陳廣輝 王洪偉 高鋒 吳瓊

后內(nèi)側(cè)小切口微創(chuàng)固定治療成人脛骨髁間后棘骨折

陳廣輝 王洪偉 高鋒 吳瓊

目的評(píng)價(jià)后內(nèi)側(cè)小切口微創(chuàng)內(nèi)固定治療成人脛骨髁間后棘骨折的手術(shù)效果。方法2010年3月至2016年3月，采用后內(nèi)側(cè)小切口空心螺釘內(nèi)固定治療成人脛骨髁間后棘骨折患者21例，男15例，女6例，年齡23～62歲，平均37.6歲。均為閉合性損傷。受傷至手術(shù)時(shí)間0.5～8天，平均3.5天。采用美國(guó)特種外科醫(yī)院（HSS）膝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)臨床療效，影像學(xué)檢查評(píng)價(jià)骨折愈合情況。結(jié)果21例患者均獲隨訪，時(shí)間13～52個(gè)月，平均21.5個(gè)月。X線證實(shí)骨折均一期愈合，無傷口感染及神經(jīng)損傷并發(fā)癥，無內(nèi)固定失效，手術(shù)時(shí)間40～65分鐘，平均48分鐘，出血量30～100mL，平均56mL，術(shù)后HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)17例，良3例，中1例，優(yōu)良率95%。結(jié)論后內(nèi)側(cè)小切口微創(chuàng)固定成人脛骨髁間后棘骨折創(chuàng)傷小，暴露滿意，出血少，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，是治療成人脛骨髁間后棘骨折的理想方法。

后內(nèi)側(cè)；小切口；微創(chuàng)固定；髁間后棘；骨折

成人脛骨髁間后棘骨折為后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，是后交叉韌帶損傷相對(duì)少見的特殊類型［1］。骨折塊由于后交叉韌帶牽拉一般出現(xiàn)分離移位，如骨折畸形愈合可造成后交叉韌帶松弛，脛骨后移增加，影響膝關(guān)節(jié)功能。對(duì)于完全移位的脛骨髁間后棘骨折，多數(shù)作者主張手術(shù)治療，包括切開或關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)［2-4］。2010年3月至2016年3月，我院采用后內(nèi)側(cè)小切口微創(chuàng)內(nèi)固定治療成人脛骨髁間后棘骨折21例，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①3周內(nèi)的閉合性脛骨髁間后棘骨折并完全移位（分離≥3mm）；②患者配合術(shù)后康復(fù)。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①大于3周的脛骨髁間后棘陳舊骨折；②合并脛骨平臺(tái)骨折、膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶、半月板損傷；③脛骨髁間后棘骨折無明顯移位（＜3mm）；④無嚴(yán)重腦外傷及精神障礙。符合標(biāo)準(zhǔn)病例共21例，其中男15例，女6例，年齡23～62歲，平均37.6歲。致傷原因：交通傷13例，墜落傷6例，壓砸傷2例。均為閉合性損傷，受傷至手術(shù)時(shí)間0.5～8 d，平均3.5 d。術(shù)前行膝關(guān)節(jié)X線、CT、MRI綜合評(píng)估骨及軟組織損傷情況，初步排除有無脛骨平臺(tái)骨折、膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷、半月板損傷。

