胡 召， 徐慧蘭， 秦露露， 高 凡， 楊 楊， 蔣芳凡， 張 婷

中南大學(xué)湘雅公共衛(wèi)生學(xué)院社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理系，長(zhǎng)沙 410078

調(diào)查研究

湖南益陽(yáng)農(nóng)村老年人糖尿病前期人群糖尿病發(fā)病的影響因素*

胡 召， 徐慧蘭△， 秦露露， 高 凡， 楊 楊， 蔣芳凡， 張 婷

中南大學(xué)湘雅公共衛(wèi)生學(xué)院社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理系，長(zhǎng)沙 410078

目的 分析湖南益陽(yáng)農(nóng)村老年人糖尿病前期人群中糖尿病發(fā)病的影響因素。方法 多階段整群隨機(jī)抽取湖南省益陽(yáng)市農(nóng)村老年人糖尿病前期患者220例建立隊(duì)列。采用巢式病例對(duì)照研究方法，應(yīng)用條件Logistic回歸分析農(nóng)村老年人糖尿病前期人群中糖尿病發(fā)病的影響因素。結(jié)果 隨訪1年，湖南益陽(yáng)農(nóng)村老年人糖尿病前期人群中糖尿病的發(fā)病率為19.10%(男性為18.39%，女性為19.55%)。多因素條件Logistic回歸分析結(jié)果顯示：有糖尿病家族史(OR=2.34，95%CI：1.28～4.30)、體質(zhì)指數(shù)24.0～28.0 kg/m2(OR=2.83，95%CI：1.13～7.12)、體質(zhì)指數(shù)>28.0 kg/m2(OR=4.00，95%CI：1.75～9.14)和膳食攝入高度過(guò)量(OR=3.20，95%CI：1.34～7.64)均為糖尿病發(fā)病的危險(xiǎn)因素。中等體力活動(dòng)水平(OR=0.49，95%CI：0.26～0.92)是糖尿病發(fā)病的保護(hù)因素。結(jié)論 農(nóng)村老年人糖尿病前期人群糖尿病發(fā)病率高于正常老年人，應(yīng)加強(qiáng)體力活動(dòng)，減少膳食攝入，關(guān)注糖尿病相關(guān)知識(shí)與信息。

糖尿??； 糖尿病前期； 老年人； 體力活動(dòng)； 健康素養(yǎng)

糖尿病前期是指血糖值在正常人水平之上，但同時(shí)又在糖尿病患者血糖之下的狀態(tài)，又被稱(chēng)為臨界糖尿病[1]。相關(guān)研究表明，與血糖正常的人群相比，處于糖尿病前期階段的人群患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)更大[2]。全世界每年大約有5%～10%的糖尿病前期人群會(huì)發(fā)展為糖尿病[3]，若不進(jìn)行任何干預(yù)，33%的空腹血糖受損人群和65%的糖耐量受損人群會(huì)在6年內(nèi)發(fā)展為糖尿病[4]。

研究表明肥胖、糖尿病家族史、高血壓、體力活動(dòng)少、胰島素抵抗與糖尿病前期人群中糖尿病的發(fā)生率高度相關(guān)[5-6]。目前關(guān)于糖尿病前期人群糖尿病發(fā)病的研究多以建立糖尿病風(fēng)險(xiǎn)模型為主，針對(duì)糖尿病前期人群，澳大利亞、歐洲和美國(guó)分別建立了不同的預(yù)測(cè)模型去評(píng)估糖尿病前期人群發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)[7-8]，但各個(gè)模型只分別適合用于特定人群且沒(méi)有被普遍接受[9]。

目前國(guó)內(nèi)關(guān)于糖尿病發(fā)生和糖尿病前期發(fā)生的影響因素研究較多，但關(guān)于糖尿病前期人群中發(fā)生糖尿病的影響因素的研究較少。本研究旨在通過(guò)巢式病例對(duì)照研究探討湖南益陽(yáng)地區(qū)農(nóng)村老年人糖尿病前期人群中糖尿病的發(fā)生率及影響因素，為預(yù)防和干預(yù)糖尿病提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 樣本量估計(jì) 巢式病例對(duì)照研究中隊(duì)列的人數(shù)首先根據(jù)病例對(duì)照研究的樣本量估算公式計(jì)算出所需病例組的例數(shù)，再用病例組的估計(jì)除以患病率計(jì)算巢式病例對(duì)照研究所需的研究隊(duì)列的人數(shù)。

本研究中樣本量的估計(jì)以暴露因素糖尿病家族史為例，假設(shè)對(duì)照組中糖尿病家族史的暴露率為10.30%，OR=2.78[10]，設(shè)=0.05，=0.10，按照病例對(duì)照研究1：r匹配設(shè)計(jì)計(jì)算病例組樣本量n，計(jì)算公式為：

