石 柳，張永健，尹 祥

缺血性腦卒中后血管性癡呆危險(xiǎn)因素分析

石 柳，張永健，尹 祥

目的 探討缺血性腦卒中(IS)后發(fā)生血管性癡呆(VD)的危險(xiǎn)因素。方法 選取2010年6月—2015年6月我院收治的124例IS后VD病人作為觀察組，選取IS后非VD病人124例作為對(duì)照組。比較兩組病人臨床資料，采用單因素分析IS后VD危險(xiǎn)因素；采用多因素Logistic回歸分析獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果 單因素分析結(jié)果顯示：兩組在年齡、合并高血壓病、糖尿病、冠心病、吸煙史、腦卒中史、多發(fā)性腦梗死、梗死部位(額葉、顳葉及基底節(jié))方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：年齡、合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、多發(fā)性腦梗死、梗死部位(額葉和基底節(jié))是IS后VD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 高齡、合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、多發(fā)性腦梗死、梗死部位(額葉和基底節(jié))等是影響IS后VD發(fā)生的危險(xiǎn)因素，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)此類IS病人VD的早期防治。

缺血性腦卒中；血管性癡呆；危險(xiǎn)因素

血管性癡呆(vascular dementia，VD)是一種由腦血管疾病導(dǎo)致的嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙綜合征[1]。缺血性腦卒中(ischemic stroke，IS)是導(dǎo)致VD的主要腦血管疾病之一，有文獻(xiàn)報(bào)道IS后VD發(fā)生率為18.2%～34.2%[2]。臨床發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致IS后VD發(fā)生的因素較多，主要包括生物學(xué)因素和社會(huì)心理學(xué)因素等，但對(duì)其危險(xiǎn)因素的認(rèn)知尚未達(dá)成完全一致。因此，本研究探討IS后VD發(fā)生的危險(xiǎn)因素，以期為IS病人VD防治提供可能的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2010年6月—2015年6月我院收治的124例IS后VD病人作為觀察組， 124例IS后非VD病人作為對(duì)照組。觀察組納入標(biāo)準(zhǔn)：IS診斷符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT或MRI確認(rèn)；VD診斷符合美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病與卒中研究所制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，VD發(fā)生與IS有一定的時(shí)間關(guān)系；哈金斯基缺血指數(shù)量表[Hachinski ischemic score(HIS)]標(biāo)注中文≥7分；年齡≥60歲；臨床資料完善者。排除標(biāo)準(zhǔn)：IS前有癡呆者及VD與IS時(shí)間關(guān)系不明確者；混合性癡呆、精神病、震顫麻痹性癡呆及內(nèi)分泌代謝性疾病、中毒、感染等原因引起的癡呆；臨床資料缺失者。

1.2 方法 選擇我院病案室電子病例系統(tǒng)調(diào)閱符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例。自制病人信息調(diào)查表，調(diào)查項(xiàng)目主要為人口學(xué)信息：性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、文化水平等；血管因素：高血壓病、冠心病、糖尿病、高脂血癥、吸煙史及飲酒史等；腦卒中情況：既往腦梗死病史、腦梗死灶數(shù)目(單發(fā)、多發(fā))、梗死部位(額葉、顳葉、頂葉、枕葉、基底節(jié)及丘腦)、腦白質(zhì)疏松。

2 結(jié) 果

2.1 兩組基線特征比較 兩組病人在年齡、合并高血壓病、糖尿病、冠心病、高脂血癥、吸煙史、腦卒中史、多發(fā)性腦梗死、梗死部位(額葉、顳葉及基底節(jié))方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在性別、體質(zhì)量、文化程度、梗死部位(頂葉、枕葉、丘腦)及腦白質(zhì)疏松等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組基線特征比較

2.2 多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：年齡、合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、多發(fā)性腦梗死、梗死部位(額葉和基底節(jié))是IS后VD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。詳見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析

3 討 論

IS是導(dǎo)致VD的主要原因之一。臨床發(fā)現(xiàn)VD在一定程度上可預(yù)防，早期積極防治是可逆的。因此，探討VD相關(guān)危險(xiǎn)因素是臨床研究的熱點(diǎn)話題。目前，已確認(rèn)的危險(xiǎn)因素包括年齡、腦卒中史、合并高血壓、糖尿病等導(dǎo)致VD的危險(xiǎn)因素。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)吸煙、文化水平、貧血、高脂血癥、載脂蛋白基因多態(tài)性及同型半胱氨酸血癥等與VD有關(guān)。但上述因素是否為VD的危險(xiǎn)因素尚無統(tǒng)一定論。本研究回顧性分析124例IS后VD病人的臨床資料，并與未發(fā)生VD的IS病人進(jìn)行比較，采用多因素Logistic回歸方程檢驗(yàn)IS后VD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示：年齡、合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、多發(fā)性腦梗死、梗死部位(額葉和基底節(jié))是IS后VD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3.1 人文因素對(duì)IS后VD發(fā)生的影響 年齡：年齡作為IS后VD發(fā)生的危險(xiǎn)因素已獲得臨床驗(yàn)證。Lin等[3]對(duì)157例IS病人進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)年齡是影響IS后VD發(fā)生的危險(xiǎn)因素。柳華等[4]研究發(fā)現(xiàn)55歲以上IS病人VD發(fā)生率隨著年齡的增大而逐漸增加，年齡每增大5歲，VD發(fā)生的危險(xiǎn)度(OR)增加1.322倍。臨床研究發(fā)現(xiàn)年齡對(duì)IS后VD發(fā)生的影響主要與下列因素有關(guān)：隨著年齡增大，腦神經(jīng)細(xì)胞功能逐漸衰退因此易導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙；高齡人群多合并高血壓、糖尿病、高脂血癥等VD常見危險(xiǎn)因素，因此年齡成為IS后VD發(fā)生的危險(xiǎn)因素[5]。

