黃希凡，梁子敬，張鴻玲

（1.廣州市越秀區(qū)珠光街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東 廣州 510110；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

糖尿病是嚴(yán)重危害人們健康的重點疾病，且隨著生活水平提高、飲食結(jié)構(gòu)與生活方式的改變以及老齡化問題日益明顯，該病患病率出現(xiàn)快速升高趨勢[1]。該病一旦患得通常需要長期乃至終身服藥治療，不僅嚴(yán)重影響到患者的生活質(zhì)量，亦給其家庭乃至社會造成了沉重的負(fù)擔(dān)，因此我國已將該病治療視為重要的社會公共健康問題。由于該病病情受患者生活行為習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)等多種因素的影響，且需要長期、持續(xù)使用藥物，因此患者自我控制意識與自我管理能力對其病情與療效有著密切關(guān)系[2]。如何在有限的醫(yī)療資源條件下，促進(jìn)患者的健康管理效果，提高療效，成為目前臨床上重點研究方向之一。本文作者對部分2型糖尿病患者在社區(qū)全科模式下進(jìn)行健康管理干預(yù)，對比觀察其臨床效果及對生活質(zhì)量的影響作為參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013-03-2015-04間收治的2型糖尿病患者314例，使用隨機數(shù)字表分為觀察組與對照組。觀察組患者共157例，其中81例男性、76例女性，其年齡平均為（53.48±7.52）歲，病程時間平均為（5.24±2.58）年；對照組患者共157例，其中80例男性、77例女性，其年齡平均為（54.63±6.91）歲，病程時間平均為（5.68±2.72）年。兩組基本情況經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀體征符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床分型符合Ⅱ型糖尿病，均已得到明確診斷[3]；患者年齡超過18歲，意識清醒、認(rèn)知正常，具有基本的理解、溝通能力，文化程度中學(xué)以上，能夠理解并配合相關(guān)要求及調(diào)查，具有一定生活自理能力；在社區(qū)內(nèi)長期居住，能夠配合隨訪及相關(guān)活動；實驗前患者及其家屬均了解相關(guān)內(nèi)容，自愿參與并簽署知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥或高血壓、冠心病等其他基礎(chǔ)疾病的患者，感知覺障礙或精神異常等無法正常理解醫(yī)護(hù)要求、配合調(diào)查的患者，肢體殘疾、軀體功能損傷或其他原因?qū)е伦岳砟芰O差的患者，惡性腫瘤、全身性感染或嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者等。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)醫(yī)療管理模式，患者來院就診后制定治療方案，向其講解按要求服藥的重要性并要求其遵醫(yī)用藥，同時進(jìn)行健康教育，告知患者日常生活行為、飲食等因素對病情的影響，幫助患者調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)，指導(dǎo)其進(jìn)行血糖監(jiān)控并提醒患者定期復(fù)診。

觀察組在社區(qū)全科模式下開展健康管理干預(yù)，具體內(nèi)容如下：

建立社區(qū)全科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊，選擇全科醫(yī)生、護(hù)士組成全科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊，由臨床經(jīng)驗豐富、業(yè)務(wù)技能熟練的全科醫(yī)師做組長，主管護(hù)師擔(dān)任副組長，帶領(lǐng)全組展開社區(qū)工作。小組成員定期開展培訓(xùn)工作，由高級別全科醫(yī)師、護(hù)師向組員講解涉及到的相關(guān)知識及操作，并共同制定健康管理方案。為就診患者建立詳細(xì)的健康管理檔案，記錄患者基本信息、病情狀況、家庭情況等，并對患者相關(guān)知識掌握情況、自我護(hù)理能力、行為控制能力等進(jìn)行評估，將評估結(jié)果記錄在健康檔案內(nèi)，并根據(jù)檔案內(nèi)信息為患者設(shè)定健康管理方案。

對患者開展各層級健康宣教，給患者及其家屬發(fā)放家庭健康監(jiān)管手冊，介紹糖尿病及并發(fā)癥癥狀特征及處理方法、日常生活行為習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整注意事項等；在社區(qū)展板處開設(shè)糖尿病宣傳專欄，介紹基本知識及醫(yī)護(hù)常識；定期開展講座及病友交流會，將患者集中至醫(yī)院或在社區(qū)舉行，通過圖片、多媒體動畫等更為直觀的形式進(jìn)行健康宣教，便于患者接受、記憶，并請健康管理效果突出的患者介紹經(jīng)驗。

指導(dǎo)患者及其家屬進(jìn)行日常健康管理，并將每日需要進(jìn)行的常規(guī)管理內(nèi)容包括血糖監(jiān)測、肢端按摩護(hù)理等編輯成日歷表格方式，方便患者記錄每日健康管理完成情況及監(jiān)測結(jié)果，按時將相關(guān)情況匯報給社區(qū)全科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊，以及時予以處理或調(diào)整管理方案。