其中：p1=(OR×p0)/(1-p0+OR×p0)p0=(p1+rp0)/(1+r)

查表Z=1.64，Z=1.28，r=3，代入公式得到n=10.7801≈11。以農(nóng)村老年人糖尿病患病率9.7%計(jì)算隊(duì)列人數(shù)[11]，N=11/0.97=113例，即隊(duì)列需要113例方滿足要求。

1.1.2 研究對(duì)象及抽樣 采用多階段整群隨機(jī)抽樣方法抽取研究對(duì)象。第1階段，在益陽(yáng)市的7個(gè)區(qū)縣中，隨機(jī)抽取2個(gè)縣；第2階段，在所抽取的2個(gè)縣中，每個(gè)縣隨機(jī)抽取2個(gè)鎮(zhèn)；第3階段，在所抽取的每個(gè)鎮(zhèn)中，整群隨機(jī)抽取9～12個(gè)村進(jìn)行調(diào)查，此次調(diào)查共抽取42個(gè)行政村。采用口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test，OGTT)篩查糖尿病前期人群，對(duì)2015年4月份篩查出的220例糖尿病前期人群建立隊(duì)列并收集相關(guān)信息，隨訪期間，當(dāng)確定1個(gè)病例后，就從該隨訪隊(duì)列中按照“相同糖耐量異常類(lèi)型、年齡±3歲和同一性別”的1：3配對(duì)原則選擇3名未發(fā)生糖尿病的前期患者作為對(duì)照。隨訪1年后，共有42例新發(fā)糖尿病老年人進(jìn)入病例組，126例未發(fā)生糖尿病的老年人進(jìn)入到對(duì)照組。

進(jìn)入隊(duì)列的糖尿病前期人群納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在60歲及以上；②經(jīng)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)符合1999年WHO糖尿病前期診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]；③具有當(dāng)?shù)貞艨谇医?年來(lái)居住在當(dāng)?shù)氐某Ｗ【用?；④自愿參加本次調(diào)查研究。排除有嚴(yán)重軀體疾病、聽(tīng)覺(jué)、意識(shí)障礙等老年人。

1.2 研究方法

1.2.1 問(wèn)卷調(diào)查 采用統(tǒng)一編制的調(diào)查問(wèn)卷收集研究對(duì)象的基本資料，包括性別、年齡、受教育程度、職業(yè)、婚姻狀況、糖尿病家族史、高血糖史、吸煙和飲酒情況。采用《國(guó)際體力活動(dòng)問(wèn)卷》(長(zhǎng)卷)調(diào)查研究對(duì)象過(guò)去1周的體力活動(dòng)情況，該問(wèn)卷包括職業(yè)、家務(wù)、往來(lái)交通、休閑4類(lèi)體力活動(dòng)和靜坐5個(gè)部分，共27個(gè)條目，且具有良好的信效度[13]。根據(jù)國(guó)際體力活動(dòng)問(wèn)卷中個(gè)體體力活動(dòng)水平分組標(biāo)準(zhǔn)將研究對(duì)象劃分為高、中、低3組[14]。采用《中國(guó)人群食物頻數(shù)問(wèn)卷》調(diào)查研究對(duì)象食物的攝入情況，該問(wèn)卷涵蓋主食、豆類(lèi)、蔬菜類(lèi)、肉類(lèi)等10個(gè)大類(lèi)共100個(gè)小類(lèi)，利用修訂膳食平衡指數(shù)(diet balance index-07，DBI-07)評(píng)價(jià)研究對(duì)象的膳食情況，評(píng)價(jià)為合理和不合理[15]。DBI-LBS得分劃分膳食攝入不足情況(適宜：<20分；低度：20～40分；高度：>40分)，DBI-HBS得分劃分膳食攝入過(guò)量情況(適宜：<10分；低度：10～20分；高度：>20分)。利用《中國(guó)公眾糖尿病防治素養(yǎng)問(wèn)卷》調(diào)查研究對(duì)象的糖尿病健康素養(yǎng)狀況，該問(wèn)卷共50個(gè)條目，克朗巴赫系數(shù)為0.866，得分≥43.2分判定為具有糖尿病健康素養(yǎng)[16]。

