程鑫 李陽

嬰幼兒肛周膿腫治療體會（17例報告）

程鑫 李陽

目的提供嬰兒和幼兒肛周膿腫的外科治療經(jīng)驗。方法回顧分析2010年7月至2016年12月在我院接受治療的2歲以下嬰幼兒肛周膿腫患兒的病例特點、處理方式及預(yù)后情況。結(jié)果共收集嬰幼兒肛周膿腫病例17例，全部為男性患兒，16例行肛周膿腫切開引流+瘺管切開+內(nèi)口破壞，患兒全部治愈且無復(fù)發(fā)、感染及肛門失禁等并發(fā)癥；1例行單純膿腫穿刺引流術(shù)后復(fù)發(fā)，并形成復(fù)雜肛瘺。結(jié)論嬰幼兒肛周膿腫以男性患兒居多，膿腫切開引流、瘺管切開以及內(nèi)口破壞是促進(jìn)愈合、減少復(fù)發(fā)的重要步驟。

肛周膿腫；嬰幼兒；手術(shù)治療

肛周膿腫不僅發(fā)生在成人，也發(fā)生在嬰幼兒，患兒的哭鬧和發(fā)熱是最初主要表現(xiàn)，據(jù)文獻(xiàn)報道，大部分肛周膿腫發(fā)生在＜1歲的男性［1，2］。嬰幼兒肛周膿腫一般推薦或者第一選擇為保守治療，但對于新生兒和嬰幼兒伴有明顯的癥狀如疼痛、發(fā)熱、肛旁明顯的紅腫包塊，手術(shù)治療可能是必要的［3］。嬰幼兒肛周膿腫的手術(shù)方法包括，膿腫單獨切開或膿腫切開和引流，如果瘺管被證實，瘺管切開和內(nèi)口破壞是必要的［4］。新生兒和嬰幼兒的肛周膿腫的復(fù)發(fā)率為6%～85%，如此大的差異范圍可能與治療差異（如保守治療與手術(shù)干預(yù)）、或者不同的復(fù)發(fā)認(rèn)定（如肛瘺、膿腫等其他并發(fā)癥發(fā)生）［3］，至今嬰幼兒的肛周膿腫的一些治療策略任沒有達(dá)成共識［5］。

我院從2010年7月至2016年12月期間共收治嬰幼兒肛周膿腫17例，主要采用膿腫及瘺管充分切開引流術(shù)并內(nèi)口破壞術(shù)，手術(shù)治療療效滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組17例嬰幼兒患者全部為男性患兒。年齡16天～2歲；病程最短為1天，最長約長1年，2月齡以內(nèi)發(fā)病的為13例，2月至1歲以內(nèi)發(fā)病為2例；1歲以上發(fā)病2例。10例因患兒異?？摁[、進(jìn)奶異常在為患兒洗澡、換尿布時發(fā)現(xiàn)患兒肛旁紅腫包塊，其中3例患兒家長發(fā)現(xiàn)包塊即時就診，7例因發(fā)現(xiàn)包塊后伴逐步增大而就診；7例因發(fā)熱到兒內(nèi)科就診后發(fā)現(xiàn)肛旁腫塊轉(zhuǎn)入我科。

所有的患兒疾病分類均為較為表淺的肛周皮下膿腫：13例包塊位于截石位正3點或正9點位置，1例位于10點范圍，3例位于2點范圍，無膿腫包塊位于肛門橫線后方病例，膿腫距肛緣全在2 cm以內(nèi)，膿腫直徑約1～2 cm。17例患兒均行彩超檢查提示病變中心部位探及無回聲區(qū)1～2 cm，無回聲空間內(nèi)見點狀弱回聲，探頭加壓可見點狀回聲流動，4例探查見條索狀低回聲；CDFI：示膿腫周邊病灶內(nèi)可見血流信號。入院后1例由我科非小兒外科專科醫(yī)生接診行局部膿腫穿刺引流，初診穿刺時年齡48天，引流后膿腫反復(fù)發(fā)作，且每次膿腫復(fù)發(fā)均伴有高熱，形成復(fù)雜肛瘺。其余16例均行膿腫切開引流+瘺管切開+內(nèi)口破壞術(shù)，全部一次性治愈無復(fù)發(fā)。

