程志剛++梁萍++于曉玲+韓治宇+劉方義++于杰++陳洪峰

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)超聲引導(dǎo)經(jīng)皮微波消融治療T1a期腎癌臨床應(yīng)用的安全性。 方法 2009年9月～2015年12月，回顧性研究在解放軍總醫(yī)院行超聲引導(dǎo)微波消融治療的112例T1a期腎癌患者的病例資料，共計(jì)119枚腫瘤，最大徑0.9～4.0 cm，平均（2.82±0.79）cm；術(shù)后隨訪2～68個(gè)月，平均（25.3±17.2）個(gè)月。安全性評(píng)估通過術(shù)后并發(fā)癥和副作用表現(xiàn)以及患者術(shù)前術(shù)后腎功能變化進(jìn)行。 結(jié)果 術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥3例（2.7%），包括結(jié)腸穿孔1例，尿瘺1例，治療區(qū)旁假性動(dòng)脈瘤形成1例。輕微并發(fā)癥和副作用分別為20例（17.9%）和18例（16.1%）。6例術(shù)前已因腎功能衰竭而行透析治療的患者安全有效完成了消融治療，其余106例患者術(shù)后末次隨訪時(shí)腎功能指標(biāo)與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 超聲引導(dǎo)經(jīng)皮微波消融治療是T1a期腎癌患者可選的一種安全方法，術(shù)后對(duì)腎功能無顯著影響。

[關(guān)鍵詞] 超聲引導(dǎo)；微波；消融；腎癌

[中圖分類號(hào)] R737.11 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）05（a）-0105-04

Ultrasound guided percutaneous microwave ablation treatment for renal carcinomas at T1a stage： the safety evaluation in clinical application

CHENG Zhigang LIANG Ping YU Xiaoling HAN Zhiyu LIU Fangyi YU Jie CHEN Hongfeng

Department of Interventional Ultrasound， PLA General Hospital， Beijing 100853， China

[Abstract] Objective To evaluate the clinical safety of percutaneous microwave ablation （MWA） treatment for renal carcinomas at T1a stage under ultrasound （US） guidance. Methods From September 2009 to December 2015， the clinical data of 112 patients at T1a stage with 119 renal carcinomas proven histopathologically were retrospectively analyzed. All the tumors were performed the procedure of US-guided percutaneous MWA at Chinese PLA General Hospital. The mean maximal diameter of the tumors was （2.82±0.79） cm （range from 0.9 to 4.0 cm） and the mean follow-up period was （25.3±17.2） months （range from 2 to 68 months）. The clinical safeties were assessed by thepresentations of the complications and side effects following the procedure and patients' renal function before and after MWA. Results The major complications occurred in three patients （2.7%） after MWA， including colonic perforation， urinary fistula and pseudoaneurysm formation adjacent to the ablated zone. 20 cases （17.9%） with minor complications and 18 ones （16.1%） with side effects were presented after procedures. MWA was safely and effectively completed for 6 patients on dialysis because of renal function failure before ablation. For the other 106 ones， the indexes of renal function such as serum creatinine and blood urea nitrogen at last follow-up were shown no statistical difference to the ones of pre-ablation （P > 0.05）. Conclusion US-guided percutaneous MWA would be a safe alternative for the treatment of patients with renal carcinomas at T1a stage with no significant influence to renal function after ablation.

