廖成文+鄭愛樺+鄭慧華+劉大毛

[摘要]目的 探討術中超聲引導下系統(tǒng)性肝段切除術治療肝內膽管結石病的臨床療效。方法 選取2014年4月～2016年9月我院收治的系統(tǒng)性肝段切除術患者89例為研究對象，以采用的術式分組：對照組44例行膽管切開取石術，觀察組45例行超聲引導下系統(tǒng)性肝段切除術，比較兩組治療效果。結果 ①觀察組術中出血量[（126.73±32.87）ml]、手術時間[（82.25±13.17）min]、住院時間[（9.72±1.63）d]均顯著少于對照組[（289.95±21.39）ml、（138.63±19.25）min、（13.76±2.26）d]，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；②觀察組治療總有效率（93.33%）顯著高于對照組（72.73%）（P<0.05）；③觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（8.88%）顯著低于對照組（29.55%） （P<0.05）。結論 在超聲引導下對肝內膽管結石病患者行系統(tǒng)性肝段切除術治療，可提高結石清除率，縮短患者恢復時間，且安全性好，值得推廣。

[關鍵詞]肝內膽管結石??；超聲引導；系統(tǒng)性肝段切除術

[中圖分類號] R657.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）05（b）-0018-03

Treatment of intrahepatic bile duct stones with systemic liver segment under ultrasound guidance

LIAO Cheng-wen1 ZHENG Ai-hua2 ZHENG Hui-hua1 LIU Da-mao1

1.Department of General Surgery， the Affiliated Hospital of Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine， Nanchang 330000，China；2.Department of Thoracic Surgery， the First People's Hospital of Nankang District of Ganzhou City in Jiangxi Province，Ganzhou 341000，China

[Abstract]Objective To investigate the clinical effect of intraoperative ultrasonography in the treatment of intrahepatic bile duct stones by systematic hepatic segment resection.Methods 48 patients with systemic hepatic resection were enrolled in our hospital from April 2014 to September 2016.The patients were divided into two groups： the control group （n=44） were treated with choledocholithotomy，the observation group（n=45） were underwent ultrasound-guided systemic liver resection，the effect in two groups were compared.Results ① The intraoperative blood loss [（126.73±32.87） ml]， the operation time [（82.25±3.17） min] and the hospitalization time [（9.72±1.63） d] were significantly lower than those in the control group [（289.95±21.39） ml， （138.63±19.25） min，（13.76±2.26） d] （P<0.05）.②The total effective rate was 93.33% in the observation group and higher than 72.73% in the control group.③The incidence of complication in the observation group （8.88%） was significantly lower than that of the control group （29.55%） （P<0.05）.Conclusion Ultrasound-guided treatment of intrahepatic bile duct stones in patients with systemic liver resection， can improve the removal rate of stones， shorten the recovery time of patients， and the safety is good， worthy of promotion.

[Key words]Intrahepatic bile duct stones；Ultrasound guidance；Systemic hepatic resection

肝內膽管結石屬于臨床常見病，尤其是因人們飲食結構的變化，導致該病的發(fā)病率不斷上升。有文獻報道，肝內膽管結石在我國膽石癥病例中所占比例約為15.8%[1]?；颊甙l(fā)病后會出現(xiàn)胸腹部及肝區(qū)持續(xù)性疼痛、間歇性黃疸、消化功能障礙等癥狀。目前，手術是治療肝內膽管結石的首選方法。以往該病的治療多采用膽管切開取石術，該術式操作較為復雜，很難一次性徹底清除結石，且術后并發(fā)癥較多，預后效果相對較差[2]。近年來，現(xiàn)代影像技術不斷進步，使得精確性系統(tǒng)性肝段切除根治肝膽管結石病成為可能。有學者指出，在超聲引導下行系統(tǒng)性肝段切除術，可準確將含有結石的病變肝段切除[3]。我院對肝內膽管結石患者行超聲引導下系統(tǒng)性肝段切除術治療亦取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年4月～2016年9月我院收治的89例肝內膽管結石病患者為研究對象，根據(jù)采用的術式進行分組：對照組中男性29例，女性15例；年齡20～71歲，平均（48.3±16.2）歲；病程1～8年，平均（4.6±1.4）歲；左側結石者19例，右側結石者15例，雙側結石者10例。觀察組中男性30例，女性15例；年齡21～72歲，平均（48.7±16.4）歲；病程2～9年，平均（4.9±1.2）年；左側結石者20例，右側結石者16例，雙側結石者9例。兩組基線資料齊全，且差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準。①臨床癥狀符合相關診斷標準[4]：超聲檢查可顯示肝內膽管結石及部位，根據(jù)肝膽管擴張部位可判斷狹窄的位置；根據(jù)相應超聲顯示位置確定其具體切除位置。②經(jīng)實驗室檢查確診。③年齡>18歲。④具有手術適應證[4]：肝內膽管結石無癥狀可不予治療，臨床癥狀反復者應給予手術治療，取出結石，去除梗阻，恢復膽管通暢[4]。⑤對研究內容知情同意。排除標準：①合并有心、肝、腎等重要器官功能障礙；②合并有嚴重心血管疾??；③未成年人；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤存在精神病史；⑥存在交流障礙，難以配合臨床治療。

