蘇相飛 王志 葉西就

不同的氧氣流量對(duì)霧化吸入利多卡因進(jìn)行表面麻醉效果的影響

蘇相飛 王志 葉西就*

目的探討不同的氧氣流量對(duì)霧化吸入2%利多卡因進(jìn)行氣道表面麻醉效果的影響。方法選擇需行清醒氣管插管的困難氣道患者75例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C三組（n=25），所有患者都通過氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入2%利多卡因10mL的方法進(jìn)行氣道黏膜表面麻醉，但A、B、C三組患者所用的氧氣流量分別為3 L/min、6 L/min、9 L/min，霧化吸入結(jié)束后使用纖支鏡引導(dǎo)進(jìn)行氣管插管。評(píng)估記錄插管條件和導(dǎo)管耐受性；記錄氣管插管首次成功率、總成功率、插管時(shí)間；記錄不良心血管反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果與A組和C組比較，B組的插管條件、導(dǎo)管耐受性更好，氣管插管首次成功率更高，插管時(shí)間更短（Ρ＜0.05）；A、C兩組間比較，無明顯差異。結(jié)論在清醒氣管插管過程中定量霧化吸入2%利多卡因進(jìn)行氣道粘膜表面麻醉時(shí)，氧氣流量為6 L/min的效果更好。

氧氣流量；氣道表面麻醉；利多卡因；霧化吸入

霧化吸入藥物的方法開始僅用于治療呼吸道疾病，1975年呼吸內(nèi)科醫(yī)生Miller首先報(bào)道了在支氣管纖維鏡檢時(shí)給患者霧化吸入局麻藥進(jìn)行氣道黏膜表面麻醉［1］，緊接著麻醉科醫(yī)生也嘗試在清醒氣管插管時(shí)使用該方法對(duì)患者進(jìn)行氣道表面麻醉［2］，均獲得不錯(cuò)的效果。因?yàn)樵缙诘乃幬镬F化器是超聲霧化器，其價(jià)格較貴、容易損壞、使用成本高，所以臨床使用范圍受限。近幾年，隨著價(jià)格便宜、攜帶方便、霧化顆粒更小的一次性使用壓縮氣體驅(qū)動(dòng)霧化器的出現(xiàn)，霧化吸入局麻藥進(jìn)行氣道表面麻醉的方法在臨床上的使用范圍得越來越廣［3］。但使用不同的氧氣流量對(duì)霧化吸入局麻藥進(jìn)行表面麻醉的效果有無影響，尚未見報(bào)道，本研究擬對(duì)該問題進(jìn)行探討，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。選擇2016年1月～2016年12月期間我院需行清醒氣管插管的困難氣道患者75例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C三組，每組25例。其中男性46例，女性29例，年齡19～72歲，患者病因?yàn)椋侯i椎活動(dòng)受限患者8例，張口受限患者7例，頜面部創(chuàng)傷患者5例，咽喉部腫物患者17例，頸部巨大腫物患者10例，重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者14例，馬德龍病患者3例，頸短肥胖患者11例，所有患者均符合清醒氣管插管指征?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn)：哮喘、未成年、對(duì)試驗(yàn)藥物過敏、ASA分級(jí)IV或以上、神志不清或溝通障礙等患者。

1.2 麻醉方法

充分告知患者及其家屬清醒插管的必要和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書。送手術(shù)前于病房給予患者鹽酸戊乙奎醚1mg肌肉注射，入手術(shù)室后開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)NIBP、HR、ECG、RR、SpO2，先給以所有患者泵注右美托咪定1μg/kg進(jìn)行鎮(zhèn)靜，然后對(duì)3組患者均給以2%利多卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司，批號(hào)1505TQ3）10mL經(jīng)一次性使用霧化器（河北西馬侖牌成人Ⅱ型，即面罩型，面罩有側(cè)孔；壓縮氣體驅(qū)動(dòng)，霧化顆粒直徑平均為3.34 μm）的面罩進(jìn)行半開放、半閉合式霧化吸入，A、B、C組患者所用的的氧氣流量分別為3 L/min、6 L/min、9 L/min，以霧化室無氣霧出來作為霧化吸入結(jié)束的終點(diǎn)。

1.3 氣管插管

霧化吸入結(jié)束之后，使用纖維支氣管鏡（PENTAX FB?15RBS型，外徑4.9mm）引導(dǎo)進(jìn)行氣管插管（導(dǎo)管類型為加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管，男、女型號(hào)分別為ID 7.0、6.5mm）。操作過程中如患者反應(yīng)強(qiáng)烈，則經(jīng)纖維支氣管鏡的操作通道噴入2%利多卡因2mL進(jìn)一步完善表面麻醉。插管完成后連接麻醉機(jī)與氣體監(jiān)測(cè)儀，確認(rèn)導(dǎo)管位于氣管內(nèi)后，給予芬太尼2μg/kg、丙泊酚1～2mg/kg、順式阿曲庫銨0.15mg/kg進(jìn)行靜脈快速誘導(dǎo)，然后通過機(jī)械控制通氣，給予七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼維持麻醉。所有患者的表面麻醉和氣管插管操作均由同一高年資麻醉醫(yī)師實(shí)施。