[Key words] Ultrasound guidance； Microwave； Ablation； Renal carcinomas

腎癌居我國泌尿系統(tǒng)原發(fā)惡性腫瘤發(fā)病率的第二位[1]。現(xiàn)代影像技術(shù)的進(jìn)步使新發(fā)腎癌的平均最大徑已降至4 cm以內(nèi)[2]。保腎手術(shù)中，部分腎切除術(shù)具有較高的無局部復(fù)發(fā)生存率[3]，且有助于保留術(shù)后腎臟功能[4]，已成為T1a期患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[5-6]。影像引導(dǎo)射頻和冷凍消融治療作為保腎手術(shù)的一種[7]，在控制腫瘤方面取得了與部分腎切除術(shù)一致的臨床療效[8-9]；安全性好，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低[10]，可以作為年老體弱、合并疾病多等原因而不能手術(shù)的患者的首選治療方法[11-12]。超聲引導(dǎo)微波消融治療腎癌與部分腎切除術(shù)的中期對(duì)照研究[13]結(jié)果表明該方法可以取得與部分腎切除術(shù)一致的臨床療效。但相比于射頻和冷凍，微波消融技術(shù)在腎癌治療中應(yīng)用的臨床報(bào)道較少，主要對(duì)療效進(jìn)行了分析[14]，缺少針對(duì)該技術(shù)臨床應(yīng)用安全性的詳細(xì)評(píng)價(jià)。為此，本文將從術(shù)后并發(fā)癥和副作用發(fā)生情況以及治療前后腎臟功能兩個(gè)方面對(duì)超聲引導(dǎo)經(jīng)皮微波消融治療T1a期腎癌臨床應(yīng)用的安全性進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究2009年9月～2015年12月，在解放軍總醫(yī)院（以下簡稱“我院”）行超聲引導(dǎo)微波消融治療的112例T1a期腎癌患者；其中，男78例，女34例，年齡為21～85歲，平均（64.1±14.9）歲。其中7例患者為2枚病灶，共計(jì)119枚病灶（右側(cè)59枚，左側(cè)60枚），腫瘤最大徑0.9～4.0 cm，平均（2.82±0.79）cm。術(shù)前臨床及影像學(xué)評(píng)估腫瘤最大徑≤ 4 cm，無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。全部患者均經(jīng)術(shù)前超聲引導(dǎo)穿刺活檢明確了病理診斷，其中透明細(xì)胞癌104例，乳頭狀細(xì)胞癌5例，混合細(xì)胞癌3例。隨訪時(shí)間為2～68個(gè)月，平均（25.3±17.2）個(gè)月?；颊咧辽僖蛞韵略蛑晃葱惺中g(shù)治療：①雙腎癌、孤立腎腎癌患者；②對(duì)側(cè)或雙側(cè)腎功能不全的患者；③腎腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)患者；④年老體弱或因合并疾病不能耐受手術(shù)的患者；⑤患者不愿手術(shù)，希望接受微創(chuàng)治療。該項(xiàng)研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批并同意實(shí)施。

1.2 超聲儀及微波消融儀

Sequoia 512彩色多普勒超聲儀（西門子公司，德國）。4V1相控陣探頭（中心頻率4.0MHz）配備穿刺引導(dǎo)裝置，完成腎癌穿刺活檢及消融治療操作。

KY-2000微波消融儀（南京康友微波能應(yīng)用研究所，中國），工作頻率2450 MHz，治療中常用輸出功率為50 W。一次性微波消融針（南京康友微波能應(yīng)用研究所，中國）采用硬質(zhì)針桿內(nèi)部水循環(huán)冷卻、縫隙發(fā)射工作方式，外徑15 G（1.9 mm），長度18 cm?？芍苯哟┐躺畈拷M織。根據(jù)縫隙前端長度，有1.1 cm和0.5 cm兩種型號(hào)，可形成不同體積的消融區(qū)。通常對(duì)最大徑2 cm以內(nèi)的腫瘤采用單針消融，2 cm以上采用雙針同時(shí)消融。

1.3 術(shù)前評(píng)估

詳細(xì)了解患者現(xiàn)病史及既往史，影像檢查包括超聲（US）、超聲造影（CEUS）和計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI）用于評(píng)估腫瘤大小、數(shù)量、部位、血供、TNM分期以及毗鄰結(jié)構(gòu)等，實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)及輔助檢查評(píng)估心肺肝腎腦等重要臟器功能。術(shù)前根據(jù)患者體型、腫瘤特點(diǎn)及與周圍腸道等重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系，選擇恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)針部位和路徑、消融針型號(hào)和數(shù)量、術(shù)中需要采用的輔助治療手段（如保護(hù)性測溫或人工液腹技術(shù)[15]）保護(hù)重要結(jié)構(gòu)等，制定消融治療規(guī)劃。麻醉方式由麻醉醫(yī)師根據(jù)患者心、肺、腦等重要臟器情況評(píng)估，一般采用靜脈麻醉。治療前由操作醫(yī)師均向患者或授權(quán)家屬詳細(xì)交代對(duì)患者腎癌采用消融治療的必要性、操作方法、可能的風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥及處理方法等，簽署書面知情同意書。

