定，提高治療安全性[14]。

研究認為，作為反映機體炎性反應的主要細胞因子，血清IL-6、IL-8、CRP、TNF-α可作為臨床診斷重癥肺炎的重要參考指標。國內(nèi)外相關研究曾證實，重癥肺炎患兒血清IL-6、IL-8、CRP、TNF-α水平大多出現(xiàn)不同程度的升高現(xiàn)象，分析原因，可能主要與重癥肺炎導致的患兒心肺功能減低以及肺部炎性反應引起的缺血缺氧反應有關。對此，有學者提出聯(lián)合使用多巴胺和多巴酚丁胺對兒重癥肺炎進行治療，亦顯著改善和降低患兒血清IL-8、CRP等細胞因子水平，控制疾病進展[15-16]。本次研究中，兩組患兒均順利完成治療，觀察組患兒治療有效率，各項癥狀、體征好轉(zhuǎn)時間以及各項炎性細胞因子水平均顯著優(yōu)于對照組患兒（P < 0.05）。以上數(shù)據(jù)表明，對于小兒重癥肺炎，聯(lián)合使用多巴胺和多巴酚丁胺進行輔助治療，可有效擴張患兒心肺血管、增強患兒心肌收縮功能和心肺血流，進而實現(xiàn)提高臨床治療效果和治療質(zhì)量的目的，與相關研究結(jié)果相符[17]。

此外，筆者認為，為進一步提高患兒臨床治療有效率，除了給予患兒常規(guī)的對癥治療措施以外，還應同時給予患兒全面、優(yōu)質(zhì)的護理。首先，護理人員應對患兒的臨床護理引起足夠重視，在日常護理過程中尤其加強對于患兒各項生命體征的檢測，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時通知主治醫(yī)生進行處理。其次，醫(yī)院方面應有意識的對護理人員的護理技能進行培訓，通過講座、研討會等多種形式向護理人員傳達正確、科學的護理理念和護理技能，確保每一位護理人員在實際的臨床護理工作之中都能夠正確應對各項突發(fā)情況，防止窒息等不良事件的發(fā)生，降低重癥肺炎患兒病死率。最后，患兒出院之前，安排責任護士對患兒家屬進行出院指導，詳細告知患兒家屬重癥肺炎的相關知識以及護理要點，使其明白重癥肺炎屬于一種終身疾病，無法通過治療實現(xiàn)痊愈的目的且發(fā)病過程不能完全終止，無論藥物治療還是介入治療亦或其他治療方法都只能暫時控制疾病進展，而無法對疾病進行根治，即患者在出院后仍有可能出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等一系列并發(fā)癥。同時要求患兒家屬定時復查，至少每半年復查1次。

綜上所述，多巴胺配合多巴酚丁胺輔助治療小兒重癥肺炎治療應用價值顯著，安全可靠，一方面，可在有限的時間內(nèi)，迅速降低各患兒各項炎性細胞因子水平、改善各項癥狀、體征；另一方面，可有效提高患兒心肺功能、提升治療效果和治療質(zhì)量[16-20]?？傊?，是預防和治療小兒重癥肺炎的重要手段，推薦臨床廣泛使用。

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（收稿日期：2017-02-24 本文編輯：李岳澤）