1.4 觀察指標(biāo)

所有指標(biāo)的觀察、評(píng)估、記錄由同一位麻醉醫(yī)師完成。

①觀察插管過程中患者的反應(yīng)，包括體動(dòng)、惡心、嗆咳、聲門活動(dòng)情況等，評(píng)估插管條件（根據(jù)患者的反應(yīng)對(duì)插管條件進(jìn)行評(píng)分［4］：1分，對(duì)操作無反應(yīng)；2分，輕度反應(yīng)，不影響操作；3分，中度反應(yīng)，影響操作但無需終止；4分，反應(yīng)劇烈，嚴(yán)重影響操作需終止）。

②導(dǎo)管置入氣管后對(duì)患者進(jìn)行耐受性評(píng)分（無反應(yīng)、安靜合作為4分；輕微而短暫的皺眉、體動(dòng)、嗆咳為3分；稍強(qiáng)但短暫的皺眉、體動(dòng)或嗆咳為2分；強(qiáng)烈持續(xù)的皺眉、體動(dòng)或嗆咳，不合作、全身麻醉必須立即施行為1分）。

③記錄插管嘗試次數(shù)、插管成功情況（嘗試次數(shù)超過4次定為插管失?。?、插管時(shí)間（從進(jìn)鏡到完成插管所用的時(shí)間）。

④記錄操作過程中患者的不良心血管反應(yīng)發(fā)生情況，以患者入室后靜躺10 min的HR、ECG、MAP為基礎(chǔ)值，不良心血管反應(yīng)包括心動(dòng)過緩、心動(dòng)過速、其他嚴(yán)重心率失常（如頻發(fā)早搏、陣發(fā)性室上速等）、低血壓（MAP＜70mmHg或較基礎(chǔ)值降低≥30%）、高血壓（MAP＞105mmHg或較基礎(chǔ)值升高≥30%），應(yīng)暫停操作并作相應(yīng)處理。

⑤記錄低氧血癥（將SpO2＜90%定為低氧血癥）、組織損傷、氣道痙攣、局麻藥中毒等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用成組檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比及率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組患者的一般資料（ASA分級(jí)、性別構(gòu)成比、年齡、體質(zhì)指數(shù)、改良Mallampati分級(jí)等）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

入選A組的1例頸部腫物患者因氣管受壓迫嚴(yán)重變窄和入選B組的1例喉癌患者因腫瘤堵塞聲門，導(dǎo)致氣管導(dǎo)管無法通過氣道的狹窄層面，未能完成氣管插管，隨后經(jīng)耳鼻喉科醫(yī)生先行氣管切開，再完成全麻誘導(dǎo)和手術(shù)治療；其余所有患者均順利完成清醒氣管插管，三組患者總的插管成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與A組、C組比較，B組患者的插管條件、導(dǎo)管耐受性更好，插管時(shí)間更短，首次插管成功率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組和C組比較，上述指標(biāo)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 三組患者一般資料比較（n=25）

三組患者均未出現(xiàn)低氧血癥、組織損傷、氣道痙攣、局麻藥中毒等并發(fā)癥；但三組患者的不良心血管反應(yīng)生率相比較，B組的發(fā)生率小于A組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A、C兩組比較，發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表2 三組患者的插管條件、導(dǎo)管耐受性、插管成功率、插管時(shí)間比較（n=25）

表3 三組患者的插管不良心血管反應(yīng)相比較（n=25）

3 討論

使用纖維支氣管鏡引導(dǎo)進(jìn)行清醒氣管插管是處理困難氣道的一種安全有效方法［5］，但所謂的清醒氣管插管并非完全清醒進(jìn)行插管，而是需要完善的氣道粘膜表面麻醉作為基礎(chǔ)的。霧化吸入局麻藥是一種操作簡(jiǎn)單、過程舒適、效果確切的氣道表面麻醉方法［2，3］，在臨床上的使用越來越多。霧化吸入使用的局麻藥主要有丁卡因和利多卡因兩種，雖然丁卡因的表面麻醉效果更好，但其安全劑量小且容易發(fā)生過敏反應(yīng)，多數(shù)臨床醫(yī)生傾向于采用利多卡因作為表麻藥［2］；另外有文獻(xiàn)［6，7］報(bào)道吸入利多卡因可以用于緩解氣道痙攣、治療哮喘，對(duì)氣道痙攣有一定的防治作用。本研究也以利多卡因作為局麻藥，3個(gè)組患者均無局麻藥中毒、過敏或氣道痙攣的情況出現(xiàn)。

