莊海南

（福建省泉州東南醫(yī)院泌尿外科，福建泉州362000）

不同微創(chuàng)方法治療下尿路結(jié)石的臨床療效

莊海南

（福建省泉州東南醫(yī)院泌尿外科，福建泉州362000）

目的探究不同微創(chuàng)方法治療下尿路結(jié)石的臨床療效。方法回顧性分析155例下尿路結(jié)石患者的臨床資料，其中55例行鈥激光碎石術(shù)，69例行氣壓彈道碎石術(shù)，11例行直接鉗夾法，20例則行膀胱鏡大力鉗碎石術(shù)，比較4組患者的出血量、手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥。結(jié)果155例患者均得到一次性成功治療，平均碎石時(shí)間（22.6±5.7）min，均無顯著并發(fā)癥。結(jié)論不同微創(chuàng)方法對(duì)下尿路結(jié)石均具有顯著的治療效果，應(yīng)根據(jù)患者身體素質(zhì)選擇合適的微創(chuàng)治療方法，保證治療的安全性，提高治療效果，并有效預(yù)防并發(fā)癥。

微創(chuàng)方法；下尿路結(jié)石；臨床療效

尿路結(jié)石分為尿道結(jié)石和膀胱結(jié)石，膀胱結(jié)石的主要癥狀是男性排尿疼痛或排尿中斷，尿道結(jié)石的主要癥狀為排尿困難[1]。現(xiàn)如今，醫(yī)學(xué)有了較大的進(jìn)步，對(duì)于該疾病的治療只需通過微創(chuàng)手術(shù)治療即可，目前在國內(nèi)主要采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)、輸尿管鏡下碎石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)等。針對(duì)下尿路結(jié)石患者的病情，本院選取155例患者對(duì)其進(jìn)行了不同微創(chuàng)方法治療下的研究分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析福建省泉州東南醫(yī)院2012年4月～2014年4月收治的155例下尿路結(jié)石患者的臨床資料，其中男102例，女53例；年齡23～72歲，平均（52.42±7.24）歲；病程（1 220±28）d。結(jié)石單發(fā)126例，其中56例結(jié)石橫徑＜2 cm，50例結(jié)石橫徑2～3 cm，20例結(jié)石橫徑＞3 cm；結(jié)石多發(fā)29例。陽性結(jié)石132例，陰性結(jié)石23例，其中膀胱結(jié)石98例，尿道結(jié)石57例，合并良性前列腺增（BPH）78例。臨床癥狀：尿急、尿痛、尿頻、排尿困難等。其中55例行鈥激光碎石術(shù)，69例行氣壓彈道碎石術(shù)，11例行直接鉗夾法，20例則行膀胱鏡大力鉗碎石術(shù)，4組患者的臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法患者術(shù)前常規(guī)12 h禁食、禁飲，行心電圖等進(jìn)行心肺情況的檢查、泌尿系B超、三維重建及CT平掃，運(yùn)用靜脈腎盂造影了解腎周情況、結(jié)石位置、大小，行尿培養(yǎng)檢查，敏感抗生素治療[2]。

1.2.1 膀胱結(jié)石（1）膀胱鏡大力鉗碎石術(shù)：尿道外口較大、結(jié)石直徑＜2 cm,且無合并前列腺增生的患者，采用膀胱鏡大力鉗碎石術(shù)。取膀胱截石位，將臀部稍墊高，給予持續(xù)硬膜外麻醉。行膀胱鏡檢查，對(duì)前列腺增生、尿道及膀胱內(nèi)結(jié)石數(shù)量、大小等情況進(jìn)行觀察。大力碎石鉗的置入則在拔除膀胱鏡的基礎(chǔ)上進(jìn)行，繼而注入生理鹽水充分充盈膀胱，完善后對(duì)結(jié)石用張開鉗葉懸空鉗碎，此時(shí)應(yīng)注意將鉗尖向下并在直視下夾住結(jié)石，當(dāng)夾住結(jié)石后將鉗子稍微上抬，使之不接觸到膀胱壁，緩慢用力按壓結(jié)石將其壓碎。存在的較大結(jié)石碎片，在上述操作基礎(chǔ)上，至碎石顆粒不存在為宜，再經(jīng)過尿道將帶閉孔氣的等離子前列腺電切鏡置入尿道，退出碎石器，用膀胱排空氣反復(fù)抽吸取盡，完善手術(shù)治療。結(jié)石直徑＜2 cm，則將結(jié)石粉碎后插入尿管，術(shù)后2 d拔出尿管，患者自行將碎石排出體外。（2）鈥激光碎石或行氣壓彈道碎石術(shù)：結(jié)石直徑＞3 cm，尿道外口較小的患者18例，先行尿道外口切開，擴(kuò)大尿道外口，應(yīng)用等離子體前列腺電切鏡鞘置入膀胱，置入輸尿管鏡，且退出閉孔器，行鈥激光碎石或行氣壓彈道碎石術(shù)。吸出結(jié)石后進(jìn)行檢查，術(shù)畢留置導(dǎo)尿管，對(duì)腹部立位片的復(fù)查則于術(shù)后1～3 d進(jìn)行[3]。

1.2.2 尿道結(jié)石直接鉗夾法：先注入潤滑劑，應(yīng)用鉗夾或經(jīng)尿道鏡取出。較大的尿道結(jié)石行鈥激光碎石術(shù)或經(jīng)輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)，取膀胱截石位，消毒，于患者膀胱置入輸尿管，沿輸尿管插管插入輸尿管鏡直達(dá)結(jié)石部位，行鈥激光碎石術(shù)或氣壓彈道碎石術(shù)，打碎結(jié)石，將輸尿管拔出，置入雙J管,留置尿管引流[4]。

