余云香　李宇春　李雪梅

[摘要]目的 探討服用抗精神病藥物期間女性精神病患者出現(xiàn)閉經(jīng)的病因及治療。方法 回顧性分析2012年6月～2016年12月在我院婦科門診就診或住院的68例女性精神病患者服用抗精神病藥物期間出現(xiàn)閉經(jīng)的臨床資料，包括其性激素水平（PRL、FSH、LH、E2、P、T）檢測與B超檢查結(jié)果（子宮、附件及子宮內(nèi)膜厚度）等。結(jié)果 分析發(fā)現(xiàn)有12例患者性激素水平及B超結(jié)果正常（17.64%），46例患者PRL升高（67.64%），8例患者促卵泡激素升高（其中6例FSH>10 IU，2例FSH>40 IU）（11.76%）和2例患者PRL及FSH同時升高（2.94%）。B超結(jié)果顯示有51例患者子宮及附件正常（75.00%），9例患者合并子宮肌瘤（13.20%），3例患者合并卵巢囊腫（7.00%），5例患者合并多囊卵巢（17.60%），22例患者子宮內(nèi)膜厚度≤5 mm（32.30%），38例患者子宮內(nèi)膜厚度為5～10 mm（55.80%）和8例患者子宮內(nèi)膜厚度≥10 mm（11.70%）。結(jié)論 女性精神病患者出現(xiàn)閉經(jīng)與患者精神緊張、焦慮、抑郁、應(yīng)激狀態(tài)及服用抗精神病藥物等相關(guān)因素外，應(yīng)排除患者自身生理性卵巢儲備功能下降和多囊卵巢改變。因此，對長期服用抗精神病藥物導(dǎo)致閉經(jīng)的患者，應(yīng)定期進行性激素水平檢測及B超檢查。

[關(guān)鍵詞]閉經(jīng)；女性精神病患者；抗精神病藥物；病因；治療

[中圖分類號] R711.51 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）05（a）-0109-03

[Abstract]Objective To explore the etiology and treatment of amenorrhea of female psychotic patients treated with various antipsychotic medications.Methods Retrospective analysis of the data of 68 cases of amenorrhea female psychotic patients who visited the gynecology clinic or hospitalized in our hospital and were treated with various antipsychotic medications from June 2012 to December 2016.All the data，including the results of measurement of sex hormones （PRL，F(xiàn)SH，LH，E2，P and T） levels and results of ultrasonic inspection （uterus，accessories and endometrial thickness），were collected.Results It was found from the analysis of these data that there were 12 cases of patients with normal level of sex hormones and normal results of ultrasonic inspection （17.64%），46 cases with Antipsychotic- induced hyperprolactinemia （HPRL）（67.64%），8 cases with higher level of follicle stimulating hormone （6 cases FSH>10 IU；2 cases FSH>40 IU）（11.76%） and 2 cases with higher level of PRL and FSH （2.94%）.Results of ultrasonic inspection indicated that there were 51 cases of patients with normal of uterine and adnexal （75.00%），9 cases with uterus polyp （13.20%），3 cases with ovary cyst （7.00%），5 cases with polycystic ovary （17.60%）.There were 22 cases of patients with the thickness of endometrial≤5 mm （32.30%），38 cases with the thickness of endometrial between 5 mm （55.80%） and 10 mm and 8 cases with the thickness of endometrial≥10 mm （11.70%）.Conclusion It can be claimed from the analysis of these data that the main etiology of amenorrhea female psychotic patients is relative to their state of the nervous tension，stress，depression，anxiety and antipsychotic medications which they take，except to the natural decrease of function of ordinary ovary and the change of polycystic ovary.Thence，sex hormones measurement and ultrasonic inspection should be exerted as the periodic and routine screening program in the clinical application for amenorrhea of female psychotic patients treated with various antipsychotic medications in a considerable long term of time.