關(guān)于霧化吸入的具體方法，有許多學(xué)者進(jìn)行了研究。李碧珍等［8］對(duì)霧化吸入利多卡因的方式進(jìn)行研究，結(jié)果表明經(jīng)面罩霧化吸入的表面麻醉效果優(yōu)于經(jīng)咬口吸入。肖翠蓉等［9］對(duì)霧化吸入利多卡因的時(shí)間進(jìn)行研究，建議霧化吸入的時(shí)間為25min（氧流量6 L/min），但胡陳鱗等［10］卻報(bào)道霧化吸入時(shí)間為10min（氧流量5 L/min）即可獲得很好的效果，也有人認(rèn)為不應(yīng)機(jī)械的固定霧化吸入的時(shí)間，應(yīng)以患者出現(xiàn)舌根麻木、吞咽困難作為結(jié)束霧化時(shí)期［3］，但判斷的主觀性較強(qiáng)。

霧化吸入利多卡因時(shí)所用的氧氣流量會(huì)不會(huì)對(duì)表面麻醉的效果有影響，目前還沒有相關(guān)研究。本研究給所有患者2%利多卡因10mL經(jīng)面罩霧化吸入，A、B、C三組患者所用的氧氣流量分別為3 L/min、6 L/min、9 L/min，霧化吸入結(jié)束后進(jìn)行插管，結(jié)果顯示，與A組和C組相比，B組的插管條件、導(dǎo)管耐受性更好，首次插管成功率更高，插管成功時(shí)間更短，患者滿意度更高，不良心血管反應(yīng)的發(fā)生率更低。這表明在定量霧化吸入的情況下，氧氣流量為6 L/min時(shí)的表面麻醉效果更好?？赡茉蚴茄鯕饬髁颗c霧化效率有關(guān)，氧流量為3 L/min時(shí)，液態(tài)局麻藥霧化的效率較低，雖然霧化吸入的時(shí)間長(zhǎng)，但單位時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生的氣霧較少，患者在吸氣時(shí)除了吸入氣霧之外，還會(huì)吸入空氣，從而降低了氣道黏膜表面麻醉的效果；而當(dāng)氧流量為9 L/min時(shí)，液態(tài)局麻藥霧化的效率很高，雖然患者吸氣期吸入的氣霧較多，但在藥液量相同的情況下，霧化吸入的時(shí)間卻明顯變短，也使表面麻醉的效果下降；相對(duì)而言，氧流量為6 L/min時(shí)，霧化的效率適中，患者吸氣期吸入的氣霧比例和霧化吸入的時(shí)間比較恰當(dāng)，表面麻醉效果更好。另外氧流量為3 L/min，霧化吸入的時(shí)間長(zhǎng)達(dá)25min，術(shù)前準(zhǔn)備的時(shí)間過長(zhǎng)，影響手術(shù)室的運(yùn)轉(zhuǎn)效率；而氧流量為9 L/min，產(chǎn)生的氣霧較多，部分患者感到不舒適甚至呼吸困難。

除氣道表面麻醉之外，在清醒插管前給予患者適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜可以減少患者的焦慮、緊張，彌補(bǔ)表面麻醉的不足，改善插管條件。近幾年新上市的右美托咪定具有清醒鎮(zhèn)靜的效果，還可以有效抑制插管引起的不良心血管反應(yīng)，而且呼吸抑制較弱，為麻醉醫(yī)生實(shí)施鎮(zhèn)靜提供了更好的選擇［11］。本研究中，在插管之前我們對(duì)所有患者都泵注右美托咪定1μg/kg進(jìn)行鎮(zhèn)靜。

綜上所述，氧氣流量為6 L/min時(shí)，定量霧化吸入2%利多卡因進(jìn)行氣道黏膜表面麻醉的效果更好。

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Effect of different oxygen flow rate on airway surface anesthesia w ith nebulized lidocaine

SUXiangfei，WANG Zhi，YE Xijiu.Department ofAnesthesiology，Sun Yat?sen Memorial Hospital，Sun Yat?sen University，Guangzhou 510120，China.Corresponding author：YEXijiu，mzkyxj@163.com

Objective To investigate the effect of different oxygen flow rate on airway surface anesthesia with nebulized lidocaine.M ethods Seventy?five patients with difficult airways undergoing awake tracheal intubation，in accordancewith the random number table，were divided into 3 groups（n= 25 each）.Patients in all groups inhaled 2%lidocaine 10ml for airway surface anesthesia，but the oxygen flow rate between three groups was different.The oxygen flow rate was 3 L/min in group A，6 L/min in group B and 9 L/min in group C.Awake tracheal intubation guided by fibrotic bronchoscopewas performed at the end of inhalation.The intubation condition and the tolerance to tubewere assessed，success rate and time of intubation，together with adverse effects and complications were recorded.Results The intubation condition and the tolerance to tube of group Bwas significantly better than that in group A and group B（Ρ＜0.05）.The first?attempt success rate and time of intubation in group B were significantly higher than that in group A and group C（Ρ＜0.05），and there was no significantly difference between group A and group C.Conclusion The effect of airway surface anesthesia by inhaling quantitative lidocaine forawake tracheal intubationwasbetterwhen theoxygen flow ratewas6 L/min.

oxygen flow rate；airway surface anesthesia；lidocaine；nebulized inhalation

R614

A

10.3969/j.issn.1009?976X.2017.03.017

2017-02-24）

510120廣州中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院麻醉科

*通訊作者:葉西就，Email:mzkyxj@163.com