隨訪管理制度按照血糖水平進(jìn)行分級管理，空腹血糖水平降至正常的患者2個月進(jìn)行1次隨訪，降至7.0mmol/L以下但未達(dá)正常的患者1個月進(jìn)行1次隨訪，無法降到7.0mmol/L以下的患者1周隨訪1次；隨訪內(nèi)容包括，檢測血糖水平、了解患者近期狀況，進(jìn)行針對性健康教育，強調(diào)行為習(xí)慣、飲食控制重要性，調(diào)整不良習(xí)慣，與患者及其家屬共同制定近期膳食食譜，對不良反應(yīng)、并發(fā)癥等進(jìn)行防治，并教授患者及家屬相應(yīng)的自我護(hù)理方法；同時進(jìn)行心理護(hù)理，針對患者近期心理活動狀態(tài)予以指導(dǎo)，并疏導(dǎo)其心理障礙。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察健康管理干預(yù)前后血糖指標(biāo)、生活質(zhì)量情況及糖尿病健康管理狀況等，并對兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)對比分析。其中血糖指標(biāo)包括空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（2hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）。生活質(zhì)量情況使用臨床簡明生活質(zhì)量量表（SF-36）進(jìn)行評估[4]，該量表包括7個維度方面和1個總體健康評分，各項分值越高表明生活質(zhì)量越好。糖尿病健康管理狀況使用糖尿病控制量表（CSSD70）進(jìn)行評估[5]，包括糖尿病及并發(fā)癥自覺癥狀、糖尿病知識結(jié)構(gòu)、治療目標(biāo)、治療情況、生存技能、生活習(xí)慣等6個維度的評價，共計70個題目，采用5級評分制，每個題目按程度不同分為0～2分（每級評分間隔0.5分），分值越高表明糖尿病控制及健康管理狀況越佳。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

臨床數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 19.0進(jìn)行檢驗分析。計數(shù)資料以例數(shù)百分比表示，組間比較使用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較使用t檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后血糖指標(biāo)水平對比

觀察組健康管理干預(yù)后FPG、2hPG、HbA1c指標(biāo)水平明顯降低，且各指標(biāo)明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后血糖指標(biāo)水平對比（±s）

表1 兩組患者干預(yù)前后血糖指標(biāo)水平對比（±s）

注：a P＜0.05，治療前后對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義；b P＜0.05，治療后兩組差異對比有統(tǒng)計學(xué)意義。

時間治療前治療后t FPG（mmol/L）2hPG（mmol/L） HbA1c（%）Pa觀察組8.93±3.25 6.23±1.74 9.177 0.001a對照組9.18±3.46 7.16±1.88 6.428 0.001a觀察組13.89±5.34 8.72±2.84 10.711 0.001a對照組14.07±5.61 10.58±2.97 6.889 0.001a觀察組9.53±2.14 7.41±1.69 9.741 0.001a對照組9.65±2.08 7.96±1.72 7.846 0.001a t Pb 4.549 0.001a 5.671 0.001a 2.858 0.005a

2.2 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量情況對比

觀察組健康管理干預(yù)后生活質(zhì)量量表（SF-36）各指標(biāo)水平均明顯提高，且明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后SF-36各指標(biāo)水平對比（±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后SF-36各指標(biāo)水平對比（±s）

注：a：觀察組治療前后指標(biāo)水平對比；b：對照組治療前后指標(biāo)水平對比；c：治療后兩組指標(biāo)之間對比。

組別觀察組（n=157）對照組（n=157）t P檢測時間治療前治療后治療前治療后生理功能64.2±13.4 75.1±14.6 63.5±13.8 67.9±16.3 6.892a 2.581b 4.123c＜0.05abc生理職能67.3±14.8 77.2±16.3 66.1±13.3 69.3±15.2 5.634a 1.985b 4.441c＜0.05abc情感職能66.3±16.2 82.4±17.1 65.8±14.5 69.3±15.4 8.564a 2.073b 7.133c＜0.05abc社會功能74.2±14.6 85.3±15.7 73.4±13.7 77.8±14.9 6.487a 2.724b 4.342c＜0.05abc軀體疼痛65.3±14.7 73.3±13.8 64.2±14.5 66.7±16.1 4.972a 1.446 3.899c＜0.05abc活力53.4±14.2 63.9±12.5 52.3±13.9 56.7±14.6 6.954a 2.735b 4.694c＜0.05abc精神健康62.5±13.6 71.3±15.8 62.1±14.3 63.5±16.2 5.289a 0.812 4.319c＜0.05abc總體健康43.2±15.1 54.8±12.9 42.8±13.9 47.2±14.4 7.319a 2.755b 4.926c＜0.05abc

2.3 兩組患者干預(yù)前后糖尿病管理狀況對比

觀察組糖尿病管理狀況各項指標(biāo)水平及總評分在干預(yù)后明顯升高，且明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

