黎寧君，徐云峰，楊進虎，黃超發(fā)，朱團結(jié)

(蘇州九龍醫(yī)院ICU，江蘇蘇州215000)

血栓彈力圖評價重癥肺炎患者的凝血功能障礙

黎寧君，徐云峰，楊進虎，黃超發(fā)，朱團結(jié)

(蘇州九龍醫(yī)院ICU，江蘇蘇州215000)

目的比較血栓彈力圖（TEG）與常規(guī)凝血試驗在重癥肺炎中的檢測結(jié)果，探討TEG對監(jiān)測重癥肺炎凝血功能障礙的價值,以指導臨床對重癥肺炎患者病情進一步評估。方法回顧性分析2015年5月～2016年9月蘇州九龍醫(yī)院重癥醫(yī)學科43例重癥肺炎患者的臨床資料，并根據(jù)急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分分為APACHEⅡ評分≤18分組(17例)和APACHEⅡ評分＞18分組（26例）；另選取同時期本院健康體檢人員15例作為對照組。取靜脈血檢測常規(guī)凝血指標，同時進行TEG檢測，比較三組間各指標的差異，采用Spearman相關(guān)性分析重癥肺炎患者APACHEⅡ評分與各項指標的相關(guān)性。結(jié)果在常規(guī)凝血實驗指標中，與對照組[凝血酶原時間（PT）（12.65±0.52）s，活化部分凝血活酶時間（APTT）（34.90±2.79）s，纖維蛋白原（FBG）（3.82±0.60）g/L，D-二聚體（0.63±0.23）mg/L，血小板（PLT）（214.27± 52.07）×109/L]相比，APACHEⅡ評分＞18分組的PT（14.43±2.65）s、APTT（44.92±12.89）s及D-二聚體（5.71±3.83）mg/L顯著升高，F(xiàn)BG（3.24±0.93）g/L及PLT（98.73±27.37）×109/L降低，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對照組與APACHEⅡ評分≤18分組相比，各常規(guī)凝血指標間的差異無統(tǒng)計學意義；提示常規(guī)凝血試驗能在一定程度上反映病情較重時的低凝狀態(tài)，但不能很好地反映病情相對較輕的重癥肺炎的高凝狀態(tài)。TEG參數(shù)中，與對照組[凝血反應時間（R值）(6.31±0.62)min，血塊生成時間（K值）(1.68±0.39)min，最大寬度值（MA值）(58.83± 5.09）mm，凝血綜合指數(shù)（CI值）（0.54±0.49）]相比，R值和K值在重癥肺炎APACHEⅡ評分≤18分組R值（5.02±1.43）min，K值（1.37± 0.33）min降低，而在APACHEⅡ評分＞18分組R值（7.08±2.10)min，K值（3.19±0.54)min則明顯升高；而MA值、CI值在APACHEⅡ評分≤18分組MA值(65.03±4.73）mm，CI值（2.73±1.24）升高，而在APACHEⅡ評分＞18分組MA值（47.42±4.04）mm，CI值（-2.86±0.83）則明顯降低（P＜0.05），提示TEG可反應重癥肺炎病情中的低凝及高凝改變。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，APACHEⅡ評分與PT、APTT、D—二聚體、R值、K值呈正相關(guān)（P＜0.05），與FBG、PLT、MA值、CI值呈負相關(guān)（P＜0.05）。結(jié)論對比常規(guī)凝血功能檢測，TEG能更有效地監(jiān)測重癥肺炎患者凝血功能改變，識別高凝、低凝狀態(tài)，客觀評價病情嚴重程度，指導臨床風險評估。

血栓彈力圖；重癥肺炎；凝血酶原時間(PT)；活化部分凝血活酶時間(APTT)；D-二聚體；血小板；MA值

隨著人口老齡化、腦血管疾病、長期臥床、抗菌素的耐藥率的上升，肺部感染的發(fā)病率逐漸升高，尤其是重癥肺炎，是ICU患者常見的急危重癥，死亡率高[1]。重癥肺炎的病理生理改變涉及機體的過度炎癥的反應，大量促炎因子的釋放引起機體凝血功能紊亂，造成微循環(huán)內(nèi)血栓形成，嚴重可致彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)，最終導致多器官功能衰竭，加重病情甚至導致患者死亡[2]。有效檢測凝血功能變化，在重癥肺炎早期及早發(fā)現(xiàn)凝血功能紊亂，有助于評估患者病情及預后，并及早干預。與常規(guī)凝血實驗不同，血栓彈力圖(thrombelastography，TEG)是一種動態(tài)描記凝血全過程的方法，1948年由德國Harte博士最早描述[3]，能動態(tài)分析血小板、凝血因子、纖維蛋白原等血液成分之間相互作用、血凝塊形成和纖維蛋白溶解全過程的曲線圖，動態(tài)監(jiān)測血液凝固全過程。本研究以臨床數(shù)據(jù)為依據(jù)，研究分析血栓彈力圖與常規(guī)血凝檢測主要指標在重癥肺炎患者中的變化，藉此判斷與重癥肺炎嚴重程度及預后的關(guān)系，指導臨床。

