王大維，王愛菊

（黑龍江省醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001）

小腸冗長(zhǎng)迂曲、易重疊、蠕動(dòng)快，且小腸疾病起病隱匿，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易漏診、誤診，多年來，小腸疾病的診斷一直困擾著影像科和消化科醫(yī)生。既往小腸病變?cè)\斷主要依據(jù)鋇餐造影、膠囊內(nèi)鏡和雙氣囊小腸鏡，這些方法以觀察黏膜病變?yōu)橹鳎瑐鹘y(tǒng)X線診斷效能不高，膠囊內(nèi)鏡價(jià)格昂貴、不能取活檢組織且容易嵌頓，因此在臨床應(yīng)用中受限[1]。CT、MRI小腸造影可觀察小腸黏膜下、腔外、毗鄰臟器、血管及周圍淋巴結(jié)情況，診斷準(zhǔn)確性較高，在臨床應(yīng)用較為廣泛[2]，但該兩種檢查方法均要求腸腔滿意擴(kuò)張，且常規(guī)CT掃描輻射劑量較大，而MRI對(duì)技術(shù)要求高，檢查時(shí)間長(zhǎng)，禁忌證多[3]。因此，CT小腸造影在解決輻射劑量和腸管滿意擴(kuò)張的前提下應(yīng)用前景樂觀。本研究采用口服大量2.5%等滲甘露醇充盈小腸后進(jìn)行常規(guī)劑量和低劑量MSCTE檢查，探討并比較二者在小腸疾病診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2015-01—2016-06間經(jīng)臨床檢查懷疑小腸病變且體重指數(shù)在正常范圍內(nèi)的患者，62例行MSCTE檢查，其中，男34例，女28例，年齡31～65歲，平均年齡 (39.1±4.5）歲。

1.2 MSCTE檢查方法

檢查前一天低渣飲食，晚餐后禁食，檢查前8～12 h口服緩瀉劑，CT掃描前配制2.5%等滲甘露醇溶液，于掃描前40～50min分次飲入共約2000 mL，CT掃描前10～15min肌注山莨菪堿20mg(有禁忌證者除外)。將所有患者隨機(jī)分組后分別進(jìn)行常規(guī)劑量檢查和低劑量檢查，包括CT平掃和雙期增強(qiáng)掃描。采用西門子多排螺旋CT，64排探測(cè)器采集信息，采集層厚0.6mm，掃描矩陣512×512，掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合，疑有肛瘺的患者應(yīng)包全肛門。平掃常規(guī)劑量設(shè)定管電壓120kV，平掃低劑量設(shè)定管電壓80kV，經(jīng)肘前靜脈高壓注射非離子型造影劑100mL，注射速率4mL/s。雙期增強(qiáng)掃描采用自動(dòng)團(tuán)注跟蹤技術(shù)分別行動(dòng)、靜脈期橫斷位增強(qiáng)掃描，動(dòng)脈期延遲掃描 20～30s，靜脈期延遲掃描50～60s。

1.3 圖像后處理及分析

圖像后處理：將CT掃描的原始數(shù)據(jù)導(dǎo)入工作站，分別獲得CT小腸造影動(dòng)脈期和靜脈期的冠狀位、矢狀位多平面重組及曲面重組圖像。圖像評(píng)價(jià)由兩位診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師進(jìn)行觀察并作出診斷意見，診斷意見不同時(shí)經(jīng)共同協(xié)商后作出最后診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包，以病理診斷及臨床隨訪結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算常規(guī)劑量MSCTE和低劑量MSCTE診斷小腸疾病的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。應(yīng)用χ2檢驗(yàn)比較兩種檢查方法對(duì)小腸疾病的診斷準(zhǔn)確率，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

62名入組患者中33例行常規(guī)劑量MSCTE掃描，29例患者行低劑量MSCTE掃描，其中腫瘤性疾病25例，血管性疾病11例，炎性疾病18例，其他類疾病8例。常規(guī)劑量MSCTE、低劑量MSCTE檢查結(jié)果與病理及隨訪結(jié)果對(duì)比詳見表1及表2。其中，常規(guī)劑量MSCTE診斷各種小腸疾病總的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率分別為89.28%、80.00%和87.87%；低準(zhǔn)確率劑量MSCTE診斷各種小腸疾病總的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率分別為88.46%、100.00%和89.65%。χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示兩種掃描方式的診斷準(zhǔn)確率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.27，P=0.574）。

