朱樂偉 楊劼* 古衛(wèi)權(quán) 楊勝利 葉俊 王飛

單操作孔全胸腔鏡手術(shù)治療縱隔腫瘤的臨床分析

朱樂偉 楊劼* 古衛(wèi)權(quán) 楊勝利 葉俊 王飛

目的研究單操作孔全胸腔鏡手術(shù)在治療縱隔腫瘤的臨床治療效果。方法回顧性分析108例我院2012年8月至2016年3月期間收治的縱隔腫瘤患者作為研究對象，其中48例患者采用單操作孔手術(shù)為單孔組，另60例患者采用雙操作孔手術(shù)為雙孔組。比較兩組患者手術(shù)結(jié)果及并發(fā)癥情況。結(jié)果兩組患者手術(shù)時間、置管時間以及住院時間上無差異，P＞0.05；而單孔組胸腔引流量、出血量以及疼痛程度均優(yōu)于雙孔組，P＜0.05。單孔組、雙孔組并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.25%、13.33%，兩組無明顯差異，P＞0.05。結(jié)論單操作孔全胸腔鏡手術(shù)治療縱隔腫瘤安全可行。

全胸腔鏡；單操作孔；雙操作孔；縱隔腫瘤

采用胸腔鏡手術(shù)（video?assisted thoracoscopic surgery，VATS）方法治療縱隔腫瘤（包括胸腺瘤）已逐漸成為常規(guī)的術(shù)式，當今的努力方向是減少tro?car通道、緩解手術(shù)后疼痛、減少胸壁的感覺異常、減少住院時間等［1］。據(jù)文獻報道，2008～2010年美國肺癌的40%是由胸腔鏡完成（open：20，238；VATS： 12，427；robotic：430）［2］；而到2012年的日本，這個數(shù)字達到62.9%［3］。同時，單孔胸腔鏡是胸外科醫(yī)生廣泛期待得到使用和掌握的技術(shù)，但一些報道反映與多孔腔鏡比較似乎優(yōu)勢不大［4］。本文通過對我院縱隔腫瘤患者采用的胸腔鏡治療，對比單操作孔和雙操作孔的療效和經(jīng)驗介紹，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析108例我院2012年8月至2016年3月期間收治的縱隔腫瘤患者作為研究對象，病例選擇標準：胸部CT檢查提示實質(zhì)性腫瘤直徑≤5.0 cm，邊界清，與周圍組織及臟器無粘連、浸潤。其中48例患者采用單操作孔手術(shù)為單孔組，另60例患者采用雙操作孔手術(shù)為雙孔組。單孔組中男性患者29例，女性患者19例，年齡29～76歲，平均年齡48.6±5.2歲。病程1～12周，平均病程4.4±0.5周。雙孔組中男性患者35例，女性患者25例，年齡26～78歲，平均年齡48.5±5.4歲。病程1～12周，平均病程4.5±0.6周。兩組患者上述資料（性別、年齡、病程）均無差異，P＞0.05（見表1）。單孔組中胸腺瘤22例，其中合并重癥肌無力的14例，雙孔組中胸腺瘤22例，合并重癥肌無力的17例。單孔組和雙孔組的疾病組成見表2。

