孫付國(guó)+++金亮+++何勤威++鄭膨

[摘要] 目的 觀察右美托咪定（DEX）對(duì)舒芬太尼術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛患者惡心嘔吐（PONV）的影響。 方法 選擇2015年1月～2016年6月于武警四川省總隊(duì)醫(yī)院擇期行后路脊柱融合術(shù)患者100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為舒芬太尼組（S組）和DEX復(fù)合舒芬太尼組（SD組），每組各50例。SD組患者術(shù)畢前30 min靜脈注射DEX 0.5 μg/kg，術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛為DEX 2 μg/kg+舒芬太尼 2 μg/kg。S組術(shù)畢前30 min給予生理鹽水，術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛為舒芬太尼2 μg/kg。記錄兩組PONV發(fā)生率和嚴(yán)重程度、術(shù)后48 h內(nèi)追加舒芬太尼總量、甲氧氯普胺用量及疼痛評(píng)分。 結(jié)果 術(shù)后>1～3 h SD組患者PONV發(fā)生率顯著低于S組（P < 0.01）；術(shù)后>1～3、>3～6 h和>6～12 h SD組發(fā)生中重度PONV患者比例顯著低于S組（P < 0.05）；SD組患者術(shù)后1、3 h靜息和活動(dòng)時(shí)疼痛評(píng)分均顯著低于S組（P < 0.05），術(shù)后48 h內(nèi)追加舒芬太尼劑量也顯著低于S組（P < 0.05）。兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)低血壓和/或心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 DEX對(duì)舒芬太尼術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛引起的PONV有預(yù)防作用。

[關(guān)鍵詞] 右美托咪定；舒芬太尼；術(shù)后鎮(zhèn)痛；術(shù)后惡心嘔吐

[中圖分類(lèi)號(hào)] R614.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）05（a）-0078-04

Effect of Dexmedetomidine on preventing nausea and vomiting in patients with Sufentanil for postoperative intravenous analgesia

SUN Fuguo1 JIN Liang2 HE Qinwei1 ZHENG Peng1

1.Department of Anesthesiology， Chinese People's Armed Police Corps Hospital in Sichuan Province， Leshan 614000， China； 2.Department of Anesthesiology， Leshan People's Hospital， Sichuan Province， Leshan 614000， China

[Abstract] Objective To study the effect of Dexmedetomidine on preventing nausea and vomiting （PONV） in patients with Sufentanil for postoperative intravenous analgesia. Methods 100 patients underwent posterior lumbar spinal fusion in Chinese People's Armed Police Corps Hospital in Sichuan Province from January 2015 to June 2016 were recruited. All patients were allocated into group Sufentanil （group S） and group Sufentanil-Dexmedetomidine （group SD） by random number table， each group had 50 cases. Patients in group SD received Dexmedetomidine 0.5 μg/kg intravenously 30 min before the completion of surgery， and Sufentanil 2 μg/kg plus Dexmedetomidine 2 μg/kg made up to a total volume of 100 mL for postoperative intravenous analgesia. Normal saline was injected 30 min before the end of surgery， and then Sufentanil 2 μg/kg was made up to a total volume of 100 mL for analgesia in group S. The incidence and severity of PONV， cumulative dose of Sufentanil for rescue analgesia and Metoclopramide in the first 48 h after surgery were recorded. Pain scores were assessed for 48 h. Results Patients in group SD had less PONV during the time interval >1-3 h postoperatively compared with group S （P < 0.01）. The proportions of patients suffered from moderate to severe PONV in group SD during >1-3， >3-6 h and >6-12 h after surgery were significantly lower than those in group S （P < 0.05）. Pain scores of group SD at 1 h and 3 h after surgery were lower significantly than those of group S at rest and with moving （P < 0.05）. Compared with group S， dose of Sufentanil for rescue analgesia in the first 48 h after surgery was significantly lower in group SD （P < 0.05）. Incidence of hypotension and/or bradycardia between group SD and group S was not different significantly （P > 0.05）. Conclusion Dexmedetomidine can prevent PONV induced by Sufentanil for postoperative analgesia.

[Key words] Dexmedetomidine； Sufentanil； Postoperative analgesia； Postoperative nausea and vomiting