1.2.2 體格檢查 體重的測(cè)量采用電子體重計(jì)，最大稱(chēng)重150 kg，刻度精確到0.1 kg；身高的測(cè)量采用身高計(jì)，最大量程為2.0 m，精確度為0.1 cm；身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)=體重(kg)/身高(m2)。腰圍及臀圍的測(cè)量使用尼龍帶尺，最大量程為1.5 m，精確度為0.1 cm；腰臀比(WHR)=腰圍/臀圍，男性WHR>0.90和女性WHR>0.85定義為腰臀比偏高。血壓的測(cè)量使用電子血壓計(jì)測(cè)量上肢血壓，共測(cè)量3次，并將平均值作為最終血壓值，收縮壓≥140 mmHg或(和)舒張壓≥90 mmHg定義為高血壓。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用Epidata 3.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)并錄入，用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用2檢驗(yàn)分析糖尿病發(fā)病率和各研究因素的分布差異。采用1：3配對(duì)條件Logistic回歸逐步向后法分析糖尿病發(fā)生的影響因素，α入=0.05，α出=0.10。由于SPSS 18.0中沒(méi)有直接用于分析條件Logistic回歸的模塊，本研究利用生存分析中的COX回歸模型進(jìn)行模擬。分析時(shí)增加3個(gè)虛擬變量：①生存時(shí)間，其中病例組取值“1”，對(duì)照組取值“2”；②虛擬生存狀態(tài)，其中病例組取值“1”，為完全數(shù)據(jù)，對(duì)照組取值“0”，為截尾數(shù)據(jù)；③對(duì)子數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病發(fā)病人群的分布特征

隨訪期間內(nèi)，220例糖尿病前期人群中共有42例發(fā)生糖尿病，糖尿病發(fā)病率為19.10%。其中空腹血糖受損者(IFG)發(fā)生糖尿病15例，糖尿病發(fā)病率為16.67%，糖耐量受損者(IGT)發(fā)生糖尿病20例，糖尿病發(fā)病率為20.41%，空腹血糖受損者聯(lián)合糖耐量受損者(IFG+IGT)發(fā)生糖尿病7例，糖尿病發(fā)病率為21.88%。3種類(lèi)型的糖尿病前期人群糖尿病的發(fā)病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。糖尿病發(fā)病率在年齡、性別等人口學(xué)特征上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 農(nóng)村老年人糖尿病前期人群糖尿病發(fā)病的分布特征

*：婚姻不穩(wěn)定包括未婚、離異、喪偶等情況；IFG：空腹血糖受損者；IGT：糖耐量受損者；IFG+IGT：空腹血糖受損者聯(lián)合糖耐量受損者

2.2 單因素條件Logistic回歸分析

將性別、年齡、文化程度、婚姻狀況等15個(gè)因素作為本次研究的自變量，各自變量在病例組和對(duì)照組的分布見(jiàn)表2。各自變量之間不存在相關(guān)性。以是否發(fā)生糖尿病為因變量，各研究因素為自變量分別作單因素條件Logistic回歸分析，共篩選出7個(gè)有意義的變量，分別為：糖尿病家族史、腰臀比、BMI、糖尿病健康素養(yǎng)、膳食質(zhì)量、膳食攝入過(guò)量和體力活動(dòng)水平。結(jié)果見(jiàn)表3。

表2 研究因素在病例組與對(duì)照組的分布情況 [例(%)]

表3 農(nóng)村老年人糖尿病前期人群糖尿病發(fā)病的單因素條件Logistic回歸分析

2.3 多因素條件Logistic回歸分析

以是否發(fā)生糖尿病為因變量，將單因素條件Logistic回歸分析出的有意義的7個(gè)變量采用逐步向后最大似然法引入多因素條件Logistic回歸，結(jié)果顯示：有糖尿病家族史(OR=2.34，95%CI：1.28～4.30)、BMI 24.0～28.0 kg/m2(OR=2.83，95%CI：1.13～7.12)、BMI>28.0 kg/m2(OR=4.00，95%CI：1.75～9.14)和膳食攝入高度過(guò)量(OR=3.20，95%CI：1.34～7.64)均為糖尿病發(fā)病的危險(xiǎn)因素。中等體力活動(dòng)水平(OR=0.49，95%CI：0.26～0.92)是糖尿病發(fā)病的保護(hù)因素。結(jié)果詳見(jiàn)表4。

表4 農(nóng)村老年人糖尿病前期人群糖尿病發(fā)病的多因素條件Logistic回歸分析

3 討論

湖南益陽(yáng)農(nóng)村老年人糖尿病前期人群糖尿病的發(fā)病率為19.10%，遠(yuǎn)高于血糖正常的老年人糖尿病的發(fā)病率，這與許多研究的結(jié)論相一致[17-18]。研究表明，糖耐量受損患者糖尿病發(fā)病率遠(yuǎn)高于空腹血糖受損患者發(fā)病率，空腹血糖受損聯(lián)合糖耐量受損患者發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)是血糖正常人的10.3倍[19]。這可能是因?yàn)楫?dāng)空腹血糖或餐后血糖上升時(shí)，胰島細(xì)胞的功能呈現(xiàn)逐漸下降的趨勢(shì)，胰島素抵抗逐漸加重[20]。