表1 兩組患者一般資料

表2 兩組患者的疾病組成（n）

1.2 方法

采用雙腔氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，單肺通氣，術(shù)側(cè)肺完全塌陷。腫瘤部位位于中縱隔或后縱隔者，取健側(cè)臥位，而前縱隔腫瘤者需將患側(cè)適當抬高，高度以30°～45°為宜。中縱隔或后縱隔者腫瘤者，單孔組患者取腋中線與第七肋間長約2.5 cm切口為觀察孔，腋前線與第三或第四肋間3 cm切口為操作孔；雙孔組患者取腋中線與第七肋間長約1.5 cm切口為觀察孔，取腋前線第三或第四肋間為2 cm切口為主操作孔，取腋后線與第五肋間1.5 cm切口為副操作孔。前縱隔腫瘤者，單孔組患者取腋后線與第五肋間長約2.5 cm切口為觀察孔，腋中線與第三或第四肋間3 cm切口為操作孔；雙孔組患者取腋后線與第五肋間長約1.5 cm切口為觀察孔，取腋中線第三或第四肋間為2 cm切口為主操作孔，取鎖骨中線與第五肋間1.5 cm切口為副操作孔。胸腺瘤合并重癥肌無力者自胸腺下極開始，逐步游離，特別需要注意到無名靜脈時，由于單孔操作，2個器械距離較近，操作一定小心，避免撕裂血管。將胸腺瘤、胸腺和周邊的脂肪組織整塊切除。如遇較大的滋養(yǎng)血管，用生物夾或鈦夾夾閉處理。其他縱隔腫瘤的游離先用電鉤打開腫瘤表面的縱隔胸膜，自腫瘤包膜外用鈍性結(jié)合銳性小心剝離腫瘤。實體腫瘤在包膜外完整切除；囊性腫物，如瘤體巨大，影響顯露及操作，先穿刺放液后再行剝離；對非神經(jīng)來源的腫瘤，沿包膜外剝除腫瘤；對神經(jīng)來源的腫瘤，則在腫瘤遠近端正常神經(jīng)干部位以鈦夾夾閉后切斷該神經(jīng)，再將腫瘤完整切除；對胸膜頂?shù)哪[瘤，剝除時注意保護星狀神經(jīng)節(jié)，盡量使用超聲刀，減少使用電刀，防止熱損傷。對于畸胎瘤、皮樣囊腫等囊性腫瘤，盡可能完整切除，確實有部分包膜殘留，電刀燒灼，防止復(fù)發(fā)。切除的標本放置于標本袋內(nèi)取出，如果腫瘤無法直接取出時，可在標本袋內(nèi)剪碎后再取出。

圖1

1.3 觀察指標

觀察兩組患者手術(shù)結(jié)果及并發(fā)癥情況。手術(shù)結(jié)果觀察手術(shù)時間、出血量、胸腔引流量、置管時間、出院時間以及疼痛程度。采用視覺模擬疼痛評分（VAS）評估疼痛程度［5］，滿分10分，分值越高，疼痛越劇烈。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計量資料用x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

兩組病例均無中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。對于胸腺瘤合并重癥肌無力者根據(jù)腫瘤位置行右側(cè)或左側(cè)腫瘤、胸腺以及縱隔脂肪切除術(shù)。兩組患者手術(shù)時間、置管時間以及住院時間上無差異，P＞0.05；而單孔組胸腔引流量、出血量以及疼痛程度均優(yōu)于雙孔組，P＜0.05。見表3。胸腺瘤并胸腺擴大切除術(shù)與其他類型縱隔腫物手術(shù)相比差異較大，所以獨立列表比較。

2.2 并發(fā)癥

兩組并發(fā)癥包括肺部感染、胸腔積液以及心律失常，單孔組、雙孔組發(fā)生率分別為5.56%、13.33%，無明顯差異，P＞0.05。合并重癥肌無力患者術(shù)后均無肌無力危象及膽堿能危象發(fā)生。見表4。

表3 兩組胸腺瘤并胸腺擴大切除手術(shù)結(jié)果對比

表4 兩組患者并發(fā)癥對比（n）

3 討論

縱隔腫瘤是外科常見腫瘤疾病之一，多以良性腫瘤居多，其中包括畸胎瘤、胸腺瘤以及神經(jīng)源性腫瘤等，既往以手術(shù)切除腫瘤病灶為主要治療手段，必要時輔以放化療治療。但傳統(tǒng)開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，嚴重者甚至影響肺功能，不利于患者術(shù)后康復(fù)。

隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，不僅有效減少了手術(shù)的創(chuàng)傷性，更減少了手術(shù)大范圍傷害帶來的應(yīng)激反應(yīng)，從而促進患者術(shù)后康復(fù)。胸腔鏡是腔鏡技術(shù)在胸外科手術(shù)中的應(yīng)用成果，通過胸壁孔洞在胸腔內(nèi)進行操作，從而達到切除病灶的目的，極大減少了傳統(tǒng)開胸的創(chuàng)傷，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［6］。目前研究顯示［7］，胸腔鏡可分為單操作孔和雙操作孔兩種術(shù)式，選擇哪種術(shù)式對縱隔腫瘤治療效果更好，術(shù)后恢復(fù)更快，引起人們的熱議。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)［8］，單操作孔胸腔鏡可簡化手術(shù)程序，在不影響療效的同時使手術(shù)進行更快。而雙操作孔胸腔鏡則提高了操作精確度，對于位置隱蔽的縱隔腫瘤操作方便。本文對我院縱隔腫瘤患者進行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單孔組患者手術(shù)時間、出血量以及疼痛程度均優(yōu)于雙孔組，結(jié)果提示單孔操作減少了創(chuàng)傷，操作更便捷，明顯縮短手術(shù)時間、出血量和術(shù)后恢復(fù)時間。單孔操作創(chuàng)傷小，而雙孔操作雖然增加一個副孔，減少了操作難度，但由于背部肌肉層次多、血供豐富，易出血且不易止血，后胸壁肋間隙窄，容易損傷肋間神經(jīng)，患者術(shù)后疼痛常常來自于背部切口，常有感覺異常和輕度運動障礙，不利于術(shù)后恢復(fù)。本文結(jié)果與目前研究基本一致。

