鄧錦芳，武 藝，金 力，張 頤

直腸惡性間皮瘤誤診為卵巢癌一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

鄧錦芳，武 藝，金 力，張 頤

惡性間皮瘤；直腸；誤診；卵巢腫瘤

惡性間皮瘤是一種起源于漿膜表面間皮細(xì)胞的高度惡性腫瘤[1-3]，多見于胸膜腔、腹膜腔、心包膜及鞘膜等部位[4-7]，其中以胸膜腔高發(fā)，其次是腹膜腔[1,8]，而直接起源于直腸的惡性間皮瘤臨床罕見。有文獻(xiàn)報(bào)道可見起源于闌尾的原發(fā)性間皮瘤[9]，亦可見胸膜惡性間皮瘤術(shù)后及腹膜惡性間皮瘤的腸道轉(zhuǎn)移[1,10-12]。我院近期收治誤診為卵巢癌的直腸惡性間皮瘤1例，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 病例資料

女，63歲，絕經(jīng)4年。因下腹部間斷隱痛2個(gè)月，出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血1個(gè)月，發(fā)現(xiàn)卵巢惡性腫瘤8 d，要求手術(shù)治療入院。2個(gè)月前出現(xiàn)下腹部間斷隱痛，1個(gè)月前出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行盆腔彩色多普勒超聲(彩超)檢查示：子宮多發(fā)肌瘤，宮內(nèi)置環(huán)，建議手術(shù)治療。查血癌抗原(CA)125、CA199、甲胎蛋白(AFP)及癌胚抗原(CEA)均在正常范圍內(nèi)，血、尿及便常規(guī)未見異常。宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測示：輕度炎癥。遂在全身麻醉下行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中分離粘連時(shí)見右側(cè)卵巢涌出膠凍樣組織，取出后行快速病理檢查示：(右側(cè)卵巢)惡性腫瘤可能，向家屬交代病情后建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，術(shù)中僅行腹腔鏡探查術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)+右側(cè)卵巢病變切除術(shù)，后經(jīng)我院病理科會(huì)診，考慮(右側(cè)卵巢)惡性腫瘤，建議進(jìn)一步行免疫組織化學(xué)染色(免疫組化)，故就診我院。?？撇轶w：外陰、陰道正常，宮頸萎縮，呈Ⅱ度糜爛外觀，接觸易出血，子宮體稍大，偏左側(cè)，活動(dòng)度差，無壓痛；右側(cè)附件區(qū)偏子宮后方可觸及一5 cm×8 cm大小的囊實(shí)性包塊，形態(tài)不規(guī)則，活動(dòng)度差，有輕度壓痛，左側(cè)附件區(qū)未觸及明顯異常。初步診斷：盆腔惡性腫瘤(卵巢癌可能性大)。

入院后行陰道彩超示：子宮體約3.60 cm×2.60 cm×3.00 cm大小，內(nèi)置節(jié)育環(huán)，內(nèi)膜厚0.20 cm，內(nèi)無彩色血流，肌層回聲均勻，未見結(jié)節(jié)樣回聲；右側(cè)附件區(qū)可見形態(tài)不規(guī)則的以實(shí)性為主的混合性回聲，約9.65 cm×6.11 cm大小，包膜不清晰，內(nèi)見星點(diǎn)狀彩色血流，多處無回聲，較大者為2.17 cm×1.48 cm大小；左側(cè)卵巢未顯示；盆腔未見游離液性暗區(qū)。行人乳頭狀瘤病毒檢查未見異常。行全腹增強(qiáng)CT示：右側(cè)附件區(qū)見一4.5 cm×3.6 cm大小的混合密度腫塊，內(nèi)有分隔，實(shí)性部分CT值約39 Hu，增強(qiáng)后CT值約56 Hu，周圍多發(fā)索條影，與膀胱后壁、子宮后壁、直腸管壁界限不清，盆腔未見增大淋巴結(jié)(圖1)，考慮右側(cè)卵巢占位性病變，惡性可能性大。將當(dāng)?shù)蒯t(yī)院病理切片再次行病理檢查示：(右側(cè)卵巢)惡性腫瘤；免疫組化示：CK、Vim、WT-1、CK(L)、CD34血管及CD68散在均(+)，P63、inhibin-a、HCG及PLAP均(-)，Ki-67>75%(+)。符合惡性間皮瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，會(huì)診后擬行開腹探查術(shù)。

完善術(shù)前準(zhǔn)備，在全身麻醉下行開腹探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝、脾、胃表面及膈面光滑，盆腔及腹主動(dòng)脈旁未觸及增大淋巴結(jié)，盆腹腔內(nèi)無游離液體，子宮體萎縮，表面光滑，無活動(dòng)，直腸肌層發(fā)現(xiàn)質(zhì)硬腫物，直徑約7 cm，前壁破潰，與子宮后壁、部分小腸腸管及右側(cè)輸卵管粘連，形成菜花樣包塊，其內(nèi)包裹萎縮的右側(cè)卵巢，左側(cè)卵巢萎縮，且與左側(cè)輸卵管粘連于直腸腫物左側(cè)，余腸管、大網(wǎng)膜及腹膜表面光滑，未觸及腫塊。術(shù)中切除子宮及雙側(cè)附件，同時(shí)請(qǐng)腫瘤外科臺(tái)上會(huì)診，考慮為直腸肌層來源的惡性腫瘤，破潰后種植于右側(cè)附件，與周圍組織粘連，遂行直腸Dxion術(shù)、小腸腸段切除術(shù)及腸管吻合術(shù)，手術(shù)順利，完整切除腫物。

