徐支農(nóng)

（興化市人民醫(yī)院外科，江蘇 興化 225700）

肝癌與肝硬化之間存在著密切的關(guān)系，而肝硬化患者多伴有門靜脈高壓癥，門靜脈高壓癥則又常伴有食管胃底靜脈曲張，上消化道曲張靜脈破裂出血則是導(dǎo)致肝癌患者死亡的主要因素[1]。對于肝癌合并門靜脈高壓癥的治療，隨著外科手術(shù)技術(shù)的快速發(fā)展，手術(shù)治療的效果明顯提高，明顯延長了患者的生存期[2]。而如何選擇并制定手術(shù)方案則是治療的關(guān)鍵。為探索手術(shù)治療的效果，特回顧性分析興化市人民醫(yī)院收治的肝癌合并門靜脈高壓癥的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從我院2012-09—2014-12間收治的肝癌合并門靜脈高壓癥患者中隨機(jī)抽取出45例患者為研究對象，其中男34例，女11例，年齡在39～54歲，平均年齡（43.2±3.8）歲。術(shù)前的肝功能分級為：33例A級，12例B級。術(shù)前經(jīng)電子胃鏡檢查顯示：27例患者有輕度食管胃底靜脈曲張；10例中度曲張，8例重度曲張。

1.2 方法

患者入院后立即給予高蛋白、高維生素、高糖、低脂飲食，并靜脈補(bǔ)液，減少蛋白質(zhì)的消耗，根據(jù)患者的肝功能情況給予相應(yīng)的保肝治療，促使肝功能分級為C級的患者逐漸恢復(fù)到B級或是A級。在術(shù)前3d對患者進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。

手術(shù)方法：給患者行氣管插管全麻后，協(xié)助患者取仰臥位，在患者的雙肋緣下做一個人字形切口，行肝切除+脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù)治療的有29例；行肝切除+脾切除+胃冠狀靜脈結(jié)扎的有16例。

手術(shù)結(jié)束后，連續(xù)3d給患者使用生長抑素，有效降低門靜脈壓力，并常規(guī)給予保肝、抑酸、抗感染治療，密切監(jiān)測患者的生命體征和臨床癥狀，及時發(fā)現(xiàn)異?，F(xiàn)象，并迅速處理。每日進(jìn)行一次血?dú)夥治?，監(jiān)測血小板、血白蛋白等的變化情況，根據(jù)血?dú)夥治龅慕Y(jié)果合理調(diào)整用藥方案，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析處理，計數(shù)資料的兩組間對比采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

在兩種術(shù)式的并發(fā)癥發(fā)生率上，其中接受賁門離斷術(shù)的患者并發(fā)癥發(fā)生率為17.24%（5/29），行胃冠狀靜脈結(jié)扎術(shù)患者的并發(fā)癥發(fā)生率為56.25%（9/16），組間對比，P＜0.05，見表1。

表1 兩種術(shù)式患者的并發(fā)癥發(fā)生率對比

2.2 兩種術(shù)式患者的生存率對比

見表2所示為兩種術(shù)式的生存率，可知，在1年生存率、2年生存率上，組間對比差異不大，P＞0.05。

表2 兩種術(shù)式的生存率對比 %

3 討論

在我國，大多數(shù)的原發(fā)性肝癌患者伴有肝硬化，而其中又有約27%～37.5%的患者合并有食道胃底靜脈曲張。肝癌患者中，有近50%的患者因肝癌本身而死亡，有25%～28%的患者因食道胃底靜脈曲張破裂出血而死亡，有22%～25%的患者死于肝硬化等疾病。肝癌合并門靜脈高壓癥與常規(guī)的門靜脈高壓癥的發(fā)病機(jī)理不同，無法用一種明確的機(jī)理來解釋，有的患者是血流的阻塞引起的，有的患者又是因血流增加而引起的，總體來說，主要原因有合并肝硬化、肝動脈與門靜脈系統(tǒng)之間形成動靜脈瘺、門靜脈癌栓、門靜脈壓力升高、肝癌結(jié)節(jié)等的壓迫作用[3]。