1.2 手術(shù)方法

16例行膿腫切開引流+瘺管切開+內(nèi)口破壞術(shù)患兒中，采用局部浸潤麻醉或靜脈全麻，助手位于患兒右側(cè)，以左肘部固定使患兒保持左側(cè)臥位或截石位，雙手分開臀溝暴露肛門。術(shù)者常規(guī)消毒肛門及周圍皮膚，鋪無菌巾，用碘伏消毒肛管及直腸下段，直腸下段置一帶線碘伏棉球，避免術(shù)中糞便或腸腔粘液溢出，手術(shù)結(jié)束時取出棉球。在助手充分分開臀溝、暴露肛門后，術(shù)者輕微擴(kuò)肛或以小拉勾拉開肛門，展平膿腫對應(yīng)范圍齒狀線黏膜，多數(shù)患兒即可暴露直視膿腫內(nèi)口，食指觸摸進(jìn)一步明確為內(nèi)口后，用小尖刀在腫塊波動明顯或有膿頭處放射狀切開皮膚，除膿腫破潰者外均能見到黃色粘稠膿液，膿液量不多，多數(shù)在3mL以內(nèi)；繼而以探針從切口向內(nèi)口輕輕探人，左手食指或小指在肛門內(nèi)協(xié)助引出探針，然后再沿探針切開瘺管并破壞內(nèi)口。少部分患兒不能明確膿腫內(nèi)口位置，放射狀切開膿腫后，繼續(xù)延長切口，放射狀切開肛管皮膚至對應(yīng)齒線上肛隱窩，將其作為內(nèi)口，予以破壞或切除。切開后以雙氧水、生理鹽水沖洗膿腔及瘺管，以凡士林紗布填塞創(chuàng)口。術(shù)前患兒有發(fā)熱者術(shù)后以二代頭孢抗感染至患兒熱退后一天，術(shù)前無發(fā)熱患兒術(shù)后未使用抗生素。

2 結(jié)果

本組17例患兒，1例行穿刺引流后因肛周膿腫反復(fù)發(fā)作并伴發(fā)高熱，最后形成兩處外口的復(fù)雜性肛瘺，于患兒1周歲后在氣管插管全麻下行肛瘺根治術(shù)治愈。16例行膿腫切開引流+瘺管切開+內(nèi)口破壞術(shù)患兒全部一期治愈，平均住院時間5.8天。17例患兒均得到隨訪，隨訪3月至4年均無復(fù)發(fā)或肛瘺形成。

3 討論

嬰幼兒肛周膿腫的確切病因目前仍有爭議，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與體內(nèi)雄性激素及嬰幼兒肛門局部解剖特點關(guān)系密切［6］。有報告稱由于瘺管管腔上皮內(nèi)層為復(fù)層鱗狀、移行和柱狀上皮混雜，提示先天性因素可能導(dǎo)致該病的發(fā)生及復(fù)發(fā)，保守治療或單純切開排膿可能治愈患兒肛周膿腫，而且部分患兒有自愈的能力［7］。但是作者認(rèn)為肛周膿腫只是實施保守治療，可能增加患兒的痛苦，也可能隨著病程延長發(fā)展為復(fù)雜性肛瘺。通過對本院17例嬰幼兒肛周膿腫和肛瘺的臨床治療的回顧分析，總結(jié)其特點如下：①患兒以男性為主，本組占100%，多在出生后2個月以內(nèi)發(fā)病，本組約占76.5%，說明來自母體的雄激素及睪丸產(chǎn)生的雄激素與該病確有密切關(guān)系。②因小兒皮膚薄、膿腫易破潰和感染后易出現(xiàn)高熱、拒奶等癥狀而能及時就診以及位置淺表、肉眼易見局部發(fā)紅隆起包塊等原因，嬰幼兒肛周膿腫不易形成較大膿腫，故初次發(fā)病的嬰幼兒肛周膿腫多為單純淺表膿腫，積膿量較少、體積較?。荒撃[多在肛門橫線的正3點或9點位置，據(jù)肛緣2 cm范圍以內(nèi)；內(nèi)口易捫及，基本上都在對應(yīng)的肛管齒線上肛隱窩處。