術(shù)后剖開直腸腫物，可見其起源于肌層，未穿透黏膜層，質(zhì)硬，略脆；行病理檢查示：(直腸)惡性間皮瘤，(子宮)平滑肌瘤，(右)輸卵管壁組織伴外膜肉芽腫形成，(游離腸管)腸壁組織伴外膜肉芽腫形成；鏡下見：(直腸)異型細(xì)胞彌漫性密集分布，大小不一，多形性明顯，核深染且大小不等，可見異型腸壁組織(圖2)；免疫組化示：CK(灶狀)、Vimentin、CD34(血管)、WT-1、CK5/6(局部)、CR、CD68及F/CK均(+)，CD117(±)，S-100、Melan A、CD68及SMA均(-)，Ki-67 40%(+)(圖3、4)。術(shù)后轉(zhuǎn)腫瘤內(nèi)科予順鉑+培美曲塞方案化療，化療前復(fù)查腫瘤標(biāo)志物CA125、CA199、CEA、AFP、CA724及CA153均在正常范圍內(nèi)。化療1個(gè)周期后患者自覺乏力明顯，拒絕繼續(xù)化療，遂予自體腫瘤抗原負(fù)載的DC腫瘤瘤苗和細(xì)胞因子活化殺傷(CIK)細(xì)胞輸注治療1次，病情好轉(zhuǎn)出院?；颊咦孕杏谠和忾g斷予中藥治療，定期復(fù)查及對(duì)癥治療。隨訪半年，病情平穩(wěn)，未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

圖1 直腸惡性間皮瘤患者全腹增強(qiáng)CT示：右側(cè)附件區(qū)可見混合密度腫塊，與直腸管壁分界不清(如箭頭所示)

圖2 直腸惡性間皮瘤患者術(shù)后病理檢查示：間皮瘤細(xì)胞呈實(shí)性團(tuán)狀排列(如箭頭所示，HE×100)

圖3 直腸惡性間皮瘤患者術(shù)后免疫組織化學(xué)染色CR陽性(DAB×200)

圖4 直腸惡性間皮瘤患者術(shù)后免疫組織化學(xué)染色WT-1陽性(DAB×200)

2 討論

惡性間皮瘤是起源于漿膜表面間皮細(xì)胞的少見高度惡性腫瘤[1]，具有侵襲性，男性多見，發(fā)病考慮與接觸石棉有關(guān)[8]，且發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與石棉接觸的累積量成正比[13]。隨著全球石棉使用的減少[14]，該病的發(fā)病率未見下降，相反有逐漸升高的趨勢[15]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道惡性間皮瘤的發(fā)生可能與接觸某些致癌物質(zhì)有關(guān)，如石棉類纖維、慢性炎癥刺激、放射線、猿猴病毒(SV40)感染及遺傳等因素[13,16-18]，具體病因尚未明確，有待進(jìn)一步研究。本例無石棉接觸史，病因不明。惡性間皮瘤發(fā)病率約占全部惡性腫瘤的0.9%[10]，預(yù)后不良，多數(shù)患者明確診斷后生存期小于2年[19]。

目前惡性間皮瘤的診斷主要依賴病理及免疫組化，是鑒別間皮瘤與轉(zhuǎn)移性腺癌的主要方法[20]。根據(jù)組織病理學(xué)特點(diǎn)，該病可分為上皮型、肉瘤纖維樣型及混合型[21-22]，其中局限性間皮瘤多以肉瘤纖維樣型和混合型為主,彌漫性間皮瘤則以上皮型為主[23]。組織形態(tài)學(xué)呈管狀乳頭狀突起、小梁狀突起的上皮型惡性間皮瘤與腺癌相似，需通過某些特異性標(biāo)志物(如calretinin、WT-1、CK5/6、EMA、mesothelin等)與之相鑒別[15,22]。惡性間皮瘤無特異性免疫標(biāo)志物，主要通過間皮瘤的特異性標(biāo)志物進(jìn)行鑒別診斷[21]，若有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上的惡性間皮瘤特異性標(biāo)志物陽性，且上皮特異性標(biāo)志物陰性時(shí)，則惡性間皮瘤可能性大[24]。此外，癌胚抗原、腫瘤糖蛋白MOC-31、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1、B72.3、Ber-EP4及上皮糖蛋白BG8呈陰性[15]，亦有助于鑒別。本例術(shù)前及術(shù)后免疫組化標(biāo)志物及血清腫瘤標(biāo)志物均支持直腸惡性間皮瘤這一診斷。