[Key words]Amenorrhea；Female psychotic patient；Antipsychotics；Etiology；Treatment

女性精神病患者，在服用抗精神病藥物期間出現(xiàn)月經(jīng)量減少、月經(jīng)延遲、閉經(jīng)等，是臨床上精神科常見問題，已有研究提示[1-14]，抗精神病藥物最常見的不良反應(yīng)，包括高泌乳血癥、性激素變化、體重增加等。這些副反應(yīng)均會影響女性月經(jīng)異常改變。對年青未生育的女性精神病患者，閉經(jīng)常引起很大的心理壓力，通常會擔(dān)心影響今后的生育問題，影響患者治療的依從性。在臨床上，不同種類的抗精神病藥物，其副作用也不相同，引起閉經(jīng)機制不同。不同年齡段對生育要求不同，探討女性精神病患者閉經(jīng)的原因及個體化治療方案，常常是精神科及婦科臨床醫(yī)生所共同面對的問題。本研究中，對服用抗精神病藥物期間出現(xiàn)閉經(jīng)的女性精神病患者性激素6項（PRL、FSH、LH、E2、P、T）水平檢測及B超（子宮、附件及子宮內(nèi)膜厚度）檢查結(jié)果進行綜合病因分析及對抗精神病藥物性閉經(jīng)個性化治療方案進行探討?，F(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年6月～2016年12月服用抗精神病藥物期間出現(xiàn)閉經(jīng)于本院婦科門診就診或住院的女性精神病患者，共68例，納入標準：患者服用抗精神病藥物后，停經(jīng)時間>3個月；未用過激素或其他催經(jīng)藥物；年齡18～45歲。排除標準：妊娠患者，進行性激素6項（PRL、FSH、LH、E2、P、T）檢測及B超檢查子宮、附件及子宮內(nèi)膜厚度。

1.2卵巢儲備功能檢查

①卵巢儲備功能正常：FSH<10 IU；②卵巢儲備功能下降：FSH>10 IU；③絕經(jīng)：FSH>40 IU.

1.3孕激素治療方法

服用浙江仙踞制藥股份有限公司生產(chǎn)的益瑪欣黃體酮膠囊100 mg，bid，5～10 d或醋酸甲羥孕酮4 mg，bid，7～10 d，停藥7 d內(nèi)陰道出血者為撤退性出血陽性，無出血者為撤退性出血陰性。

1.4性激素6項檢查

患者抽靜脈血，采用Beckman：UniCeI DxI 800全自動化學(xué)發(fā)光分析系統(tǒng)，進行性激素6項檢測。

1.5 B超檢查

采用彩色多普勒超聲診斷儀，檢查其子宮形態(tài)、大小、子宮內(nèi)膜、宮腔及雙附件區(qū)情況。在膀胱充盈下經(jīng)腹部掃查或經(jīng)陰道超聲檢查，均在子宮標準縱、橫切面測量子宮體大小及在子宮長軸矢狀切面測量子宮腔前后壁內(nèi)膜與子宮肌層交界處強回聲之間的距離，即雙層子宮內(nèi)膜的最大厚徑。

2結(jié)果

研究發(fā)現(xiàn)，12例患者性激素水平及B超結(jié)果正常，占比17.64%；46例患者PRL升高，占比67.64%；8例患者促卵泡激素升高（FSH>10 IU者6例；FSH>40 IU者2例），占比11.76%。2例患者PRL及FSH同時升高，占比2.94%。B超結(jié)果顯示，51例患者子宮及附件正常，占比75.00%；9例合并子宮肌瘤，占比13.20%；3例合并卵巢囊腫，占比7.00%；5例患者合并多囊卵巢，占比17.60%；22例患者子宮內(nèi)膜厚度≤5 mm，占比32.30%；38例患者子宮內(nèi)膜厚度為5～10 mm，占比55.80%；8例患者子宮內(nèi)膜厚度≥10 mm，占比11.70%。

3討論

3.1女性精神病患者閉經(jīng)病因分析

3.1.1精神因素及患者的應(yīng)激狀態(tài)與閉經(jīng)相關(guān) 本研究中12例閉經(jīng)患者性激素6項及B超結(jié)果均提示正常?；颊咴诎l(fā)病期間的精神狀況往往處于緊張、焦慮、狂躁或情緒低落、抑郁狀態(tài)，這些因素本身可以影響患者的月經(jīng)，尤其是處于急性發(fā)作期的患者，在急性應(yīng)激狀態(tài)下，精神過度緊張，可出現(xiàn)功能性下丘腦抑制性腺激素的分泌，這些因素均可導(dǎo)致患者閉經(jīng)，對此類患者往往建議先觀察3～6個月，等患者精神、軀體癥狀完全控制后，部分患者月經(jīng)可自行恢復(fù)。