表1 嬰幼兒肛周膿腫一般情況

嬰幼兒肛周膿腫感染的腔道多數(shù)位于肛管直腸肌環(huán)以下的低位淺表膿腫，外口絕大多數(shù)情況下都在肛周的左、右兩側(cè)，內(nèi)口多在對應(yīng)位的齒線肛竇附近，且腔道多淺表，且為直行。早期應(yīng)行膿腫切開引流、瘺管切開、內(nèi)口破壞。術(shù)中須注意：①最好切開并破壞瘺管及其內(nèi)口；②小兒肛周肌肉結(jié)締組織較為疏松，發(fā)育不健全，易損傷，故在探查內(nèi)口時使用探針的動作應(yīng)盡量輕柔，力量切忌過大，否則容易產(chǎn)生假性瘺道；③新生兒肛周膿腫基本都為單純性，感染的內(nèi)口摸不清時，可將對應(yīng)肛管齒線上隱窩可診為內(nèi)口，因為所有有瘺管均是從隱窩放射狀延伸的［3］。

由于嬰幼兒的大便次數(shù)較多，術(shù)后排便對肛門局部刺激較大。術(shù)后處理非常重要，我們常規(guī)做到以下幾點：①術(shù)后第一天予以換藥拔出凡士林紗條，繼予患兒創(chuàng)面每天用3%淡碘伏清洗創(chuàng)面2～3次，持續(xù)至患兒出院；②創(chuàng)面基本愈合前，要求家屬在患兒便后勿用便紙擦，而采用溫?zé)崴聿潦没驕責(zé)崴逑锤亻T，清洗時需輕柔暴露切口創(chuàng)面進(jìn)行清洗，以保證創(chuàng)面清潔，以免創(chuàng)面污染；③術(shù)后一周，溫?zé)崴』驘岱竺刻?～2次。

盡管有較多的報道認(rèn)為嬰幼兒肛周膿腫應(yīng)保守治療，外科手術(shù)慎用［7，8］，所以我們認(rèn)為對嬰幼兒肛周膿腫，在發(fā)病之初就應(yīng)該行膿腫及瘺管充分切開引流術(shù)，并行內(nèi)口破壞，具有手術(shù)操作簡單、確切療效、治療周期短、痛苦小、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點，能使絕大部分患兒能達(dá)到一期愈合，不形成肛瘺。只要手術(shù)方法操作步驟準(zhǔn)確，動作輕柔，不會造成肛門失禁。部分醫(yī)生因?qū)胗變焊刂苣撃[特點認(rèn)識不足、缺乏嬰幼兒肛門直腸的手術(shù)及術(shù)后處理經(jīng)驗，而采用單純膿腫切開引流或藥物保守治療，易導(dǎo)致患兒肛周膿腫反復(fù)發(fā)作，感染擴(kuò)散，發(fā)展為復(fù)雜肛瘺，給患兒帶來較大痛苦。

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［8］Af?arlar CE，Karaman A，Tan?r G，et al.Perianal abscess and fistula?in?ano in children：clinical characteristic，management and outcome［J］.Pediatr Surg Int，2011，27（10）：1063-1068.

Treatment of perianal abscess in infants：experience of 17 cases

CHENG Xin，LIYang.Depart?mentofGeneral Surgery，the Hospital Affiliated to Ya’an Polytechnic College in Sichuan Province，Sichuan 625000，China.

Objective To report an experience in treating perianal abscess of infants and tod?dlers.M ethods The clinical features，treatmentmethods and prognosis of perianal abscess in infants under 2 years old from July 2010 to December 2016 in our hospital were analyzed retrospectively.Re?sults A total of 17 cases of perianal abscess in infants were collected，all of whom weremale.Of 17 cases，16 cases were performed the surgical procedure of perianal abscess incision，fistula incision and internal destruction，and were cured without complications such as recurrence，infection and fecal incon?tinence.one cases recurred and complicated anal fistula formed.Conclusion Most infant cases of peri?anal abscess aremale.Incision and draining of perianal abscess，incision of fistula and destruction of endostomawere importantsteps to promote healing and reduce recurrence.

perianal abscess；Infants；surgery

R657.1

A

10.3969/j.issn.1009?976X.2017.03.010

2017-03-18）

625000四川雅安雅安職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院普外科

程鑫，E?mail：chxzyq@163.com