表1 常規(guī)劑量MSCTE對(duì)33例患者的診斷結(jié)果 例

表2 低規(guī)劑量MSCTE對(duì)33例患者的診斷結(jié)果 例

3 討論

MSCTE技術(shù)以快速的掃描速度及其強(qiáng)大的后處理功能，在獲取高清晰度圖像的同時(shí)，最大程度降低了呼吸等偽影對(duì)診斷結(jié)果的影響?？诜◤浹a(bǔ)了灌腸法造影鼻-腸置管引起的患者不適感，易于被患者接受。2.5%甘露醇溶液為等滲溶液，口服后不易被腸道吸收，不改變血漿滲透壓，幾乎無不良反應(yīng)，可大劑量口服，且其CT值與水相似，有利于對(duì)病灶的觀察，操作簡(jiǎn)單。MSCTE檢查結(jié)合力腸道造影、腹部CT和腸系膜血管造影的信息，可大范圍、多角度觀察腸道、腹腔實(shí)質(zhì)臟器、腹腔血管及腹膜后淋巴結(jié)情況，使病灶的定位、定性更加準(zhǔn)確[4]。竇亞芳等[5]研究了118例臨床懷疑小腸疾病患者的256層MSCTE影像結(jié)果，其診斷小腸疾病的靈敏度為78.87%，特異度為100%，正確率為87.29%，與本研究結(jié)果相近。MSCTE能清晰地顯示Crohn病腸壁增厚、腸腔狹窄（圖1、圖2）以及腸管跳躍受累等特點(diǎn)，對(duì)于Crohn病所致的腸系膜脂肪渾濁（圖3）、腹腔蜂窩織炎、腹腔膿腫、瘺管、竇道等并發(fā)癥的顯示，MSCTE較常規(guī)CT更敏感[6]。

圖1 腸壁增厚

圖2 腸腔狹窄

圖3 病變腸管系膜緣脂肪渾濁

圖4 管電壓降低，圖像噪聲增加

隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和民眾健康意識(shí)的提高，如何在圖像質(zhì)量滿足診斷要求的前提下最大限度地降低檢查方法對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷正在成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)。目前，降低輻射劑量的方法主要有減少掃描覆蓋范圍和掃描時(shí)間、調(diào)整管電壓和管電流等。管電壓從120kV降至80kV時(shí)平均輻射劑量減少約64%[7]。因此，降低管電壓能夠有效減少輻射劑量，缺點(diǎn)是增加圖像噪聲（圖4），MSCT自適應(yīng)迭代重建技術(shù)能在低千伏條件下有效地減小圖像噪聲、保證圖像質(zhì)量[8-9]。本研究中采用口服法低劑量MSCTE檢查，經(jīng)增強(qiáng)掃描檢查并將圖像進(jìn)行各種后處理，可使小腸腸腔、腸壁、腸系膜、腹腔內(nèi)血管、后腹膜及腹腔內(nèi)的實(shí)質(zhì)臟器顯示較好，能同時(shí)觀察小腸腸腔、腸壁、腸外淋巴結(jié)、腸系膜、腸系膜血管以及毗鄰結(jié)構(gòu)，結(jié)合低管電壓技術(shù)，適用于多種小腸病變的檢查。但CT獲得的圖像是即時(shí)的、靜止的，無法觀察小腸黏膜的細(xì)節(jié)，也無法顯示小腸功能的改變。同時(shí)部分慢性消化系統(tǒng)疾病患者狀態(tài)較差，對(duì)口服大量等滲溶液耐受較差，另外肌注山莨菪堿后部分患者小腸擴(kuò)張效果不佳，都會(huì)造成患者小腸充盈擴(kuò)張不良，影響圖像質(zhì)量，可導(dǎo)致分析診斷錯(cuò)誤。本研究選取體重指數(shù)在正常范圍內(nèi)的患者，采用低管電壓檢查，但對(duì)于高體重指數(shù)患者的檢查條件及低管電壓的限度沒有進(jìn)一步研究，有待進(jìn)一步完善。

綜上所述，低劑量MSCTE成像在小腸檢查方法中具有掃描速度快、空間分辨率高、薄層多平面重組及CT血管成像等獨(dú)特的優(yōu)越性，常見小腸疾病具有相對(duì)特異性的CT影像表現(xiàn)，并且，隨著低劑量CT掃描的發(fā)展以及圖像后處理技術(shù)的不斷完善，口服法低劑量MSCTE將成為小腸疾病檢查的重要方法。

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