3.1.2抗精神病藥物致高泌乳血癥與閉經(jīng)的相關(guān)性 本研究中46例患者出現(xiàn)泌乳素水平不同程度升高，與服用抗精神病藥物相關(guān)。氨磺必利，利培酮，奧氮平等[10]抗精神病藥物均可引起泌乳素水平升高。本研究中46例（67.6%）閉經(jīng)患者出現(xiàn)不同程度泌乳素升高，30例患者同時伴有不同程度的溢乳癥狀。高泌乳血癥可導(dǎo)致月經(jīng)減少、閉經(jīng)、溢乳等癥狀。有研究發(fā)現(xiàn)[6-13]，抗精神病藥物致高泌乳血癥臨床表現(xiàn)的個體差異，有的患者無明顯癥狀，有的患者出現(xiàn)月經(jīng)量減少或閉經(jīng)溢乳，泌乳素水平與溢乳程度沒有相關(guān)性，有的患者泌乳素水平已恢復(fù)正常了，但仍存在泌乳癥狀，也有的高泌乳素血癥患者，無泌乳癥狀。本研究46例高泌乳血癥患者，其中2例患者泌乳素水平僅輕度升高，但伴有FSH水平升高（FSH>10 IU），患者閉經(jīng)的原因主要是卵巢儲備功能下降導(dǎo)致的閉經(jīng)。已有研究認為[17]，抗精神病藥物致高泌乳血癥，存在巨泌乳素分泌，而巨泌乳素不產(chǎn)生臨床癥狀。因此服用抗精神病藥物致高泌乳血癥患者臨床表現(xiàn)存在個體差異可能與巨泌乳素血癥以及患者自身的個體情況相關(guān)如患者自身的卵巢儲備功能等個體情況相關(guān)?？咕癫∷幬锼碌母呙谌檠Y，對于無臨床癥狀患者，臨床上可不做處理[14-16]。不同的抗精神病藥物對性激素水平影響不同[7]，精神科醫(yī)生在臨床上可通過停藥、更換對泌乳素水平影響小的藥物等方法逐漸降低泌乳素水平，使之恢復(fù)正常。已有研究提示[14]，阿立哌唑可以預(yù)防及治療抗精神病藥物致高泌乳血癥，因此對有生育要求的患者聯(lián)合使用阿立哌唑可預(yù)防或降低抗精神病藥物所致的高泌乳血癥。閉經(jīng)時間>6個月，對近期有生育要求的患者，可以采用溴隱亭治療，可迅速降低血清泌乳素水平，患者可逐漸恢復(fù)正常月經(jīng)周期和排卵功能，必要時可聯(lián)合促排卵藥物進行促排卵治療。對無生育要求的患者，閉經(jīng)時間>6個月的患者往往首選孕激素治療[14-16]。

3.1.3體重變化與閉經(jīng) 長期服用抗精神病藥物，有的患者出現(xiàn)體重增加，主要以腹型肥胖為主[13]，體重增加也會影響月經(jīng)，甚至閉經(jīng)，本研究中有2例患者體重指數(shù)>30，1例患者屬單純性肥胖，其中1例患者合并單側(cè)卵巢多囊性改變，伴有胰島素抵抗（空腹胰島素升高），經(jīng)過節(jié)食、運動及二甲雙胍等治療，患者體重下降及月經(jīng)恢復(fù)正常。1例神經(jīng)性厭食癥患者，體重指數(shù)15，性激素水平、子宮及附件正常，子宮內(nèi)膜呈線狀，閉經(jīng)長達1年余，孕激素治療撤退性出血陰性，建議人工周期治療，預(yù)防乳房及子宮進一步萎縮。同時在心理門診，進行相應(yīng)的藥物及心理治療，增進飲食，改善患者的營養(yǎng)狀況。

