張先燎　黃六英　劉建建

[摘要]目的 探討改良間歇負(fù)壓封閉引流聯(lián)合外科皮瓣治療脛腓骨中下段Gustilo Ⅲ型骨折的臨床效果。方法 選取我院2015年1月～2016年6月收治的39例脛腓骨中下段Gustilo Ⅲ型開放性骨折局部軟組織損傷Ⅰ期縫合患者，根據(jù)VSD方法不同分為觀察組（20例）和對照組（19例）。觀察組采用改良間歇VSD治療，對照組采用普通持續(xù)VSD治療，觀察兩組的治療效果。結(jié)果 觀察組的總有效率為95.00%，顯著高于對照組的57.89%（P<0.05）；觀察組的二次皮瓣或植皮率為10.00%，低于對照組的47.39%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為30.00%，低于對照組的78.94%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在治療脛腓骨中下段Gustilo Ⅲ型骨折中采用改良間歇負(fù)壓封閉引流聯(lián)合外皮瓣治療的有效率、阻管頻次及住院時(shí)間較普通持續(xù)VSD優(yōu)越，可減少VSD更換次數(shù)，縮短住院時(shí)間，節(jié)省治療費(fèi)用。

[關(guān)鍵詞]改良間歇負(fù)壓封閉引流技術(shù)；脛腓骨中遠(yuǎn)端骨折；Gustilo Ⅲ型骨折；皮瓣

[中圖分類號] R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）05（a）-0066-03

[Abstract]Objective To investigate the clinical effect of modified intermittent vacuum sealing drainage （VSD） combined with surgical flaps in the treatment of Gustilo type Ⅲ fractures of the middle and inferior segment of tibia and fibula.Methods 39 cases of primary suture of soft tissue injury of Gustilo type Ⅲ open fractures of the middle and inferior segment of tibia and fibula in our hospital from January 2015 to June 2016 were selected and divided into the observation group （20 cases） and the control group （19 cases） according to the VSD method.The observation group was treated with modified intermittent VSD，while the control group was treated with general continuous VSD.The effect of the two groups was compared.Result The total effective rate of the observation group was 95.00%，which was significantly higher than that of the control group （57.89%）（P<0.05）.The two times skin flap and skin grafting rate in the observation group was 10.00%，which was lower than tha in the control group （47.39%），with significant difference （P<0.05）.The incidence rate of complication in the observation group was 30.00%，which was lower than that of the control group （78.94%），with significant difference （P<0.05）.Conclusion The effective rate，the frequency of catheter obstruction and the length of hospital stay of modified intermittent VSD combined with surgical flaps in the treatment of type Gustilo type Ⅲ fracture of the middle and inferior segment of tibia and fibula is better than that of the conventional continuous VSD in the treatment of Gustilo type Ⅲ fractures，which can reduce the number of replacement of VSD，shorten the hospitalization time， save the cost of treatment.

[Key words]Modified intermittent vacuum sealing drainage；Distal fracture of tibia and fibula；Gustilo type Ⅲ；Skin flap

隨著社會經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，骨折的事故發(fā)生率越來越高，特別是高能量損傷所致的脛腓骨遠(yuǎn)端骨折，其多為開放、多段或粉碎性骨折[1-2]，并同時(shí)伴有嚴(yán)重的皮膚軟組織不同程度損傷及缺損。對于Gustilo Ⅲ型骨折，治療是骨科醫(yī)生面對的極大挑戰(zhàn)之一[3]。負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing draingage，VSD）技術(shù)已被普遍應(yīng)用于Gustilo Ⅲ型骨折的治療，特別是應(yīng)用于四肢骨折取得了很好的效果。本研究改良間歇VSD聯(lián)合外科皮瓣，觀察其對脛腓骨中下段Gustilo Ⅲ型骨折的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月～2016年6月我院骨科診治的39例脛腓骨中下段Gustilo Ⅲ型患者，其中男性21例，女性18例；年齡10～65歲，平均（39.0±5.6）歲；均為脛腓骨中下段Gustilo開放性骨折、局部軟組織損傷Ⅰ期縫合的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重并發(fā)癥或伴發(fā)疾病及新鮮創(chuàng)傷后繼發(fā)嚴(yán)重感染者。根據(jù)VSD方法不同將入選患者分為觀察組（20例）和對照組（19例）。兩組的性別、年齡、開放骨折Gustilo Ⅲ分型[1]及皮膚軟組織缺損傷等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

在兩組患者生命體征穩(wěn)定后，先在麻醉下進(jìn)行清創(chuàng)（保護(hù)重要的肌腱、血管和神經(jīng)，探查創(chuàng)口局部血管神經(jīng)肌腱及骨折情況，對于血管及神經(jīng)損傷者給予顯微外科縫合），根據(jù)術(shù)前X線片或CT三維重建對骨折進(jìn)行固定，以恢復(fù)患肢的穩(wěn)定性，并修整缺損的軟組織。然后清潔皮膚邊緣2 cm，采用VSD敷料覆蓋創(chuàng)面邊緣；然后將多側(cè)孔引流管的一端置入修剪后的高分子泡沫材料中，一并放入傷口，使該材料與整個(gè)創(chuàng)面充分接觸、盡量消滅死腔，與皮膚縫合固定[3-4]，清潔周圍皮膚并用生物透性粘貼膜封閉創(chuàng)面；最后將多側(cè)孔硅膠引流管的另一端與負(fù)壓吸引裝置（與患者VSD引流管相配的一種瓶子，負(fù)壓為醫(yī)院中心負(fù)壓）連接，調(diào)整壓力至-0.017～-0.060 mPa。