1.3 觀察指標(biāo)觀察各組患者手術(shù)時(shí)間、出血量及并發(fā)癥。

2 結(jié)果

20例行膀胱鏡大力鉗碎石術(shù)患者均手術(shù)成功，4～6個(gè)月無復(fù)發(fā)。78例行鈥激光碎石術(shù)或經(jīng)輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)的患者均一次性碎石成功，治療術(shù)后1～2 d后尿液清亮，拔出導(dǎo)管。經(jīng)復(fù)查后均無結(jié)石殘余。11例行直接鉗夾法治療者均成功，4～6個(gè)月的隨訪無復(fù)發(fā)。46例行鈥激光碎石術(shù)或輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)的患者均一次性治療成功，1～2 d后自行消失。經(jīng)復(fù)查均無結(jié)石殘余。見表1。

表1 各組手術(shù)指標(biāo)比較（x±s）

3 討論

研究表明，發(fā)生在尿路下端的結(jié)石即為下尿路結(jié)石，是泌尿系統(tǒng)常見的結(jié)石，分為尿道結(jié)石和膀胱結(jié)石，前者以排尿困難為其主要表現(xiàn)，后者則常表現(xiàn)為排尿疼痛和排尿中斷。疼痛部位為下腹部和會(huì)陰部，表現(xiàn)為劇烈疼痛或鈍痛，同時(shí)可伴有終末血尿[5]。如果結(jié)石嵌于膀胱頸口，則會(huì)出現(xiàn)明顯的排尿困難，也可出現(xiàn)排尿中斷或急性尿潴留，因此需要改變患者的體位或搖晃身體才能繼續(xù)排尿，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。隨著醫(yī)學(xué)水平的提升，對(duì)此病的治療可選用多種微創(chuàng)方法。現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)達(dá)到了高效、準(zhǔn)確、完全，易排盡的目的，一般患者術(shù)后第2天可下床，3～4天可出院。結(jié)石治療成功后，預(yù)防復(fù)發(fā)仍很重要，據(jù)結(jié)石成份調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，注意飲水的水質(zhì)等尤為重要，以期促進(jìn)泌尿結(jié)石患者能真正遠(yuǎn)離結(jié)石的困擾。

膀胱鏡大力鉗碎石術(shù)具備了安全、簡(jiǎn)便且高效的特點(diǎn)，但往往受限于患者尿道狹窄及膀胱結(jié)石大小等，這使得一旦發(fā)生操作不當(dāng)?shù)默F(xiàn)象，會(huì)損傷患者的尿道或膀胱。大力鉗碎石屬于機(jī)械性碎石，無電場(chǎng)及熱能效應(yīng)，對(duì)周圍膀胱黏膜的損傷較小，適用于結(jié)石直徑＜2 cm的尿道膀胱結(jié)石，也有相關(guān)報(bào)道表明＞2 cm的結(jié)石可以采用此種碎石方法，但會(huì)出現(xiàn)損傷出血并發(fā)癥，影響手術(shù)視野、輸尿管開口損傷等[6]。研究顯示，經(jīng)鈥激光碎石和輸尿管鏡氣壓彈道碎石的治療，具有對(duì)尿道、膀胱損傷小的優(yōu)勢(shì)，且對(duì)于治療時(shí)間能有效減少，碎石效率非常高，結(jié)石的成分對(duì)鈥激光碎石術(shù)無影響，使得此治療方式具有較高的安全性，且損傷小[7]。由于鈥激光的波長(zhǎng)可以經(jīng)光纖傳輸，所以特別適合腔內(nèi)鏡外科手術(shù)，應(yīng)用其熱量擴(kuò)散小等特性，可以在直視下把輸尿管結(jié)石擊碎成為粉末易于排出，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)只碎石、不損傷腎臟功能，將碎、溶、化、排四位一體，減輕患者手術(shù)的痛苦，加快術(shù)后恢復(fù)，并發(fā)癥和后遺癥較少。輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)主要在液壓泵灌注下輸尿管鏡直視下進(jìn)入膀胱，利用輸尿管鏡氣壓彈道碎石機(jī)進(jìn)行膀胱結(jié)石碎石處理，盡量將結(jié)石細(xì)化，術(shù)后不需要留置導(dǎo)尿管。對(duì)于不易自行排出的結(jié)石采用體外沖擊波碎石或手術(shù)方法，但由于膀胱具有延展性，擊碎率較低，限制了體外沖擊波的使用，因此氣壓彈道碎石能夠彌補(bǔ)這一缺陷，利用泌尿生殖系統(tǒng)的天然管道，達(dá)到及時(shí)位置并直接擊碎，易于被患者接受，術(shù)中操作關(guān)鍵是避免損傷尿道，膀胱內(nèi)體液不易過多，應(yīng)盡量貼近結(jié)石進(jìn)行擊碎[8]。

本研究中，對(duì)155例患者分組進(jìn)行不同微創(chuàng)方法治療，通過不同的手術(shù)治療均得到一次性成功治療，平均碎石時(shí)間（22.6±5.7）min，所有患者手術(shù)后沒有出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥。

綜上所述，不同微創(chuàng)方法對(duì)下尿路結(jié)石均具有顯著的治療效果，應(yīng)根據(jù)患者身體素質(zhì)選擇合適的微創(chuàng)治療方法，保證治療的安全性，提高治療效果，并有效預(yù)防并發(fā)癥。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.18.077