在臨床治療上，肝癌合并門靜脈高壓癥的難度非常高，對于符合手術(shù)適應(yīng)證的患者，在術(shù)后很可能出現(xiàn)肝功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，進(jìn)而威脅到患者的生命安全。過去該病一度被視為手術(shù)禁忌證，只能采用保守療法，而隨著外科技術(shù)的快速發(fā)展，手術(shù)在該病中也得到應(yīng)用[4]。最常用的手術(shù)是先給患者采用分流術(shù)，解決門靜脈高壓癥問題，過1～2個月再行肝癌切除術(shù)。當(dāng)然，行分流術(shù)后，不少患者會出現(xiàn)腫瘤迅速生長情況，腫瘤增加、擴(kuò)散以及轉(zhuǎn)移，最終導(dǎo)致肝癌切除術(shù)的機(jī)會喪失。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，人們認(rèn)識到在行手術(shù)治療中，為提高手術(shù)效果，需加強(qiáng)對圍術(shù)期的處理，選擇科學(xué)合理的手術(shù)方案，在進(jìn)行肝癌切除術(shù)的同時進(jìn)行門靜脈高壓癥的處理，預(yù)防術(shù)后上消化道出血等并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量和生活質(zhì)量[5]。在同期處理手術(shù)中，一方面切除腫瘤，預(yù)防腫瘤的進(jìn)一步生長、擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移，另一方面預(yù)防術(shù)后上消化道出血的發(fā)生。在本研究中，我院給予肝癌合并門靜脈高壓癥患者同期聯(lián)合手術(shù)治療，給予患者肝切除、脾切除治療，并給予賁門離斷術(shù)或是胃冠狀靜脈結(jié)扎術(shù)，同時通過術(shù)前和術(shù)后的綜合治療保證手術(shù)效果。通過脾切除手術(shù)改善患者術(shù)后的凝血功能，預(yù)防術(shù)中以及術(shù)后的出血；通過肝切除手術(shù)使得患者在術(shù)后能耐受抗腫瘤綜合治療，延長患者的生存期[6]。另外，肝癌合并門靜脈高壓癥患者多伴有T淋巴細(xì)胞亞群的失調(diào)，而通過脾切除手術(shù)，患者的CD4+、CD4+/CD8+、INF-γ會有所升高，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，提高患者的抗腫瘤能力，促進(jìn)患者術(shù)后生活質(zhì)量、生存質(zhì)量的提高。在本研究中，患者除采用脾切除和肝切除術(shù)外，還給予賁門周圍血管離斷術(shù)或是胃冠狀靜脈結(jié)扎術(shù)，結(jié)果顯示前者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，P＜0.05；但兩組患者的1年、2年生存率對比差異不大，P＞0.05。行賁門離斷術(shù)有助于患者術(shù)后恢復(fù)，提高患者的生存質(zhì)量，因此在條件許可的情況下，應(yīng)收錄賁門周圍血管離斷術(shù)治療。

綜上所述，對于肝癌合并門靜脈高壓癥的臨床治療，手術(shù)治療能提高患者的生活質(zhì)量、延長生存期，臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對患者術(shù)前的評估，根據(jù)患者的身體狀況制定科學(xué)合理的手術(shù)方案，加強(qiáng)術(shù)前術(shù)后的綜合治療，提高手術(shù)效果。

[1]趙守業(yè).肝癌合并門靜脈高壓患者手術(shù)并發(fā)癥的危險因素分析[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2014,17(11):911-913.

[2]李昊，韓國宏，殷占新，等.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)治療肝癌合并門靜脈高壓的臨床研究[J].中華消化雜志，2010,30(5):293-295.

[3]黎東明，汪謙，胡文杰，等.肝癌合并門靜脈高壓脾功能亢進(jìn)105例的外科個體化治療[J].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)（電子版），2013,(2):110-113.

[4]張國松，黃海，莊林淵，等.肝癌合并門靜脈高壓術(shù)中脾動脈結(jié)扎的臨床療效觀察[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志（電子版），2015,(1):42-46.[5]黃常坤.肝癌并門靜脈高壓的聯(lián)合手術(shù)探討[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010,48(13):124,135.

[6]張培軍，鐘鑒宏，馬良，等.肝切除術(shù)治療合并肝門靜脈高壓的肝細(xì)胞癌患者的療效與安全性[J].中國癌癥雜志，2014(5):361-366.