觀察組行改良間歇VSD治療，在引流期2～4 h沖洗1次；待引流量逐漸減少后延長沖洗間隔時(shí)間，沖洗治療共5～7 d；每次吸引6 h后中斷6 h，在間隙期將厭氧包1個(gè)置于VSD引流管末端，使間歇期傷口仍處于缺氧狀態(tài)。對照組采用普通持續(xù)VSD治療，行24 h持續(xù)負(fù)壓吸引，術(shù)后7 d傷口換藥1次，若創(chuàng)面有嚴(yán)重污染或連接管阻塞時(shí)，可及時(shí)更換VSD敷料、硅膠管及負(fù)壓吸引裝置；傷口愈合良好停止引流，5 d換藥1次，每次僅更換封閉傷口薄膜。兩組清創(chuàng)治療后，術(shù)后記錄引流量、引流液性狀、顏色等，發(fā)現(xiàn)漏氣及時(shí)處理，如引出膿性分泌物，立即取分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，并及時(shí)調(diào)整，使用敏感抗生素治療。如果患肢肉芽組織生長良好，創(chuàng)面新鮮，血運(yùn)豐富，可適時(shí)拆除VSD+沖洗裝置，進(jìn)行游離植皮或外科皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組的療效、植皮次數(shù)、皮瓣次數(shù)、厭氧菌感染率、阻塞管道次數(shù)、住院時(shí)間等指標(biāo)。

1.4 療效評定

治愈：創(chuàng)面在一次植皮后完全愈合，表皮覆蓋完好且無需更換敷料或行皮瓣手術(shù)后皮瓣無壞死；顯效：創(chuàng)面在行皮瓣手術(shù)后部分壞死，面積小，行換藥短時(shí)間可愈合（7～10 d內(nèi)），且無須再次行皮瓣手術(shù)治療；無效：皮瓣手術(shù)皮瓣大部分壞死，須再次皮瓣手術(shù)；總有效=治愈+顯效。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組療效的比較

觀察組的總有效率為95.00%，顯著高于對照組的57.89%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組皮瓣次數(shù)及植皮患者數(shù)的比較

觀察組和對照組需二次皮瓣或植皮率分別為10.00%和47.39%，觀察組需二次皮瓣1例，需植皮1例，18例一次皮瓣后治愈；對照組需二次皮瓣8例，需植皮1例，10例一次皮瓣后治愈。觀察組的需二次皮瓣或植皮率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為30.00%，顯著低于對照組的78.94%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.4兩組住院時(shí)間的比較

觀察組的住院時(shí)間為（20.75±3.3）d，對照組的住院時(shí)間為（29.42±4.03）d，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

目前，脛腓遠(yuǎn)端骨折Gustilo Ⅲ損傷總的治療原則是早期徹底清創(chuàng)[5]，閉合傷口，防止感染，進(jìn)行良好的復(fù)位和固定，固定時(shí)盡可能減少對骨折端血液循環(huán)的破壞。固定骨折和修復(fù)軟組織創(chuàng)面是治療嚴(yán)重開放性骨折的中心環(huán)節(jié)[6]，有效的固定能促進(jìn)骨折愈合，減少軟組織再損傷，降低感染率；保護(hù)脛骨遠(yuǎn)端皮膚軟組織損傷，特別是保護(hù)皮膚軟組織缺損與正常組織混雜界限不清的潛在性皮膚軟組織壞死，避免擴(kuò)大皮膚軟組織缺損面積，最大限度地保留骨折處健康軟組織對骨折愈合非常重要，是骨折愈合和防止骨髓炎、骨不連等并發(fā)癥的前提和保證[7-9]。近年來，VSD廣泛應(yīng)用于皮膚、軟組織缺損及骨外露的治療，對創(chuàng)面的修復(fù)、愈合起到了重要作用[10]。VSD技術(shù)Ⅰ期覆蓋創(chuàng)面，避免了Ⅰ期修復(fù)技術(shù)要求高及其后續(xù)嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；及時(shí)引流出創(chuàng)面滲出液，避免了組織長時(shí)間外和引流不暢而造成的感染和骨壞死[11-12]。

在VSD引流術(shù)技術(shù)過程中，堵塞管道同樣不能輕視，正常情況下，VSD能夠促進(jìn)壞死組織及毒素清除，減少繁殖的培養(yǎng)基，加速肉芽組織生長和細(xì)胞增殖修復(fù)，增強(qiáng)白細(xì)胞活性及其吞噬功能，從而減少細(xì)菌的存活，減少細(xì)菌數(shù)量，減少感染[13]發(fā)生的機(jī)會。滯留的壞死組織易堵塞多側(cè)孔引流管，并阻礙肉芽組織生長，嚴(yán)重影響預(yù)后效果[14]。本研究中，應(yīng)用改良間歇組VSD治療患者的堵管發(fā)生率明顯低于普通組持續(xù)VSD患者，提示改良間歇VSD可有效降低治療中的堵管發(fā)生率，減少VSD更換次數(shù)，這可能與間歇時(shí)多側(cè)孔引流物無持續(xù)的壓力，引流大分子物不能堆積一起有關(guān)，具體發(fā)生機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2017-03-28 本文編輯：祁海文）