1.2 手術(shù)方法

麻醉后查體，了解膝關(guān)節(jié)各向穩(wěn)定性，進(jìn)一步排除有無合并多發(fā)韌帶損傷?；颊吒┡P，大腿根部扎止血帶，壓力250～300 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），常規(guī)消毒、鋪巾。取膝后內(nèi)側(cè)縱形小切口，上緣平關(guān)節(jié)線，長(zhǎng)度4～5 cm，切開皮膚、皮下、深筋膜，順腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌間隙進(jìn)入，屈膝30°～40°并墊起踝部維持，S型拉鉤牽開腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，顯露深處的腘肌，電凝或結(jié)扎腘肌表面膝下內(nèi)側(cè)血管分支，縱形切開腘肌，骨膜下剝離顯露骨折端，注意保留骨折塊軟組織附著。通常折塊浮起，后交叉韌帶松弛，此時(shí)可同時(shí)探查后交叉韌帶有無損傷。使用止血鉗協(xié)助復(fù)位折塊，恢復(fù)后交叉韌帶張力，通過折塊向脛骨前側(cè)、遠(yuǎn)端鉆入2～3枚3.5mm空心螺釘導(dǎo)針，以剛透過對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)為度。透視調(diào)整導(dǎo)針位置直至滿意，用空心鉆于入口處擴(kuò)孔直至對(duì)側(cè)皮質(zhì)，測(cè)量估計(jì)螺釘深度，最好達(dá)雙皮質(zhì)固定，擰入合適長(zhǎng)度3.5mm空心螺釘，一般2枚，其中一枚帶墊片擰入，透視螺釘位置滿意后拔出導(dǎo)針，活動(dòng)膝關(guān)節(jié)檢查固定強(qiáng)度。沖洗切口，縫合腘肌、深筋膜、皮下及皮膚。

1.3 術(shù)后處理

如固定牢靠，術(shù)后佩戴膝關(guān)節(jié)鉸鏈支具6周，6周內(nèi)患肢不負(fù)重，屈膝小于120°，禁止下蹲、腘繩肌主動(dòng)收縮。如骨折塊較碎，固定欠佳，行長(zhǎng)腿石膏保護(hù)2～3周后更換膝關(guān)節(jié)鉸鏈支具，其余康復(fù)同前。麻醉清醒后即開始股四頭肌鍛煉及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉，預(yù)防肌肉萎縮，改善患肢血液循環(huán)。術(shù)后3天常規(guī)換藥觀察切口及關(guān)節(jié)腔有無積液，預(yù)防性抗生素使用1～2 d。

1.4 療效評(píng)定

統(tǒng)計(jì)每例患者手術(shù)時(shí)間、出血量，通過X線及CT評(píng)價(jià)骨折愈合質(zhì)量。采用美國(guó)特種外科醫(yī)院（hospital for special surgery，HSS）膝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)［5］評(píng)價(jià)臨床療效，優(yōu)：＞85分，良：70～84分，中：60～69分，差：＜59分。

2 結(jié)果

21例患者均獲隨訪，時(shí)間13～52個(gè)月，平均21.5個(gè)月。X線證實(shí)骨折均一期愈合，無傷口感染及神經(jīng)損傷并發(fā)癥，無內(nèi)固定失效，手術(shù)時(shí)間40～65 min，平均48 min，出血量30～100 mL，平均56mL，術(shù)后HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)17例，良3例，中1例，優(yōu)良率95%。

本組病例無感染，無血管、神經(jīng)損傷，無骨折不愈合、內(nèi)固定失效。1例患者1年后隨訪訴行走后膝關(guān)節(jié)輕度酸脹感，查體提示后抽屜試驗(yàn)（+），終末點(diǎn)硬，影像學(xué)提示骨折愈合、內(nèi)固定位置無異常，考慮后交叉韌帶輕度松弛，患者癥狀輕，未進(jìn)一步處理。

3 討論

后交叉韌帶是膝關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，相當(dāng)于膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)軸［6］。成人脛骨髁間后棘骨折為后交叉韌帶損傷相對(duì)少見的特殊類型，骨折線可向前延伸超出后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)范圍［1］，可合并膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷。治療需根據(jù)骨折塊大小、位置、方向、移位程度、是否粉碎等綜合決定。對(duì)于后交叉韌帶的完全性撕脫骨折，主張手術(shù)治療［2-4］，但是完全性骨折并無統(tǒng)一的量化標(biāo)準(zhǔn)，本研究將其定義為骨折移位≥3mm。

3.1 后內(nèi)側(cè)小切口的優(yōu)勢(shì)