1.4 穿刺活檢及消融治療

麻醉醫(yī)師輔助完成操作，監(jiān)視患者生命體征變化，及時(shí)對(duì)癥處理。靜脈麻醉時(shí)常用藥物為丙泊酚（生產(chǎn)批號(hào)：MG905），用法：2.5 mg/kg體重誘導(dǎo)，注藥速度為4 mL/10 s，100～250 μg/（kg·min）維持。不能行靜脈麻醉的患者在局部麻醉下治療時(shí)，可超聲引導(dǎo)將21G PTC針（長度15 cm或20 cm）進(jìn)針至瘤周組織內(nèi)注入1%鹽酸利多卡因10～20 mL，有助于減輕術(shù)中微波輻射導(dǎo)致的疼痛。

為了降低出血風(fēng)險(xiǎn)，穿刺活檢安排在術(shù)中消融治療操作前進(jìn)行。常規(guī)建立靜脈通道，連接心電監(jiān)護(hù)儀?；颊唧w位以超聲能夠清楚顯示病灶且有可操作的進(jìn)針路徑為宜，一般為左側(cè)臥位或右側(cè)臥位，采用靠墊輔助固定；腰部適當(dāng)墊高，以使進(jìn)針部位充分暴露展開，便于操作。進(jìn)針部位消毒鋪巾，進(jìn)針點(diǎn)局部麻醉后實(shí)時(shí)US引導(dǎo)進(jìn)針。根據(jù)標(biāo)本量，取2～3條病灶組織送病理學(xué)檢查。根據(jù)術(shù)前規(guī)劃布針結(jié)束后，必須再次確認(rèn)各針具的針尖位置，如有偏差或不能清楚顯示，則需要調(diào)整或重新進(jìn)針。之后啟動(dòng)微波儀進(jìn)行輻射。治療結(jié)束退針時(shí)常規(guī)凝固針道，降低出血及針道種植風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后進(jìn)針點(diǎn)加壓敷料固定，觀察室留觀30 min，確認(rèn)患者生命體征平穩(wěn)后可返回病房繼續(xù)觀察。

1.5 術(shù)后隨訪

術(shù)后觀察患者并發(fā)癥及副作用情況，詳細(xì)記錄并對(duì)癥處理。根據(jù)影像引導(dǎo)消融治療術(shù)語及報(bào)告的規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)[16]，嚴(yán)重并發(fā)癥定義為增加了護(hù)理等級(jí)、延長了住院時(shí)間或出現(xiàn)了不能恢復(fù)的不良后果等非預(yù)期事件。除此之外的其他并發(fā)癥為輕微并發(fā)癥。觀察術(shù)后第一次尿液顏色。術(shù)后第二日復(fù)查腎功能及尿常規(guī)。3 d內(nèi)復(fù)查CEUS或增強(qiáng)MRI評(píng)估腫瘤滅活效果，如存在殘留病灶，則需再次行消融治療。之后于術(shù)后1、3、6個(gè)月及之后每6個(gè)月行CEUS、增強(qiáng)CT或MRI影像隨訪，評(píng)估有無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)血清肌酐和尿素氮評(píng)估腎功能情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用成組t檢驗(yàn)（雙側(cè)），以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥和副作用