1.2方法

對照組：醫(yī)師給予患者膽管切開取石術治療，即全麻后切開總膽管，將結石取出后行膽腸吻合術，留置引流T管，并給予患者抗感染治療。

觀察組：醫(yī)師給予患者術中超聲引導系統(tǒng)性肝段切除術，操作流程如下：指導患者取平臥位，術前調節(jié)超聲診斷儀探頭頻率至7～10 MHz，對患者行常規(guī)檢查，初步確定結石部位。給予患者全麻處理后，于右上腹做一切口，鈍性分離皮下組織，充分暴露肝臟、膽總管，將探頭置入肝臟表面，明確結石范圍、部位、大小，根據(jù)探查結果，科學制定手術方案。其中行肝Ⅱ、Ⅲ段切除術者17例，行肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段切除術者8例，行肝Ⅴ段切除術者4例，行肝Ⅴ、Ⅵ段切除術者6例，行肝Ⅵ、Ⅶ段切除術者2例，行肝左外葉+肝右后葉切除術者5例，行肝左葉+肝右后葉切除術者2例，行肝左葉+肝右三段切除術者1例。

1.3觀察指標

詳細記錄兩組術中出血量、手術時間、住院時間；統(tǒng)計兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4療效判斷標準

痊愈：患者經(jīng)手術治療后結石清除干凈，臨床癥狀完全消失，胃腸道功能恢復，可正常生活、工作；好轉：患者經(jīng)手術治療后仍有少量結石殘留，臨床癥狀基本消失，對日常生活及工作影響較?。粺o效：患者經(jīng)手術治療后殘留有大量結石，臨床癥狀無明顯變化，需二次手術[5]。痊愈、好轉患者所占比例表示治療總有效率。

1.5統(tǒng)計學方法

以SPSS 18.0行統(tǒng)計學分析，正態(tài)計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用卡方（χ2）檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組手術相關指標分析

對照組術中出血量量明顯比觀察組高，手術及住院時間均比觀察組長，組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2兩組治療效果分析

對照組治療總有效率72.73%明顯比觀察組93.33%低，組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.3兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況分析

對照組術后并發(fā)癥發(fā)生率（29.55%）明顯比觀察組（8.88%）高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3討論

肝內膽管結石病病情一般較為復雜，膽管解剖結構異常、膽汁成分異常、膽管感染等均可能誘發(fā)該病。臨床發(fā)現(xiàn)，肝內結石多聚集于左右肝管匯合處以上的膽管，如治療不及時，極容易引發(fā)膽管堵塞、膽管狹窄等并發(fā)癥，而膽管堵塞則會引發(fā)肝內膽管梗阻，進而引發(fā)感染，進一步加重病情，增加治療難度，尤其是治療復雜性肝內膽管結石，如結石不徹底清除，病情會反復發(fā)作，進一步增加患者痛苦[6-7]。

“清除病灶、解除梗阻”是治療肝內膽管結石的基本原則[8]。手術是當前治療肝內膽管結石的主要手段，傳統(tǒng)單純膽管切開取石術難以取凈囊狀擴張?zhí)幖澳懝塥M窄以上的高位結石，即使可取凈結石，也難以將膽管狹窄等形成因素解除，而增加復發(fā)風險[9]。而肝段切除術可最大限度去除病灶，取凈結石。不同于肝臟腫瘤切除方式，在治療肝內膽管結石時，應嚴格遵循解剖性肝段切除，取石不僅是單純行肝段切除術，最主要的是促進膽管生理功能恢復。肝內膽管結石一般伴有肝組織纖維化或萎縮化，而病變組織與正常組織存在明顯的分界線，如果根據(jù)肝內膽管結石節(jié)段性分布的病例特點，沿著分界線將病變組織切除，可取得良好的效果[10]。需要注意的是，肝內膽管結石因膽管狹窄容易引發(fā)萎縮-肥大復合征，進而造成肝門移位，大大增加了術野顯露的難度[11]。若患者合并有門靜脈高壓癥，側支密布血管，會進一步增加手術難度，提高手術風險[12]。