術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）是全身麻醉后常見(jiàn)不良反應(yīng)[1]，發(fā)生率為25%～30%[2]，高危手術(shù)患者（扁桃體切除術(shù)、斜視或腹腔鏡手術(shù)）PONV發(fā)生率為70%～80%[3]。隨著危險(xiǎn)因素的增加，PONV發(fā)生率也增加（20%～79%）[4]。嚴(yán)重的PONV會(huì)導(dǎo)致吸入性肺炎、切口裂開(kāi)等嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。術(shù)中使用阿片類(lèi)藥物并不一定會(huì)導(dǎo)致PONV[6]，而術(shù)后使用阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛則明顯增加PONV的發(fā)生率[7-8]。舒芬太尼是常用的術(shù)后阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物，也是誘發(fā)PONV的重要因素[9]。復(fù)合用藥能預(yù)防舒芬太尼術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛引起的PONV。研究表明，右美托咪定（Dexmedetomidine，DEX）復(fù)合嗎啡用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛，能有效減少嗎啡用量，降低PONV發(fā)生率[10]。DEX是否能夠預(yù)防舒芬太尼引起的PONV研究仍不充分[11]。本研究擬觀察DEX對(duì)舒芬太尼術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛患者PONV的影響，為臨床用藥提供幫助。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為雙盲對(duì)照試驗(yàn)，獲得武警四川省總隊(duì)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）倫理委員會(huì)同意，并與患者簽署知情同意書(shū)。選擇2015年1月～2016年6月于我院擇期行后路脊柱融合術(shù)患者100例，年齡為18～65歲，體重指數(shù)（body mass index，BMI）為18～25 kg/m2，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，無(wú)慢性疼痛，無(wú)酒精濫用史，無(wú)高血壓病，無(wú)嚴(yán)重心臟傳導(dǎo)阻滯，無(wú)阿片類(lèi)藥物使用超過(guò)1周，術(shù)前24 h內(nèi)未使用鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)吐藥和抗瘙癢藥物，存在兩項(xiàng)及以上發(fā)生PONV的危險(xiǎn)因素（女性、非吸煙患者、術(shù)后使用阿片類(lèi)藥物、有PONV或暈動(dòng)癥病史）[4，12]。所有患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：舒芬太尼組（S組，n=50）和DEX復(fù)合舒芬太尼組（SD組，n=50）。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 麻醉方法

所有患者入手術(shù)室后行常規(guī)心電監(jiān)測(cè)，開(kāi)放外周靜脈通路。麻醉誘導(dǎo)采用舒芬太尼0.4 μg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，順阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，氣管插管后機(jī)械通氣，潮氣量為6～8 mL/kg，呼吸頻率為12～14 次/min，維持PETCO2為35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。術(shù)中麻醉維持采用吸入七氟烷和持續(xù)泵注丙泊酚，間斷追加舒芬太尼和順阿曲庫(kù)銨，維持腦電雙頻指數(shù)在45～55之間，平均動(dòng)脈壓（MAP）波動(dòng)在基礎(chǔ)血壓25%以?xún)?nèi)。術(shù)畢前30 min給予阿扎司瓊10 mg，帕瑞昔布鈉40 mg，SD組給予DEX（江蘇新晨醫(yī)藥有限公司，批號(hào)：14061232）（0.5 μg/kg）5 mL，S組給予等量生理鹽水?；颊呤中g(shù)結(jié)束接靜脈鎮(zhèn)痛泵（由專(zhuān)人配置），容量均為100 mL，背景劑量2 mL/h，單次自控劑量1 mL，鎖定時(shí)間15 min。術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物：S組為舒芬太尼2 μg/kg，SD組為DEX 2 μg/kg+舒芬太尼2 μg/kg。術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)測(cè)48 h，當(dāng)MAP<60 mmHg時(shí)給予麻黃素6 mg/次；當(dāng)心率（HR）≤45 次/min時(shí)，靜脈給予阿托品0.5 mg；當(dāng)患者出現(xiàn)肺換氣不足（呼吸<10 次/min）、嚴(yán)重PONV、治療后仍持續(xù)低血壓和心動(dòng)過(guò)緩時(shí)，停止術(shù)后鎮(zhèn)痛。

蘇醒后應(yīng)用口頭數(shù)字量表（verbal numerical rating scale，VNRS）對(duì)患者進(jìn)行惡心嘔吐程度評(píng)估，0分為無(wú)惡心嘔吐，10分為劇烈惡心嘔吐；其中，VNRS≤3分為輕度，VNRS≥4分為中重度[5]。當(dāng)患者VNRS≥4分時(shí)，靜脈注射甲氧氯普胺（國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司，批號(hào)：1401301）10 mg/次。蘇醒后應(yīng)用數(shù)字評(píng)分量表（numerical rating scale，NRS）評(píng)估切口疼痛情況，0分為無(wú)疼痛，10分為劇烈疼痛。當(dāng)靜息NRS≥4分或活動(dòng)（抬高一側(cè)下肢）NRS≥5分，靜脈注射舒芬太尼5 μg/次至NRS≤3分。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者蘇醒后48 h內(nèi)PONV發(fā)生情況、靜息和活動(dòng)時(shí)疼痛NRS；記錄術(shù)后48 h內(nèi)甲氧氯普胺和舒芬太尼追加量；記錄基礎(chǔ)及術(shù)后48 h內(nèi)MAP、HR；記錄其他不良反應(yīng)，包括頭痛、頭暈和口干。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）或中位數(shù)（M）、四分位數(shù)（Q1，Q3）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組PONV發(fā)生情況及甲氧氯普胺用量比較