1 資料與方法

1.1 臨床資料采用回顧性研究的方法，選取2015年5月～2016年9月蘇州九龍醫(yī)院重癥醫(yī)學科住院重癥肺炎患者43例，進行急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分，病情越重評分越高，按APACHEⅡ評分標準分為APACHEⅡ評分≤18分組和APACHEⅡ評分＞18分組。重癥肺炎的診斷標準參照2007年美國胸科學會(ATS)和美國感染病學會(IDSA)制訂的《社區(qū)獲得性肺炎治療指南》[4]：主要標準：（1）需要創(chuàng)傷性機械通氣；（2）需要應用升壓藥物的膿毒血癥性休克。次要標準包括：（1）呼吸頻率＞30次/min；（2）氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)＜250；（3）多肺葉受累；（4）意識障礙；（5）尿毒癥BUN＞20 mg/dL；（6）白細胞減少癥，WBC計數(shù)＜4×1012/L；（7）血小板減少癥，血小板計數(shù)＜100×109/L；（8）體溫降低,中心體溫＜36℃；（9）低血壓需要液體復蘇。符合1項主要標準或至少3項次要標準可診斷。另選取同時期本院健康體檢人員15例作為對照組。倫理學本研究符合醫(yī)院倫理學標準，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有檢查和治療均獲得患者和家屬的知情同意。排除標準：（1）有肝腎功能不全的基礎(chǔ)疾?。唬?）血液系統(tǒng)疾?。唬?）孕產(chǎn)婦；（4）惡性腫瘤；（5）血栓性疾病；（6）長期應用抗凝劑的患者；（7）年齡＜18歲。

1.2 研究方法所有納入研究的肺部感染患者均在入ICU 24 h內(nèi)取靜脈血行常規(guī)血凝檢測，指標包括：活化部分凝血活酶時間(APTT)、血漿纖維蛋白原(FBG)、血漿凝血酶原時間(PT)、D-二聚體、血小板計數(shù)(PLT)，同時進行血栓彈力圖檢測。血小板計數(shù)、APTT、PT、FIB、D-D送本院檢驗科檢測。血栓彈力圖由CMFS西芬斯血栓彈力圖儀（樂普醫(yī)療科技責任有限公司）測定，納入研究的指標包括凝血反應時間（R值）、血塊生成時間（K值）、最大寬度值（MA值）及凝血綜合指數(shù)（CI值）。

1.3 統(tǒng)計學方法應用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料采用“x±s”表示，3組比較采用單因素方差分析ANOVA，總體差異具有統(tǒng)計學意義后，再用LSD-t法作兩兩組間比較。計數(shù)資料用率表示，相關(guān)性采用Spearman分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組常規(guī)凝血實驗指標比較重癥肺炎APACHEⅡ評分＞18分組與APACHEⅡ評分≤18分組及對照組相比較，PT、APTT及D-二聚體有所升高，F(xiàn)BG及PLT降低，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩兩組間比較發(fā)現(xiàn)，在PT、APTT、D-二聚體、FBG及PLT這幾項指標中，重癥肺炎APACHEⅡ評分＞18分組分別與對照組及APACHEⅡ評分≤18分組相比，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而對照組與APACHEⅡ評分≤18分組相比，差異無統(tǒng)計學意義；提示常規(guī)凝血試驗能在一定程度上反映病情較重時的低凝狀態(tài)，但不能很好地反映病情相對較輕的重癥肺炎的高凝狀態(tài)。見表1。

表1 不同程度重癥肺炎患者與對照組常規(guī)凝血試驗指標比較(x±s)Table 1Acomparison of conventional blood coagulation test among different degrees of severe pneumonia group（x±s）

2.2 不同程度重癥肺炎患者與對照組TEG指標比較R值和K值在重癥肺炎APACHEⅡ評分≤18分組降低，而在APACHEⅡ評分＞18分組則明顯升高；而MA值、CI值在APACHEⅡ評分≤18分組升高，而在APACHEⅡ評分＞18分組則明顯降低（P＜0.05）。提示在重癥肺炎引起的機體凝血功能紊亂過程中，TEG各項指標可反映病情較輕時的高凝狀態(tài)及纖維蛋白原活性增強、血栓形成風險增加，而病情較重時可反映機體低凝狀態(tài)的改變。見表2。

表2 不同程度重癥肺炎患者與對照組TEG指標比較（x±s)Table 2Acomparison of TEG among different degrees of severe pneumonia group（x±s）