隨著現(xiàn)代影像診斷技術的進步，超聲在肝膽外科疾病診治中得到廣泛應用，為精準化肝切除術創(chuàng)造了有利條件[13]。在超聲引導下行手術治療，不僅可明確結石位置，提高取石的準確性，而且還可利用超聲對取石情況進行評估。本研究結果顯示，觀察組手術指標及治療總有效率均優(yōu)于對照組，充分證實了B超引導下系統(tǒng)性肝段切除術的顯著優(yōu)勢，分析其原因，具體包括[14-15]：①術中將探頭直接貼于肝臟表面掃查，消除了腸道氣體等因素的影響，不僅減少了細小結石的漏診率，同時為制定手術方案提供了重要依據(jù)[16]；②在B超引導下切除可避開大的膽管及血管，將病變膽管樹完整切除，有效減少了術中出血量，這是提高手術療效的關鍵。且兩組并發(fā)癥發(fā)生率存在統(tǒng)計學差異，這主要是因為B超引導下系統(tǒng)性肝段切除術可徹底去除充滿結石、膽管狹窄、纖維化萎縮的肝段，同時徹底解除了梗阻癥狀，消除了并發(fā)癥的發(fā)生源頭，故觀察組并發(fā)癥發(fā)生率相對較低。

綜上所述，術中超聲引導下系統(tǒng)性肝段切除術治療肝內膽管結石病療效確切，值得推廣。

[參考文獻]

[1]舒瑜.術中B超聯(lián)合纖維膽道鏡在肝膽管結石手術的臨床應用[D].蘇州：蘇州大學，2014.

[2]呂春秀，付遵峰，段秀芳，等.膽道系統(tǒng)探查中術中超聲的應用及臨床價值[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2015，15（16）：3087-3091.

[3]舒遠猛，蔣傳成，黃漢民，等.規(guī)則性肝段或肝葉切除術治療復雜性肝內膽管結石療效觀察[J].中外醫(yī)療，2012，31（8）：18，20.

[4]陳孝平，汪建平.外科學[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.

[5]皮勇，謝飛，李小剛，等.多肝段切除聯(lián)合術中膽道鏡取石治療復雜肝內膽管結石臨床療效觀察[J].河北醫(yī)學，2015， 21（2）：307-309.

[6]吳曉，夏灝，吳健，等.規(guī)則肝切除術治療復雜肝內膽管結石的臨床體會[J].臨床肝膽病雜志，2016，32（9）：1756-1759.

[7]羅昆侖，方征，劉洪，等.多肝段聯(lián)合切除治療復雜肝膽管結石[J].中華普通外科雜志，2012，27（4）：341-342.

[8]金山.肝內膽管結石的病因及發(fā)病機制[J].世界華人消化雜志，2012，34（8）：3324-3328.

[9]戴朝六，趙陽.肝內膽管結石的手術治療及術式評價[J].世界華人消化雜志，2012，20（34）：3332-3335.

[10]張凌峰.肝段切除聯(lián)合手術治療肝內膽管結石的療效觀察[J].中國醫(yī)療前沿，2013，11（22）：43.

[11]朱明輝，蒲青凡，金凱，等.腹腔鏡下膽道鏡聯(lián)合等離子碎石術治療肝內膽管結石的療效評價[J].實用醫(yī)學雜志，2013，12（18）：1992-1994.

[12]程千里，周亞龍，王光偉，等.多肝段切除聯(lián)合膽道鏡取石治療復雜肝內膽管結石的療效[J].西南國防醫(yī)藥，2013， 8（28）：850-852.

[13]王磊.肝段葉切除聯(lián)合手術治療肝內膽管結石的臨床研究[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學，2011，14（15）：2863-2864.

[14]Vellaisamy R，Kannan N，Anbalagan A，et al.Endoscopic access to hepatic duct through duodenum during follow up-after primary surgery for hepatolithiasis[J].HPB，2016，18（33）：e530.

[15]李洪，邢雪，劉衛(wèi)國，等.肝段切除治療右側肝內膽管結石[J].中華肝膽外科雜志，2006，12（8）：550-551.

[16]葉世進，余慶勝，汪革新，等.肝段切除術加纖膽鏡聯(lián)合治療肝內膽管結石[J].安徽醫(yī)學，2004，25（5）：415-416. （收稿日期：2017-03-15 本文編輯：崔建中）