3 討論

糖尿病是臨床最為常見的慢性代謝性疾病之一，在世界范圍內(nèi)均有較高的患病率，而成為備受關(guān)注的世界性公共衛(wèi)生問題[6]。在我國該病患病率已經(jīng)達(dá)到接近10%，且仍呈現(xiàn)快速升高的趨勢[7]。該病病程時間極長，病情多反復(fù)發(fā)作、遷延不愈，需要長期持續(xù)服用藥物治療，嚴(yán)重影響到患者的生活質(zhì)量，對我國人民健康造成極大威脅。同時長期持續(xù)的治療費用也給患者家庭乃至社會帶來沉重負(fù)擔(dān)，占用有限的醫(yī)療公共資源，該病亦成為社會性醫(yī)療衛(wèi)生問題。因此如何在有限的醫(yī)療資源下，盡可能提高對糖尿病患者的健康管理效能，成為目前臨床上主要的研究方向。

表3 兩組患者干預(yù)前后CSSD70指標(biāo)水平對比（±s） 分

表3 兩組患者干預(yù)前后CSSD70指標(biāo)水平對比（±s） 分

注：a：觀察組治療前后指標(biāo)水平對比；b：對照組治療前后指標(biāo)水平對比；c：治療后兩組指標(biāo)之間對比。

組別觀察組（n=157）對照組（n=157）t P檢測時間治療前治療后治療前治療后自覺癥狀9.3±2.5 14.5±3.7 8.9±2.1 11.8±4.2 14.591a 7.738b 6.044c＜0.05abc知識結(jié)構(gòu)9.1±3.0 17.8±5.6 8.8±2.7 12.7±4.3 17.159a 9.624b 9.051c＜0.05abc治療目標(biāo)10.9±2.9 12.1±3.2 10.3±3.1 10.8±3.7 3.482a 1.298 3.330c＜0.05abc治療情況8.3±2.9 13.1±3.5 8.1±2.6 9.7±3.4 13.232a 4.684b 8.731c＜0.05abc生存技能13.1±5.9 21.5±6.7 12.9±4.8 16.8±5.9 11.789a 6.425b 6.597c＜0.05abc生活習(xí)慣12.4±5.1 20.8±4.3 12.1±4.6 16.2±3.8 15.778a 8.610b 10.044c＜0.05abc總分64.7±10.8 96.7±14.2 62.3±9.6 73.4±12.8 22.475a 8.693b 15.271c＜0.05abc

糖尿病患者臨床治療的主要目標(biāo)是對血糖水平進(jìn)行控制，盡量將血糖水平維持在正常范圍之內(nèi)。以往臨床治療主要關(guān)注在降糖藥物的使用上，而常忽視其他對病情具有較大影響的因素。報道顯示，糖尿病的影響因素較多，患者的日常生活習(xí)慣、行為及飲食結(jié)構(gòu)等對其病情及治療效果均有明顯的影響[8]。因此在糖尿病患者的治療中，對于患者健康飲食、生活習(xí)慣的管理顯得尤為重要，亦是能夠在現(xiàn)有醫(yī)療資源環(huán)境下進(jìn)一步提高療效、促進(jìn)血糖控制的重要方法。

社區(qū)全科醫(yī)護(hù)模式是以社區(qū)為中心的新型醫(yī)護(hù)管理模式，通過將全科醫(yī)學(xué)理念融入到社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系中，充分利用有限的醫(yī)療資源給患者帶來更為全面、細(xì)致的醫(yī)護(hù)服務(wù)與管理。因糖尿病患者院外治療時間較長，又受日常生活習(xí)慣、方式影響較大，故該模式尤其適合糖尿病的院外管理應(yīng)用。近年來，相關(guān)報道顯示社區(qū)全科醫(yī)護(hù)模式在糖尿病的治療工作中取得了較為理想的成績，可以進(jìn)一步提高患者對血糖水平的控制效果[9]。

我中心在社區(qū)全科模式下對部分患者開展健康管理干預(yù)，為患者建立健康檔案并制定健康管理方案進(jìn)行干預(yù)，將對患者的管理重心從醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)，從臨床延伸到患者居家日常。這樣在有限資源下，極大的增強了對患者的健康管理，調(diào)動患者及其家屬積極參與自我監(jiān)護(hù)、自我防控、自我管理，患者從被動接受醫(yī)護(hù)服務(wù)轉(zhuǎn)變成主動參與到自己的健康管理中來，可以充分發(fā)揮患者的主觀能動性，提高自我效能，加強健康管理效果。研究表明，社區(qū)全科模式中開展健康管理，能夠更有效的改善患者生活習(xí)慣，提高生存技能，加強對血糖水平的監(jiān)測與控制，對糖尿病的臨床治療更為有利[10]。

由此可見，在社區(qū)全科模式下對2型糖尿病患者開展健康管理干預(yù)，能夠有效增強患者健康知識掌握與自我管理能力，改善生活習(xí)慣，明顯提高對血糖水平的控制及生活質(zhì)量情況，具有更為理想的臨床效果與應(yīng)用價值。

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