2.3 APACHEⅡ評分與各變量相關(guān)性分析常規(guī)凝血試驗指標中，APACHEⅡ評分與PT、APTT D-二聚體呈正相關(guān)（P＜0.05），與FBG及PLT呈負相關(guān)（P＜0.05）。在TEG檢測指標中，APACHEⅡ評分與R值、K值呈顯著正相關(guān)（P=0.000），與MA值、CI值呈顯著負相關(guān)（P=0.000）。見表3。

表3 重癥肺炎患者APACHEⅡ評分與各凝血指標的相關(guān)性Table 3Correlation analysis betweenAPACHE II score and coagulation index in the patients with severe pneumonia

3 討論

1964年Macfarlane和Davie等提出了傳統(tǒng)的關(guān)于凝血機制的瀑布學說理論，該學說認為凝血由內(nèi)源性、外源性途徑和共同通路組成，是多種酶原被有序激活并不斷加強和放大的連鎖反應。常規(guī)凝血檢測是基于傳統(tǒng)瀑布學說的一種檢測手段，其主要指標有PLT、PT、APTT、FBG、D-二聚體等，廣泛用于指導臨床，并收到很好的效果。但是，一些學者在研究中發(fā)現(xiàn)，常規(guī)凝血檢測并不能連續(xù)、全面地反映凝血全貌，存在一些缺陷：（1）APTT、PT均是檢測從凝血啟動到纖維蛋白原激活結(jié)束，反映的僅是血液凝固階段的啟動時相，只能檢測無血小板參與狀態(tài)下的血漿中凝血因子活性[5]；（2）血小板計數(shù)只檢測血小板數(shù)量，不能反映出血小板功能；（3）D-二聚體只檢測纖維蛋白原降解中的二聚體，反應的是纖維蛋白溶解中的一個部分；（4）常規(guī)凝血檢測操作較復雜，必須在實驗室進行，其結(jié)果大多數(shù)不是國際標準化參數(shù)，不能提供診斷提示[6]。TEG是根據(jù)凝血過程中凝血塊的黏彈性變化所繪制出圖像，通過圖形中描記曲線讀出各參數(shù)值，共產(chǎn)生近20個參數(shù)[7]，本組資料選取TEG的參數(shù)包括R值、K值、MA值、CI值作為研究指標。R值為血液樣本放入小杯至TEG描記幅度達2 mm的時間，即第1塊有意義的可檢測到的血凝塊形成，正常值范圍5～10 min，代表纖維蛋白開始形成的時間，主要反映的是凝血因子的質(zhì)與量[8]。K值反應血凝塊從形成到到達振幅20 mm所需要的時間，它主要與纖維蛋白原、血小板的數(shù)量及質(zhì)量，以及凝血因子活性有關(guān)；MA為正在形成的血凝塊的最大強度或硬度，及血凝塊形成的穩(wěn)定性，反映了PLT的功能及FBG的濃度（由80%PLT和20%FBG因素決定），正常50～60 mm。CI是對整個凝血過程進行評價的的指標，CI正常值范圍為-3～+3，小于-3為低凝，大于+3為高凝。TEG檢測方法簡單、快捷，能在床旁進行,結(jié)果快速準確，定性、定量地監(jiān)測凝血因子、血小板功能以及纖維蛋白溶解的活性，反映生理狀態(tài)下血小板參與復雜的凝血系統(tǒng)的全貌[5,9]。

重癥肺炎患者病原微生物及其毒素入侵機體后攻擊相關(guān)內(nèi)皮細胞，導致血管內(nèi)皮細胞損傷，引起血小板粘附、活化和聚集，在體內(nèi)形成大量的微血栓，血小板消耗增加，從而導致了血小板的下降，這與微循環(huán)的改變程度以及患者病情的嚴重程度密切相關(guān)[10]；血小板在肺內(nèi)通過激活補體，釋放相關(guān)遞質(zhì)，激活內(nèi)外源性凝血途徑，活化相關(guān)凝血因子，使凝血系統(tǒng)功能增強，使血液表現(xiàn)為高凝狀態(tài)，可形成肺內(nèi)微血管血栓栓塞，加重病情；又由于形成血栓的消耗作用，凝血因子的水平減低，表現(xiàn)為PT、APTT隨病情加重而顯著延長，繼而出現(xiàn)纖溶系統(tǒng)激活，纖維蛋白原降解，D-二聚體升高，有研究表明D-二聚體升高隨著膿毒癥病情的嚴重程度升高而明顯增高[11]。有文獻報道，某些血液高凝狀態(tài)的患者，常規(guī)凝血試驗檢測項目都在正常范圍內(nèi)，而TEG參數(shù)則提示患者存在高凝狀態(tài)[12-13]，我們的結(jié)果也存在類似問題。本組資料顯示，重癥肺炎患者在疾病嚴重狀態(tài)時，常規(guī)凝血試驗表明患者PLT及FBG明顯下降，D-二聚體明顯升高，PT、APTT明顯延長，而在疾病相對較輕時，這些常規(guī)凝血指標與對照組并無差異，即常規(guī)凝血試驗并不能很好地反映重癥肺炎疾病較輕狀態(tài)時的高凝狀態(tài)，故感染誘發(fā)的高凝狀態(tài)不一定被發(fā)現(xiàn)；在TEG各指標中，隨著病情加重，MA值、CI值均顯著減少，R值及K值顯著升高，提示TEG能準確地反應出患者的低凝狀態(tài)；而重癥肺炎APACHEⅡ評分≤18分組與對照組相比，R值和K值降低，MA值、CI值升高，表明TEG亦能有效地檢測出感染所誘發(fā)的高凝狀態(tài)。