性別：部分研究結(jié)果顯示男性IS病人VD發(fā)生率高于女性，但大多數(shù)研究顯示性別不是影響IS后VD發(fā)生的危險(xiǎn)因素[6]。本研究結(jié)果與后者相一致。

文化程度：有研究報(bào)道文化程度是IS后VD發(fā)生的影響因素，認(rèn)為文化程度越高的IS病人，掌握復(fù)雜技能及解決問題的綜合能力越強(qiáng)，對(duì)IS重視程度及對(duì)醫(yī)療保健措施執(zhí)行程度較高，而文化水平低者知識(shí)水平儲(chǔ)備不足，執(zhí)行能力和承受認(rèn)知功能損傷能力相對(duì)較差，因此大腦損害后低文化水平較低病人更易發(fā)生VD[7]。本研究未發(fā)現(xiàn)文化程度對(duì)IS后VD發(fā)生有顯著影響，原因可能與納入樣本數(shù)量較少有關(guān)。

3.2 血管因素對(duì)VD的影響 高血壓：高血壓是腦血管疾病常見的危險(xiǎn)因素，也是VD的危險(xiǎn)因素。長(zhǎng)期血壓增高可導(dǎo)致腦血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，激活血液高凝狀態(tài)，加速動(dòng)脈硬化發(fā)生，動(dòng)脈硬化導(dǎo)致血管壁增厚，管腔狹窄甚至閉塞，腦血流量減少，腦細(xì)胞缺血缺氧，能量代謝功能下降，造成神經(jīng)元丟失，腦萎縮，最終導(dǎo)致VD。腦血流量降低可引起腦白質(zhì)深部穿通動(dòng)脈低灌注，使腦白質(zhì)損害，造成認(rèn)知功能障礙。秦曉明等[8]調(diào)查發(fā)現(xiàn)高血壓病人較非高血壓病人VD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高3.28倍。高血壓尤其是收縮壓對(duì)VD發(fā)生的影響較大。劉晶等[9]研究發(fā)現(xiàn)收縮壓較高的中年病人，老年時(shí)發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。本研究結(jié)果顯示高血壓是IS后VD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與以往報(bào)道一致。

糖尿病：糖尿病病人認(rèn)知功能較健康人群下降快，原因是糖尿病可影響腦部血流動(dòng)力學(xué)，血管自身調(diào)節(jié)功能及反應(yīng)性下降，增加“靜息性”腦梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)期血糖升高可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，紅細(xì)胞和血小板凝聚增強(qiáng)，無氧糖酵解增加，酸性產(chǎn)物堆積，腦細(xì)胞能量代謝紊亂，進(jìn)一步加重腦內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化，致使腦組織低灌注，其中小動(dòng)脈病變可導(dǎo)致腦白質(zhì)腔隙性梗死和脫髓鞘，導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙[10]。邢建麗等[11]研究發(fā)現(xiàn)75歲以上糖尿病病人發(fā)生VD危險(xiǎn)性是正常人群2.67倍。陳剛等[12]報(bào)道70歲～75歲糖尿病病人VD發(fā)生率為7.6%，75歲～80歲發(fā)生率為22.4%，80歲以上者為32.5%。臧賓賓等[13]報(bào)道合并糖尿病的IS病人更容易發(fā)生VD。本研究結(jié)果顯示：糖尿病是IS后VD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與以往報(bào)道相一致。

高脂血癥：血脂升高可導(dǎo)致血液黏滯性增加，脂質(zhì)成分沉積在血管壁而形成粥樣硬化斑塊，導(dǎo)致管壁增厚、管腔狹窄甚至閉塞，斑塊脫落成栓子閉塞血管，致使腦組織缺血缺氧，導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙。陳小容[14]報(bào)道血清TC增高是VD發(fā)生的危險(xiǎn)因素。劉震宇[15]研究發(fā)現(xiàn)高脂血癥病人VD發(fā)生的危險(xiǎn)性是正常者3倍。本研究結(jié)果顯示：高脂血癥是IS后VD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與以往報(bào)道基本一致。