術(shù)后3 d內(nèi)增強(qiáng)影像復(fù)查，90.2%（101/112）的患者一次消融完成治療，另9.8%（11/112）的患者存在殘留病灶而進(jìn)行了第二次消融治療，因此共進(jìn)行了消融治療123次。術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥3例（2.7%）：①結(jié)腸穿孔1例（0.9%）：患者為84歲老年女性，曾行卵巢癌切除術(shù)。左腎透明細(xì)胞癌消融術(shù)后出現(xiàn)降結(jié)腸穿孔，表現(xiàn)為術(shù)后3 d局部疼痛伴發(fā)熱，實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)大便潛血陽性，CT檢查提示治療區(qū)存在氣體與結(jié)腸相通，行左腎及部分降結(jié)腸切除+結(jié)腸造瘺術(shù)，術(shù)中示瘺口直徑約5 mm，切除的治療區(qū)標(biāo)本送病理檢查提示完全壞死、無殘癌。患者4個(gè)月后行結(jié)腸造瘺還納術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，末次隨訪時(shí)血清肌酐水平雖然高于正常值，但不需透析治療。②尿瘺1例（0.9%）：患者為78歲老年女性患者，既往有糖尿病病史，血糖控制不穩(wěn)定，右腎近腎盂透明細(xì)胞癌消融治療后1周局部出現(xiàn)尿瘺并合并感染，行超聲引導(dǎo)置管引流1個(gè)月后痊愈。③治療區(qū)旁假性動(dòng)脈瘤形成1例（0.9%）：患者為81歲老年女性，右腎透明細(xì)胞癌消融術(shù)后2 d發(fā)現(xiàn)右側(cè)腰部皮膚青紫并逐漸加重，行CEUS檢查發(fā)現(xiàn)右腎腫瘤無強(qiáng)化，但消融區(qū)旁可見楔形無增強(qiáng)區(qū)，其內(nèi)可見一個(gè)持續(xù)高增強(qiáng)結(jié)節(jié)，對(duì)應(yīng)灰階超聲為無回聲，彩色多普勒血流成像（CDFI）示其內(nèi)血流信號(hào)呈“五彩”樣并可見瘤頸，脈沖多普勒（PW）示瘤頸部呈“雙期雙向”血流頻譜，考慮為來源于較小的腎動(dòng)脈分支或腎周小動(dòng)脈分支的假性動(dòng)脈瘤。行超聲引導(dǎo)小劑量凝血酶溶液（凝血酶凍干粉，500 IU/支，長春遠(yuǎn)大國奧制藥有限公司，產(chǎn)品批號(hào)：20160202）注射治療，21 G PTC針穿刺至瘤腔內(nèi)，注射濃度250 UI/mL的凝血酶溶液0.05 mL（凝血酶12.5 UI）后CDFI示瘤腔內(nèi)及瘤頸部血流信號(hào)消失（圖1，封四），1周后患者右側(cè)腰部皮膚青紫癥狀明顯緩解。

全部患者術(shù)后均無血紅蛋白尿出現(xiàn)。輕微并發(fā)癥20例（17.9%），包括①肉眼血尿1例（0.9%）、鏡下血尿12例（10.7%）：與病灶較靠近腎盞有關(guān)，未行特殊處理，囑多飲水，3～7 d后恢復(fù)。②腎周血腫2例（1.8%）：超聲表現(xiàn)為術(shù)后發(fā)現(xiàn)治療區(qū)旁梭形不均質(zhì)回聲區(qū)，給予注射用血凝酶1支（立芷血，1 KU/支，Solco Basle AG，瑞士，生產(chǎn)批號(hào)：1603092）靜脈注射，術(shù)后留觀1 h，期間間斷超聲觀察局部不均質(zhì)回聲區(qū)未見繼續(xù)增大，腎周及盆腔未見積液后返回病房，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查時(shí)局部血腫已吸收。③腰大肌熱損傷4例（3.6%）：患者腎癌位于背側(cè)，術(shù)后訴治療區(qū)疼痛，2級(jí)[17]，無同側(cè)腹股溝區(qū)及下肢運(yùn)動(dòng)異常，給予口服氨酚羥考酮片（泰勒寧，5 mg∶325 mg，Mallinckrodt Inc，美國，生產(chǎn)批號(hào)：0512Z95640）1片后緩解，超聲檢查未見局部異常表現(xiàn)，CT或MRI復(fù)查提示治療區(qū)累及后部腰大肌淺層，囑患者緩慢行腰部伸展運(yùn)動(dòng)1周后緩解。④腹脹1例（0.9%）：未行特殊處理，2 d后癥狀消失。副作用18例（16.1%），其中1級(jí)疼痛患者13例（11.6%），37.5℃以內(nèi)低熱患者5例（4.5%），未行藥物治療，囑病區(qū)內(nèi)活動(dòng)、適當(dāng)增加飲水量，3 d內(nèi)自行恢復(fù)。

