陳 鋒， 張芙蓉， 孫繼民， 何生松， 王 君

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院(武漢市婦幼保健院)重癥醫(yī)學(xué)科，武漢 4300162華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院感染科，武漢 430022

亞低溫對(duì)重癥病毒性腦炎患兒血清及腦脊液NSE、S100B蛋白表達(dá)的影響*

陳 鋒1， 張芙蓉1△， 孫繼民1， 何生松2， 王 君2

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院(武漢市婦幼保健院)重癥醫(yī)學(xué)科，武漢 4300162華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院感染科，武漢 430022

目的 研究亞低溫治療對(duì)小兒重癥病毒性腦炎患者血清及腦脊液神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、S100B蛋白水平的影響。方法 以2012年1月～2014年12月武漢兒童醫(yī)院收治的83例重癥病毒性腦炎患兒為研究對(duì)象，隨機(jī)分為亞低溫組和常規(guī)治療組，亞低溫組于入院24 h內(nèi)實(shí)施全身亞低溫治療(目標(biāo)溫度為肛溫32～35℃，療程3～10 d)，對(duì)照組給予常規(guī)治療。觀察患兒治療前后臨床癥狀，監(jiān)測血清及腦脊液NSE、S100B蛋白水平。結(jié)果 ①與常規(guī)治療組比較，亞低溫治療組患兒臨床癥狀持續(xù)時(shí)間、格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評(píng)分以及住院時(shí)間明顯縮短(P<0.05或P<0.01)；②兩組血清NSE、S100B含量在治療后0、24 h比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，在治療后48、72 h及10 d，亞低溫治療組患兒血清NSE、S100B水平低于常規(guī)治療組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；③恢復(fù)期亞低溫治療組腦脊液NSE、S100B水平均低于常規(guī)治療組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。結(jié)論 亞低溫治療可以降低重癥病毒性腦炎患兒血清及腦脊液NSE、S100B蛋白水平，改善臨床癥狀。

病毒性腦炎； 亞低溫； 神經(jīng)元特異性烯醇化酶； S100B蛋白

病毒性腦炎(viral encephalitis，VE)是兒童最常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，是威脅兒童健康的主要疾病之一?，F(xiàn)階段，臨床上將32～35℃亞低溫運(yùn)用在腦外傷、腦缺血缺氧、腦出血和心臟驟停的治療中己經(jīng)取得了滿意的效果，且亞低溫治療是目前唯一在臨床研究中證實(shí)有效的腦保護(hù)措施。然而，亞低溫治療對(duì)病毒性腦炎的影響作用鮮見研究和報(bào)道。神經(jīng)元特異性烯醇化酶(nearon-soecific enolase，NSE)特異性存在于神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的胞質(zhì)中，其改變可反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)病理變化[1]。S100B蛋白是一種神經(jīng)膠質(zhì)特異性蛋白，可比較特異和靈敏地反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷。因此，本研究對(duì)重癥病毒性腦炎患兒采用亞低溫治療，探討亞低溫對(duì)病毒性腦炎患兒血清及腦脊液中NSE、S100B蛋白水平的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

以2012年1月～2014年12月在武漢兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的83例重癥病毒性腦炎患兒為研究對(duì)象，全部病例按隨機(jī)數(shù)字法分為兩組，亞低溫組和常規(guī)治療組，兩組患兒治療前一般資料對(duì)比分析見表1。兩組患兒在年齡、體重、性別、小兒危重評(píng)分(PCIS)等方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比較性。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有治療獲得患兒監(jiān)護(hù)人的知情同意。

表1 重癥病毒性腦炎患兒治療前一般資料比較±s)