3.1.4卵巢因素 本研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)SH升高的2例患者，均為圍絕經(jīng)期年齡患者，這可能與患者自身的生理性卵巢儲備功能下降有關(guān)，圍絕經(jīng)期閉經(jīng)等也是婦科門診常見問題?？赏ㄟ^性激素水平檢測與藥物性導(dǎo)致的閉經(jīng)相鑒別。5例患者B超提示卵巢多囊性改變，其中2例患者，僅單側(cè)卵巢出現(xiàn)多囊性改變，多囊卵巢的患者本身可引起月經(jīng)減少、稀發(fā)、閉經(jīng)等。服用抗精神病藥物后可能癥狀加重。3例卵巢腫囊患者，經(jīng)孕激素治療月經(jīng)干凈后復(fù)查B超，囊腫消失，表明屬于生理性卵巢囊腫。

3.2子宮內(nèi)膜厚度與閉經(jīng)

子宮內(nèi)膜厚度可以反應(yīng)患者體內(nèi)雌激素水平，指導(dǎo)臨床治療。對于子宮內(nèi)膜增厚（內(nèi)膜厚度>5 mm）患者臨床上首選孕激素治療，尤其是內(nèi)膜增長過厚（>10 mm）的患者，孕激素治療可預(yù)防子宮內(nèi)膜增生過長或突破性子宮出血，同時在患者撤退性出血月經(jīng)干凈后復(fù)查B超，可進一步排除子宮內(nèi)膜病變。對于子宮內(nèi)膜?。?lt;5 mm），孕激素撤退性出血陰性患者，結(jié)合性激素水平及B超結(jié)果采用個性化對癥治療，子宮肌瘤是婦科臨床上常見病。本研究中，9例閉經(jīng)患者合并子宮肌瘤。對于合并子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、痛經(jīng)病史等患者，閉經(jīng)有利于子宮肌瘤、內(nèi)膜異位癥、痛經(jīng)、貧血的治療。自理能力差的患者，閉經(jīng)可減少盆腔感染機會。這類患者至少觀察6個月，結(jié)合個體情況不積極干預(yù)治療。對于子宮內(nèi)膜?。?lt;5 mm），F(xiàn)SH水平升高（>10 IU），年齡<45歲出現(xiàn)早絕經(jīng)患者，尤其是年齡<40歲的出現(xiàn)卵巢早衰的年輕患者，在無禁忌證的情況下，可建議患者進行人工周期或性激素補充治療。性激補充治療有利于預(yù)防長期雌激素水平低下導(dǎo)致患者泌尿生殖道萎縮、骨質(zhì)疏松等副反應(yīng)的發(fā)生，有利于與雌激素低下相關(guān)的圍絕經(jīng)期失眠癥、抑郁癥等癥狀的緩解。已有研究提示圍絕經(jīng)期睡眠障礙、圍絕經(jīng)期抑郁癥等[18-20]患者聯(lián)合性激素補充治療取得更好的療效。

抗精神病藥物性閉經(jīng)，都是暫時的，可恢復(fù)的，隨患者病情的緩解，通過換藥、藥物減量、停藥等處理，患者月經(jīng)可恢復(fù)正常，對患者進行心理疏導(dǎo)，消除患者思想顧慮，短時間的閉經(jīng)不影響患者健康，建議<6個月的閉經(jīng)可以不進行臨床干預(yù)。對于長期服用抗精神病藥物的患者，當(dāng)閉經(jīng)時間>6個月，導(dǎo)致閉經(jīng)的原因復(fù)雜，除與抗精神病藥物有關(guān)外，還與患者的精神狀況、患者發(fā)病時情緒焦慮、狂躁、抑郁等應(yīng)激狀態(tài)、生理性卵巢儲備功能下降等因素相關(guān)有關(guān)，應(yīng)定期監(jiān)測性激素水平，此外需B超檢查排除患者自身器質(zhì)性病變?nèi)缱訉m肌瘤、多囊卵巢等。對于肥胖患者，注意空腹血糖及胰島素的監(jiān)測。女性精神病患者的閉經(jīng)治療，應(yīng)綜合分析閉經(jīng)的病因，結(jié)合患者的個體情況，進行相應(yīng)的病因及對癥等綜合性個性化的治療方案。

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（收稿日期：2016-12-27 本文編輯：馬 越）