2.2 腎功能指標(biāo)

本組中有6例（5.4%）患者術(shù)前因慢性腎功能衰竭已行透析治療，在透析治療的輔助下安全完成了消融治療。其余106例患者術(shù)后末次隨訪時(shí)血清肌酐為40.3～378.0 μmol/L，平均（101.8±54.9）μmol/L；術(shù)前血清肌酐為39.0～367.0 μmol/L，平均（97.8±52.1）μmol/L；兩者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。術(shù)后血清尿素氮2.02～12.47mmol/L，平均（5.84±2.06）mmol/L；與術(shù)前血清尿素氮3.10～12.23mmol/L，平均（5.91±1.82）mmol/L，兩者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。未出現(xiàn)術(shù)后腎功能急劇惡化而需透析治療的患者。

3 討論

臨床應(yīng)用安全性的評(píng)估對(duì)于一項(xiàng)診療技術(shù)而言是至關(guān)重要的。影像引導(dǎo)射頻和冷凍消融治療腎癌技術(shù)在臨床應(yīng)用較廣泛，已經(jīng)有較多文獻(xiàn)對(duì)其術(shù)后并發(fā)癥及對(duì)患者腎功能的影響進(jìn)行了報(bào)道，結(jié)果表明術(shù)后雖然輕微并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)較高，但嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率要低于部分腎切除術(shù)。超聲引導(dǎo)微波消融治療腎癌的臨床應(yīng)用報(bào)道較少，缺少較大宗病例對(duì)術(shù)后并發(fā)癥、副作用及對(duì)患者腎功能影響等安全性指標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，而這正是本文研究的主要內(nèi)容。結(jié)果表明，超聲引導(dǎo)微波消融治療T1a期腎癌術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率為2.7%，輕微并發(fā)癥及副作用的發(fā)生率分別為17.9%和16.1%，與射頻和冷凍消融治療后的并發(fā)癥發(fā)生率接近[18-19]。另外，除了術(shù)前已行透析治療的患者之外，微波消融治療后患者血清肌酐和尿素氮水平與術(shù)前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），因此對(duì)患者腎功能無顯著影響。

本組消融治療術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥3例（2.7%）。1例結(jié)腸穿孔為較早期病例，當(dāng)時(shí)尚未采用人工液腹技術(shù)分離腫瘤與相鄰腸道可能是造成術(shù)后腸道損傷的主要原因；另一個(gè)原因是既往有腹部手術(shù)史的患者，可能存在腸道與腫瘤黏連。近腎盂腫瘤是消融術(shù)后繼發(fā)尿瘺的高危因素之一；老年患者合并動(dòng)脈粥樣硬化是操作中局部出血甚至形成假性動(dòng)脈瘤的可能因素，超聲引導(dǎo)置管引流或凝血酶注射治療是處理這兩種并發(fā)癥的有效方法。患者腎臟背側(cè)腫瘤消融治療后可能伴發(fā)腰大肌損傷，單純損傷腰大肌可能會(huì)引起同側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲障礙[20]，嚴(yán)重時(shí)可伴有腰椎神經(jīng)叢損傷，導(dǎo)致慢性疼痛和同側(cè)腹股溝感覺消失[21]，因此在治療腎臟背側(cè)腫瘤時(shí)應(yīng)適當(dāng)控制消融的范圍不要過多累及腰大肌。

本研究為回顧性研究，重點(diǎn)探討超聲引導(dǎo)微波消融T1a期腎癌術(shù)后并發(fā)癥、副作用及對(duì)患者腎功能指標(biāo)的影響，以期為進(jìn)一步提高該技術(shù)臨床應(yīng)用的安全性，因此沒有探討臨床療效，故存在不足之處。另外，單中心、非對(duì)照研究是本文的明顯局限性，需要進(jìn)一步通過與部分腎切除術(shù)以及射頻、冷凍等消融治療技術(shù)進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。

總之，超聲引導(dǎo)經(jīng)皮微波消融治療T1a期腎癌患者安全性好，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后對(duì)患者腎功能無顯著影響。

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（收稿日期：2017-01-23 本文編輯：李岳澤）