本研究結(jié)果顯示：相比無(wú)糖尿病家族史的老年糖尿病前期人群，有糖尿病家族史的人群糖尿病的發(fā)生率增高1.34倍。這與婁能俊等[21]的研究結(jié)果一致。研究表明，糖尿病的發(fā)病是由基因與環(huán)境的交互作用所導(dǎo)致[22]，PPAGR基因變異與體力活動(dòng)在影響血糖調(diào)節(jié)、胰島素敏感性和細(xì)胞功能方面均有交互作用[23]。此外，相對(duì)于BMI正常的人群，BMI偏大者發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)更高，這與劉景超[24]、薛海峰等[25]的研究結(jié)果相似。

本研究結(jié)果顯示：高度膳食攝入過(guò)量會(huì)增大老年人糖尿病前期人群中糖尿病的發(fā)病率。農(nóng)村地區(qū)老年人普遍存在膳食攝入不合理的現(xiàn)象，攝入脂肪較多而蛋白較少，糖分較多而纖維較少[26]。膳食攝入過(guò)量或不合理會(huì)引發(fā)肥胖、高血脂和代謝綜合征等慢性疾病[27-28]，進(jìn)而引發(fā)糖尿病。

另外，本研究結(jié)果顯示：中等體力活動(dòng)水平是老年人糖尿病前期人群中糖尿病發(fā)病的保護(hù)因素。關(guān)于體力活動(dòng)水平對(duì)糖尿病的影響一直以來(lái)存在爭(zhēng)議。有研究認(rèn)為，工作體力活動(dòng)強(qiáng)度大的人群，罹患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)較小，高水平體力活動(dòng)者、中等體力活動(dòng)水平者發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)是低水平體力活動(dòng)者的0.65倍和0.68倍[29]。而有研究認(rèn)為，相對(duì)于高水平的體力活動(dòng)，中等體力活動(dòng)水平則更有利于恢復(fù)身體功能，增加活力與生活質(zhì)量[30]。

基于本次調(diào)查研究的結(jié)果，我們認(rèn)為相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村地區(qū)老年人糖尿病前期的篩查，針對(duì)這一高危人群，及時(shí)給予膳食和適當(dāng)體力活動(dòng)水平的干預(yù)，同時(shí)也要加強(qiáng)糖尿病知識(shí)的宣傳。

本研究的不足在于：第一，本次調(diào)查研究的樣本僅來(lái)源于湖南益陽(yáng)農(nóng)村地區(qū)，且樣本量相對(duì)較少，代表性有限；第二，本次研究隨訪時(shí)間較短，收集的病例相對(duì)較少，隨訪時(shí)間有待延長(zhǎng)。因此，在下一步研究中將根據(jù)實(shí)際情況擴(kuò)大調(diào)查區(qū)域，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間。

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(2016-10-18 收稿)

Analysis of Incidence of Diabetes among Old People with Pre-diabetes and Its Influencing Factors in Rural Areas of Hunan Yiyang

Hu Zhao，Xu Huilan△，Qin Luluetal

DepartmentofSocialMedicineandHealthManagement，XiangyaSchoolofPublicHealth，CentralSouthUniversity，Changsha410078

Objective To analyze the influence factors of incidence of diabetes among old people with pre-diabetes in Hunan Yiyang.Methods A multi-stage cluster random sampling of 220 old people with pre-diabetes in Hunan Yiyang was selected to establish a cohort.Nested case-control study and conditional logistic regression were used to analyze the risk factors of diabetes among old people with pre-diabetes.Results After follow-up for 1 year，the incidence of diabetes among old people with pre-diabetes was 19.10%(male：18.39%，female：19.55%).The multiple conditional logistic regression model results showed that family diabetes history(OR=2.34，95%CI：1.28，4.30)，body mass index between 24.0 and 28.0 kg/m2(OR=2.83，95%CI：1.13，7.12)，body mass index ≥28.0 kg/m2(OR=4.00，95%CI：1.75，9.14)and excessive diet intake(OR=3.20，95%CI：1.34，7.64)were risk factors for diabetes among the old people with prediabetes in rural area.Moderate physical activity(OR=0.49，95%CI：0.26，0.92)was a beneficial factor for diabetes among them.Conclusion The incidence of diabetes among the old people with prediabetes is higher than that of normal old people.Old people with pre-diabetes should strengthen the physical activity，reduce dietary intake and pay more attention to the information and knowledge of diabetes.

diabetes； pre-diabetes； elderly； physical activity； health literacy

*中南大學(xué)教師研究基金資助項(xiàng)目(No.2013JSJJ034)

R181.38

10.3870/j.issn.1672-0741.2017.03.021

胡 召，男，1992年生，碩士研究生，E-mail：635094481@qq.com

△通訊作者，Corresponding author， E-mail：xhl6363@126.com