對(duì)于診斷盆腔惡性腫瘤的女性患者，除考慮子宮、輸卵管、卵巢來源的惡性腫瘤外，還需考慮是否為鄰近器官腫瘤的侵襲轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處器官腫瘤的轉(zhuǎn)移。惡性間皮瘤具有侵襲性，且多發(fā)于胸腹膜。Hayashi等[9]發(fā)現(xiàn)腹膜惡性間皮瘤可向大網(wǎng)膜、肝臟、肝鐮狀韌帶、睪丸鞘膜及闌尾等腹腔臟器轉(zhuǎn)移，胸膜惡性間皮瘤可向腸道轉(zhuǎn)移[10]。有文獻(xiàn)報(bào)道早期胸膜惡性間皮瘤亦有胃腸道轉(zhuǎn)移的可能[10]。因此，當(dāng)診斷某個(gè)臟器發(fā)生孤立間皮瘤時(shí)，除與該臟器相關(guān)的腫瘤進(jìn)行鑒別診斷外，還應(yīng)注意是否為轉(zhuǎn)移性間皮瘤。雖然組織病理學(xué)在間皮瘤的診斷及鑒別診斷中具有一定的優(yōu)勢，但CT、彩超等相關(guān)影像學(xué)檢查有利于觀察有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或是否為原發(fā)病灶。

目前臨床治療腸道惡性間皮瘤主要參考個(gè)案報(bào)道及當(dāng)前治療胸腹膜惡性間皮瘤較規(guī)范的方案。治療腹膜惡性間皮瘤主要采用腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)聯(lián)合腹腔內(nèi)化療[8]，對(duì)不能行手術(shù)切除的患者，除采用化療外，還可行藥物靶向治療或免疫治療[4]。Raza等[25]對(duì)腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)及術(shù)后輔以腹腔熱灌注化療與姑息性手術(shù)治療輔以腹腔或全身性化療進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)前者中位生存期明顯提高。本例腫瘤局限在直腸周圍，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，予腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，術(shù)后輔以順鉑+培美曲塞化療以預(yù)防復(fù)發(fā)。該方案是治療胸膜惡性間皮瘤的方法之一，聯(lián)合用藥較單藥治療效果好，有效率可達(dá)41.3%，對(duì)腹膜間皮瘤患者亦有效[26]。根據(jù)Janne等[27]研究報(bào)道，該方案對(duì)腹膜間皮瘤控制率可達(dá)71.2%。目前中醫(yī)根據(jù)腫瘤發(fā)生的主要機(jī)制(如氣滯血瘀、痰結(jié)濕聚、熱毒內(nèi)蘊(yùn)、臟腑虧虛、經(jīng)絡(luò)瘀阻、正氣虧虛等)[28]，通過扶正固本[29]、清熱解毒[30]、活血化瘀[31-32]、軟堅(jiān)散結(jié)[33]、化痰利濕[34]等方法對(duì)腫瘤進(jìn)行防治，在治療腫瘤、減輕放化療毒性及不良反應(yīng)、調(diào)節(jié)生理功能、緩解癥狀、增強(qiáng)體質(zhì)及免疫力、延長生存期、提高生活質(zhì)量等方面具有一定效果[25-31]。有文獻(xiàn)報(bào)道胃惡性間皮瘤術(shù)后化療1個(gè)周期后結(jié)合中醫(yī)治療可緩解癥狀、提高生活質(zhì)量及延長生存期[35]。本例化療1個(gè)周期后由于自覺乏力拒絕繼續(xù)化療，予生物治療1次，后間斷中藥治療，定期隨訪發(fā)現(xiàn)無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，說明中藥可能有效緩解病情，但最終生存期有待進(jìn)一步觀察。

分析本例誤診原因如下：①直腸惡性間皮瘤臨床罕見，首發(fā)癥狀不典型，醫(yī)師缺乏對(duì)該病的足夠認(rèn)識(shí)；②直腸與子宮及附件比鄰，當(dāng)直腸腫物向外侵襲子宮附件或子宮附件區(qū)病變向直腸侵襲時(shí)，兩者不易區(qū)分，加之臨床癥狀不明顯，影像學(xué)特異性不高，不能完全排除腸道腫瘤的可能，致誤診；③間皮瘤的組織病理學(xué)表現(xiàn)與腺癌蘇木精-伊紅染色的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)十分相似[36]，病理科醫(yī)師缺乏對(duì)該病病理學(xué)特征的認(rèn)識(shí)或經(jīng)驗(yàn)不足致誤診。提示臨床遇及下腹部疼痛的女性患者時(shí)，除考慮常見病外，還應(yīng)考慮到直腸惡性間皮瘤的可能，仔細(xì)進(jìn)行鑒別診斷，及時(shí)行相關(guān)檢查，盡早確診，以改善預(yù)后，減少誤診誤治。

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遼寧省自然科學(xué)基金(2014021021)；沈陽市科學(xué)技術(shù)計(jì)劃項(xiàng)目(F14-158-9-36)

110001 沈陽，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科

張頤，E-mail：syzi@163.com

R730.262

B

1002-3429(2017)06-0025-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.06.010

2017-03-02 修回時(shí)間：2017-04-06)