綜上所述，重癥肺炎患者既可在病情較輕時出現(xiàn)高凝狀態(tài)，又可能在感染嚴重時表現(xiàn)為低凝狀態(tài)，TEG較常規(guī)凝血試驗在患者凝血功能異常的早期識別中具有明顯優(yōu)勢。對重癥肺炎患者應早期進行TEG檢測，明確凝血功能狀態(tài)，有助于采取有效的防治措施，控制病情的發(fā)展，改善疾病的預后。

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Evaluation of coagulation disorder with Thrombelastography in patients with Severe pneumonia

Li Ning-jun，Xu Yun-feng，Yang Jin-hu，Huang Chao-fa,Zhu Tuan-jie
（ICU,Suzhou Kowloon Hospital，Suzhou,Jiangsu,215000,China）

ObjectiveTo compare the results of thrombelastography(TEG)and the conventional blood coagulation test and to discuss the value of TEG in monitoring blood coagulation dysfunction in the patients with severe pneumonia，in order to evaluate the state of severe pneumonia. MethodsTheclinical data of 43 adult patients with severe pneumonia hospitalized in Intensive Care Unit of Suzhou Kowloon Hospital from May 2015 to September 2016 were retrospectively analyzed．These 43 patients with Severe pneumonia were divided into Acute Physiology And Chronic Health Evaluation(APACHEⅡ)score≤18 group（n=17）and APACHEⅡ＞18 group（n=26）.Fifteen healthy volunteers served as control group.The venous blood was collected for conventional blood coagulation test and TEG,and the differences were compared among there groups.Correlations between APACHEⅡand various indexes of patients with severe pneumonia were analyzed by Spearman correlation method.ResultsAs shown in the results of the conventional blood coagulation test,compared with control group[Prothrombin time（PT）(12.65±0.52)s，activated partial thromboplastin time（APTT）（34.90±2.79）s，fibrinogen（FBG）（3.82±0.60）g/L，D-dimer（0.63±0.23）mg/L，platelet count（PLT）（214.27±52.07）×109/L）], PT（14.43±2.65s）,APTT（44.92±12.89）s and D-dimer（5.71±3.83）mg/L were significantly higher in the APACHEⅡ＞18 group,FBG（3.24±0.93）g/ Land PLT（98.73±27.37）×109/Lin this group was significantly lower.The difference is statistically significant(P＜0.05).There was no significant difference in conventional blood coagulation test between control group and APACHEⅡ≤18 group.These results indicated that conventional blood coagulation test might not respond quickly to the change in coagulation status of severe pneumonia.As shown in the results of TEG,compared with control group[value of reaction time（R value）(6.31±0.62)min，kinetics time（K value）(1.68±0.39)min，maximum amplitude（MA value）(58.83±5.09) mm，coagulation index（CI value）0.54±0.49）]，the R value and K value in APACHE II≤18 group R value(5.02±1.43)min，K value(1.37±0.33)min were lower,while they were higher in APACHEⅡ＞18 group R value(7.08±2.10)min，K value(3.19±0.54)min.The MA value and CI value in APACHE II≤18 group MA value(65.03±4.73)mm，CI value(2.73±1.24）were higher than those of the control group，while they were lower in APACHEⅡ＞18 groupMA value(47.42±4.04)mm，CI value(-2.86±0.83）.The above results indicated that TEG could distinguish quickly the hypercoagulability and hypocoagulability status in severe pneumonia.Correlation analysis results showed that APACHE II score was positively correlated with PT,APTT,D-dimer,R value K value（P＜0.05）,and it was negatively correlated with FBG,PLT,MA value,CI value（P＜0.05）.Conclusion TEG can effectively monitor the change in coagulation in patient with severe pneumonia,and distinguish the hypercoagulable and hypocoagulablestatus.TEG may be a valuable tool to evaluate degree and risk of severe pneumonia.

Thrombelastography；Severe pneumonia；PT；APTT；D-dimer；Platelets；MAvalue

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.18.019