目前，比較流行單孔法胸腔鏡手術(shù)，但在臨床實踐中，我們體會到單孔胸腔鏡手術(shù)，胸腔鏡連同所有器械都從一個孔進行操作，操作難度高。而和雙操作孔胸腔鏡手術(shù)比較，單操作孔法切口設(shè)計主要是取消腋后線切口，將胸腔鏡孔相對延長到2.5～3 cm，便于經(jīng)由操作孔和胸腔鏡孔同時進行操作，由于取消腋后線切口，術(shù)后疼痛明顯減輕［8］。應(yīng)用中號切口保護套，能較好地避免污染，且亦有一定的撐開作用，便于2個器械在主操作孔同時操作。為解決操作孔內(nèi)器械相互干擾，可使用專用的雙關(guān)節(jié)腔鏡器械，增大器械在胸腔內(nèi)的活動度，最好選擇30°胸腔鏡，便于觀察術(shù)野。由于單操作孔角度受限，必要時將兩孔互換，即經(jīng)由觀察孔進入電刀或超聲刀完成腫瘤游離及血管切斷。手術(shù)中術(shù)者須在熟練掌握雙操作孔法的基礎(chǔ)上，才能進行單操作孔法，由于電視胸腔鏡下縱隔腫物切除術(shù)操作并不復(fù)雜，取消了腋后線切口后，創(chuàng)傷更小，可能導(dǎo)致術(shù)中出血量及術(shù)后胸腔引流量明顯減少。

綜上所述，單孔操作胸腔鏡治療縱隔腫瘤創(chuàng)傷小，術(shù)后患者恢復(fù)快，并發(fā)癥少。

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［5］潘小明，韋涌初.胸腔引流管引流時間對縱隔腫瘤胸腔鏡切除術(shù)后患者恢復(fù)的影響［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2015，21（23）：4354-4355，4358.

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The clinical application of single utility port video?assisted thoracoscopic surgery in treatment of mediastinal tumors

ZHU Lewei，YANG Jie，GUWeiquan，YANGShengli,YE Jun,WANGFei.Depart?ment of Thoracic Surgery，The First People′s Hospital ofFoshan，F(xiàn)oshan 528000，China.Corresponding author：YANG Jie，yjie@fsyyy.com

Objective To explore the clinical treatmenteffectof single utility portvideo?assisted thoracoscopic surgery for themediastinal tumors.M ethods Between August 2012 and March 2016，a total of 108 patients with mediastinal tumors who underwent VATS in our hospital were retrospective reviewed.The 48 patients who underwent single utility port VATSwere divided into single port group，and the other 60 patients who underwent double utility port VATSwere divided into double port group. The surgical results and complications of two groups were compared.Results There was no significant difference in themean operative time，the average chest tube drainage time and average hospitalization expenses between the two groups（P＞0.05）.The thoracic drainage，the mean intraoperative blood loss and the degree of pain in the single portgroup were obvious less than that in the double portgroup.There was no significant difference in the postoperative complication rate between the two groups（P＞0.05），which was 6.25%in the single port group and 13.33%in the double port group respectively.Conclusion Single utility port VATS is safe and effective in the treatmentofmediastinal tumors.

video?assisted thoracoscopic surgery（VATS）；single utility port；double utility port；mediastinal tumors

R655.5

A

10.3969/j.issn.1009?976X.2017.03.016

2017-04-04）

佛山市醫(yī)學(xué)類科技攻關(guān)項目（201208035）

528000廣東佛山中山大學(xué)附屬佛山醫(yī)院，佛山市第一人民醫(yī)院胸外科

*通訊作者：楊劼，Email：yjie@fsyyy.com