傳統(tǒng)后內(nèi)側(cè)倒L型切口暴露充分，需剝離部分腓腸肌內(nèi)側(cè)頭止點(diǎn)，創(chuàng)傷較大。我們?cè)趯?shí)踐中發(fā)現(xiàn)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌間隙為Baker囊腫發(fā)生的區(qū)域，是膝關(guān)節(jié)的薄弱區(qū)，腘血管位于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭外側(cè)，該區(qū)域空間足夠、安全，小切口可滿足顯露需要，無需大范圍顯露。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)需建立后內(nèi)觀察入路，一般骨科醫(yī)師對(duì)此入路欠熟悉，往往視野不清、不全，該技術(shù)需結(jié)合穿骨隧道引入縫線、鋼絲等較復(fù)雜操作，技術(shù)不熟練時(shí)有腘血管、神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，技術(shù)要求高，廣泛開展受限制。且關(guān)節(jié)鏡手術(shù)多數(shù)使用鋼絲、縫線等固定骨折塊［7，8］，強(qiáng)度弱于空心螺釘，不利于術(shù)后早期功能鍛煉。

圖1 典型病例

后內(nèi)側(cè)小切口無需剝離腓腸肌內(nèi)側(cè)頭止點(diǎn)，在滿足顯露、復(fù)位、固定的同時(shí)，減少了軟組織損傷，腘血管、神經(jīng)與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭一并牽向外側(cè)，非常安全，且手術(shù)較快捷，本組手術(shù)時(shí)間手術(shù)時(shí)間40～65min，平均48min。洪雷等［6］比較關(guān)節(jié)鏡與小切口手術(shù)治療后交叉韌帶脛骨附麗撕脫骨折，認(rèn)為兩種方法均可獲得滿意療效，但小切口的手術(shù)時(shí)間更短，且骨折固定可靠，能保證患者早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。陳志軍等［9］報(bào)告膝后內(nèi)側(cè)縱形小切口進(jìn)入顯露、內(nèi)固定治療19例后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者，效果滿意。本術(shù)式無需特殊設(shè)備，利于廣泛開展。

3.2 技術(shù)要點(diǎn)

①切口上下、內(nèi)外立體定位很重要，需標(biāo)準(zhǔn)俯臥位，手指觸診膝關(guān)節(jié)線、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌間隙定位切口，必要時(shí)結(jié)合透視定位。本組1例患者合并髖臼后壁骨折，側(cè)臥位完成髖臼后路手術(shù)后于半俯臥位行脛骨髁間后棘手術(shù)，切口過于偏內(nèi)，雖最終完成手術(shù)，但操作不方便。②進(jìn)入腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌間隙后適當(dāng)屈膝并維持，放松腓腸肌內(nèi)側(cè)頭利于牽開。屈膝角度過小不利于拉鉤牽開腓腸肌，角度過大影響深處顯露及后續(xù)操作，且螺釘角度不合適，我們的體會(huì)是屈膝30°～40°較佳。③由于腓腸肌較強(qiáng)大，助手牽拉易疲勞，可用克氏針打入脛骨后側(cè)阻擋牽開，保證穩(wěn)定的視野。④腘肌表面膝下內(nèi)側(cè)血管分支應(yīng)予以結(jié)扎或電凝止血，縱行切開腘肌后骨膜下適當(dāng)剝離，可顯露骨折端，注意盡量保留折塊的軟組織附著。⑤探查后交叉韌帶實(shí)質(zhì)部有無損傷，評(píng)估是否需進(jìn)一步處理或二期處理［10］。⑥導(dǎo)針進(jìn)入時(shí)電鉆盡量向大腿后側(cè)靠，以便螺釘遠(yuǎn)端盡量偏遠(yuǎn)端，增加螺釘長(zhǎng)度及把持力。⑦由于切口位于內(nèi)側(cè)，螺釘易向外側(cè)過于傾斜，因此鉆導(dǎo)針時(shí)拉鉤盡量牽開腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，導(dǎo)針方向盡量向內(nèi)側(cè)傾斜。⑧由于骨折塊寬度多數(shù)為1.5～2.0 cm，多數(shù)可使用2枚螺釘固定增加抗旋轉(zhuǎn)力，因空間限制，往往只有1枚螺釘允許帶墊片擰入，墊片利于固定碎骨片及其附著的軟組織。⑨導(dǎo)針及空心鉆盡量鉆透對(duì)側(cè)皮質(zhì)，實(shí)現(xiàn)雙皮質(zhì)固定，增加螺釘把持力及抗拔出力，利于早期功能鍛煉，但4.0 mm空心螺釘最大長(zhǎng)度50mm，需根據(jù)術(shù)中具體情況決定。