SD組患者術(shù)后>1～3 h內(nèi)PONV發(fā)生率顯著低于S組（P < 0.01），其余指標(biāo)兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

2.2 兩組患者中重度PONV情況比較

SD組PONV患者中術(shù)后>1～3 h、>3～6 h和>6～12 h發(fā)生中重度PONV（VNRS≥4分）患者比例顯著低于S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2.3 兩組鎮(zhèn)痛效果比較

與S組相比，SD組患者術(shù)后1、3 h靜息和活動(dòng)時(shí)NRS均顯著降低（P < 0.05）。見(jiàn)圖1、2。

2.4 兩組不良反應(yīng)比較

術(shù)后48 h內(nèi)SD組追加舒芬太尼總量顯著少于S組（P < 0.05）；兩組不良反應(yīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，術(shù)畢前30 min靜脈注射DEX 0.5 μg/kg，術(shù)后以DEX 2 μg/kg+舒芬太尼2 μg/kg靜脈鎮(zhèn)痛，不僅顯著降低患者PONV的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，而且術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切，顯著減少術(shù)后舒芬太尼的追加總量。

阿片類(lèi)藥物是常用的術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛藥物，但阿片類(lèi)藥物可以作用于嘔吐中樞μ受體，還激動(dòng)μ、κ和δ阿片受體刺激耳蝸前庭系統(tǒng)，顯著增加PONV發(fā)生率[12-13]。嚴(yán)重的PONV會(huì)給患者帶來(lái)嚴(yán)重并發(fā)癥，延長(zhǎng)住院時(shí)間。聯(lián)合使用氟哌利多、地塞米松和5-羥色胺阻滯劑能有效預(yù)防高?；颊逷ONV的發(fā)生[14]。DEX是α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感作用，幾乎不影響呼吸[15]。DEX用于術(shù)后鎮(zhèn)痛能有效減少阿片類(lèi)藥物的用量，降低婦科手術(shù)患者PONV的發(fā)生率[16]。Meta分析顯示，DEX能有效降低術(shù)后惡心和嘔吐發(fā)生率，其有效劑量分別為DEX 0.5 μg/kg和1.0 μg/kg[10]。DEX還能通過(guò)降低體內(nèi)兒茶酚胺濃度發(fā)揮止吐作用[17]。

本研究將DEX復(fù)合舒芬太尼用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，術(shù)后>1～3 h內(nèi)SD組患者PONV發(fā)生率顯著低于S組（P < 0.01），而其他時(shí)間點(diǎn)兩組PONV發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），這可能與SD組患者術(shù)畢前30 min給予DEX 0.5 μg/kg有關(guān)。研究表明，術(shù)中給予DEX 0.5 μg/kg后以0.1 μg/（kg·h）持續(xù)輸注，術(shù)后早期惡心發(fā)生率顯著降低，但嘔吐發(fā)生率無(wú)顯著差異[18]。本研究還觀察到SD組患者術(shù)后（>1～3 h、>3～6 h和>6～12 h）發(fā)生中重度PONV患者比例顯著低于S組（P < 0.05）。提示DEX對(duì)術(shù)后行舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛時(shí)PONV有預(yù)防作用。

DEX作用于外周、脊髓及腦內(nèi)α2受體，不但抑制應(yīng)激反應(yīng)，而且能緩解疼痛及阿片類(lèi)藥物引起的痛覺(jué)敏感[19-22]。大鼠模型研究表明，DEX復(fù)合阿片類(lèi)藥物能夠緩解神經(jīng)病理性和炎性疼痛[23]。脊柱手術(shù)后疼痛與神經(jīng)病理性痛和炎性疼痛通路被激活、放大有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，DEX復(fù)合舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛早期（1 h和3 h）患者靜息和活動(dòng)NRS均顯著降低，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切；而且，SD組術(shù)后舒芬太尼追加量顯著低于S組。表明DEX能夠增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。低血壓和心動(dòng)過(guò)緩是DEX常見(jiàn)的不良反應(yīng)，但本研究中僅有少數(shù)患者出現(xiàn)低血壓或心動(dòng)過(guò)緩，經(jīng)處理后均未引起嚴(yán)重并發(fā)癥。所有患者均未發(fā)生肺換氣不足。

根據(jù)PONV預(yù)防指南，本研究所有患者術(shù)畢前常規(guī)給予阿扎司瓊，這會(huì)降低術(shù)后PONV的發(fā)生率，對(duì)觀察DEX預(yù)防PONV的作用有一定影響。雖然本研究中兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯差異，但DEX復(fù)合阿片類(lèi)藥物用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的可行性和安全性仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，術(shù)畢前給予患者DEX（0.5 μg/kg），術(shù)后持續(xù)靜脈給予DEX（2 μg/kg）對(duì)舒芬太尼（2 μg/kg）術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛引起的PONV有預(yù)防作用。

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（收稿日期：2017-01-06 本文編輯：程 銘）

（本欄目主編：王 庚）