冠心?。号R床發(fā)現(xiàn)，血栓多來自有疾病的心臟，且心律失常等可導(dǎo)致血流量降低，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧引起VD。高媛等[16]報(bào)道心房纖顫者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)升高3倍～4倍。蔡天燕[17]報(bào)道冠心病是VD發(fā)生的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示：IS后VD病人冠心病發(fā)生率與IS后無VD病人比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；多因素分析顯示冠心病并不是IS后VD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

吸煙及飲酒：香煙煙霧中尼古丁和一氧化碳，兩者可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，升高膽固醇，增強(qiáng)凝血因子活性，加速動(dòng)脈硬化發(fā)生；煙霧可影響肺的氧氣交換，血漿中紅細(xì)胞濃度升高，直接影響腦微循環(huán)，導(dǎo)致腦卒中風(fēng)險(xiǎn)升高，同時(shí)導(dǎo)致VD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高。Maillard等[18]報(bào)道煙齡超過40年人群，VD發(fā)病率是不吸煙者的3.5倍。本研究顯示IS后VD病人的吸煙率高于IS后未發(fā)生VD者，但多因素分析未發(fā)現(xiàn)吸煙是IS后VD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有文獻(xiàn)報(bào)道飲酒與VD的發(fā)生有一定的關(guān)系，認(rèn)為每日飲酒者認(rèn)知功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增高[19]。本研究結(jié)果顯示，飲酒非IS后VD發(fā)生的影響因素。

3.3 腦卒中情況對(duì)VD發(fā)生的影響 腦卒中史：研究發(fā)現(xiàn)IS后VD發(fā)生率達(dá)30%，且隨著IS發(fā)病次數(shù)增加而逐漸升高[20]。IS多次發(fā)作可導(dǎo)致腦組織病灶增多增大，加重腦組織缺血缺氧而導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙。本研究結(jié)果顯示：IS后VD病人與未發(fā)生VD病人在腦卒中史方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；腦卒中史并非IS后VD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

多發(fā)性腦卒中：研究發(fā)現(xiàn)VD發(fā)生與梗死灶數(shù)量有關(guān)，數(shù)量越多，VD發(fā)病率越高，認(rèn)為多發(fā)性皮層下梗死灶，破壞大腦皮層間的連接，皮層與丘腦間連接及皮層與紋狀體之間的通路，導(dǎo)致腦前部皮質(zhì)分離，側(cè)腦室周圍白質(zhì)邊緣環(huán)路中斷，基底節(jié)各核與皮層之間聯(lián)系被破壞，從而導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙[21]。Pendlebury等[22]報(bào)道腦梗死灶超過2個(gè)IS病人VD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是1個(gè)的2.12倍。本研究結(jié)果顯示腦梗死灶數(shù)目是IS后VD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與以往報(bào)道相一致。

腦梗死部位：研究發(fā)現(xiàn)梗死灶部位與VD發(fā)生關(guān)系密切，額葉、顳葉、角回、丘腦、海馬及尾狀核等部位梗死更容易發(fā)生VD[23]。Lüders等[24]對(duì)273例IS病人隨訪發(fā)現(xiàn)69例病人發(fā)生VD，此部分病人的梗死大多發(fā)生在大腦后動(dòng)脈分布區(qū)。本研究結(jié)果顯示：額葉和基底節(jié)區(qū)梗死是IS后VD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，表明額葉和基底節(jié)區(qū)梗死與VD發(fā)生有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，額葉多發(fā)性梗死引起的VD占50%左右，認(rèn)為額葉梗死灶阻斷皮層與丘腦及丘腦以上皮層間的纖維聯(lián)系，引起扣帶回皮層功能障礙及腦循環(huán)障礙，從而導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙；而基底節(jié)區(qū)存在廣泛核與核、核與皮層之間的纖維聯(lián)系，其中許多與維持記憶及認(rèn)知功能有關(guān)，位于基底節(jié)區(qū)的梗死灶使基底核與皮層膽堿能通路受阻，造成腦神經(jīng)細(xì)胞的興奮性降低，從而導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙[25]。腦白質(zhì)疏松：有研究發(fā)現(xiàn)腦白質(zhì)疏松與VD發(fā)生關(guān)系密切[26]。而本研究未發(fā)現(xiàn)兩者有顯著相關(guān)。

綜上所述，IS后VD發(fā)生與人文因素、血管因素及腦卒中情況等眾多因素有關(guān)。年齡、合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、多發(fā)性腦梗死、梗死部位(額葉和基底節(jié))是IS后VD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)積極控制這些因素，以減少或延緩VD發(fā)生。但本研究納入樣本數(shù)量有限，且因條件所限一些VD相關(guān)指標(biāo)未納入本研究范圍，尚待今后進(jìn)一步擴(kuò)大樣本數(shù)量及觀測(cè)指標(biāo)深入研究。

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(本文編輯薛妮)

四川省眉山市中醫(yī)醫(yī)院(四川眉山 620010)，E-mail：shiliu253@126.com

信息：石柳，張永健，尹祥.缺血性腦卒中后血管性癡呆危險(xiǎn)因素分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(11)：1399-1402.

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2016-04-25)