3.3 后內(nèi)側(cè)小切口的不足

①切口位置要求精確，偏離后顯露及操作較困難。②俯臥位手術(shù)，無法常規(guī)關(guān)節(jié)鏡檢排除關(guān)節(jié)內(nèi)合并損傷，有漏診可能，如仰臥位鏡檢后再俯臥需重新消毒鋪巾，操作較麻煩，較浪費(fèi)時(shí)間。③屈膝角度過大可能導(dǎo)致螺釘方向過于平行，長(zhǎng)度及把持力不足。④螺釘過度擰入可能導(dǎo)致骨折塊進(jìn)一步碎裂，難以處理，需把握好螺釘擰入深度。

綜上所述，后內(nèi)側(cè)小切口微創(chuàng)內(nèi)固定治療成人脛骨髁間后棘骨折創(chuàng)傷小，顯露滿意，操作快捷，固定可靠，可滿足早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉需要，臨床療效滿意。對(duì)于關(guān)節(jié)鏡技術(shù)欠熟練的單位及醫(yī)師，是首選的手術(shù)方式。本研究的局限之處在于病例數(shù)量尚少，缺乏長(zhǎng)期隨訪，且未對(duì)患者行膝關(guān)節(jié)鏡檢排除關(guān)節(jié)內(nèi)合并損傷如半月板損傷等，需進(jìn)一步研究。

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M inim ally invasive fixation of posterior intercondylar process fracture in adultsw ith posteriorme? dialm ini incision

CHEN Guanghui，WANG Hongwei，GAO feng，WU Qiong.The Affiliated Donghua Hospital ofSun Yat?sen University Dongguan，Guangdong 523110，China.

Objective To evaluate the clinical effect ofminimally invasive fixation of posterior intercondylar process fracture in adultswith posteriormedialmini incision.Methods From March 2010 to March 2016，21 adult patientswith posterior intercondylar process fracturewere treated byminimally invasive fixation with posteriormedialmini incision.Therewere 15males and 6 females，with an average age of 37.6 years（range from 23 to 62 years）.All caseswere closed fracture.The average time between injury and operation was 3.5 days（range from 0.5 to 8 days）.The clinical effects were assessed with HSS knee scores，and the fracture healing was assessed with images.Results The 21 patients were followed up for average 21.5months（range from 13 to 52 months）.Fracture healingswere successfully achieved in all cases，with no complications of infection，nerve injury and implant failure.Themean operation time was 48 minutes（range from 40 to 65 minutes）.Themean blood loss was 56 ml（range from 30 to 100 m l）.According to HSS knee scores，there were excellent in 17 cases，good in 3 cases，fair in 1 case.The overall excellent and good rate was 95%.Conclusion The technique thatminimally invasive fixation of posterior intercondylar process fracture in adults with posteriormedialmini incision can accomplish less injury，satisfactory exposure，less blood loss and shorter operation time.The rehabil?itation is fastand it is an ideal technique to treatposterior intercondylar process fracture in adults.

posteriormedial；mini incision；minimally invasive；posterior intercondylar process；fracture

R683.42

A

10.3969/j.issn.1009?976X.2017.03.024

2017-03-03）

523110廣東東莞中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院骨科

陳廣輝，E?mail：sumscool@aliyun.com