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在1月～18歲之間；②未合并顱腦及其他臟器嚴(yán)重外傷；③符合病毒性腦炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；④通過血液及腦脊液培養(yǎng)、結(jié)核菌素試驗(yàn)、支原體抗體等檢查，排除化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、真菌性腦膜炎、支原體、衣原體感染；⑤重癥?；純簼M足下列6項(xiàng)中的2項(xiàng)及以上者診斷為重癥病毒性腦炎：a.高熱持續(xù)不退；b.頻繁抽搐或驚厥持續(xù)狀態(tài)；c.嚴(yán)重意識(shí)障礙或昏迷即入院時(shí)格拉斯哥昏迷指數(shù)評(píng)分(GCS)≤8分；d.癱瘓；e.出現(xiàn)腦干癥狀如血壓波動(dòng)、呼吸節(jié)律改變等；f.腦CT或MRI顯示腦實(shí)質(zhì)或(和)腦干內(nèi)異常密度灶。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)雙瞳散大；②持續(xù)性休克，血壓小于該年齡組第5個(gè)百分位或小于該年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，對(duì)藥物無反應(yīng)；③伴有嚴(yán)重的腦外傷、胸部、腹部或其他臟器外傷；④患有嚴(yán)重心肺疾患或糖尿??；⑤既往有腦損傷病史或神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤。

1.3 治療方法

兩組患者基礎(chǔ)治療相同，視病情及合并癥加用抗病毒、脫水劑等治療原發(fā)病藥物。常規(guī)治療組患兒給于降溫、吸氧、鎮(zhèn)靜、降顱壓、支持療法、鼻飼安宮牛黃丸和對(duì)癥處理等常規(guī)治療。亞低溫組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，在入院后24 h內(nèi)行亞低溫治療，采用全身使用控溫毯降溫治療儀(美國Csz公司，Blanketroll型)，在3～6 h內(nèi)將患者的肛溫降至32～35℃，最遲不超過12 h，必要時(shí)用人工呼吸機(jī)控制呼吸及加用鎮(zhèn)靜藥物。根據(jù)患者臨床癥狀及血?dú)夥治銮闆r確定亞低溫的療程，一般療程為3～10 d。同時(shí)進(jìn)行心電、血壓、呼吸、脈搏、瞳孔等監(jiān)測。

1.4 標(biāo)本采集及檢測

患兒于入院后即刻以及治療(降溫或常規(guī))后24、48、72 h及治療后10 d各時(shí)段抽取清晨空腹靜脈血，高速離心后取上清，置-70℃冰箱保存待測。全部患兒均于入院后24 h內(nèi)(急性期)行腰椎穿刺，患兒于住院10～14 d(恢復(fù)期，除外10 d內(nèi)死亡或放棄治療者)再次行腰椎穿刺，采集腦脊液，置-70℃冷凍保存待測。血清及腦脊液NSE和S100B檢測采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)，標(biāo)本儲(chǔ)存和檢測步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。NSE、S100B試劑盒均購自武漢博士德公司。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

最初入選共83例，治療過程中，亞低溫治療組和常規(guī)治療組分別有3例和4例患兒家長放棄繼續(xù)搶救治療，兩組分別死亡3例和2例，故最終納入統(tǒng)計(jì)的病例數(shù)為71例。與常規(guī)治療組比較，亞低溫治療組患兒GCS評(píng)分較高、臨床癥狀持續(xù)時(shí)間以及住院時(shí)間明顯縮短(P<0.05或P<0.01)，見表2。

表2 兩組患兒治療后臨床療效比較±s)

與常規(guī)治療組比較，*P<0.05**P<0.01；括號(hào)內(nèi)數(shù)字為治療前有癥狀例數(shù)，其中癱瘓的觀察時(shí)間包括住院期間及出院后康復(fù)觀察時(shí)間(出院后均隨訪30 d)。

2.2 亞低溫治療對(duì)患兒血清中NSE和S100B含量的影響

NSE及S100B水平在腦損傷后開始升高，均在腦損傷72 h達(dá)到高峰，亞低溫治療組的升高速度及峰值均明顯低于常規(guī)治療組，開始治療0、24 h時(shí)間點(diǎn)兩組NSE、S100B水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后48、72 h及治療后10 d，亞低溫治療組明顯低于常規(guī)治療組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或0.01)，見表3、4。

表3 各組患兒不同治療時(shí)間點(diǎn)血清中NSE的表達(dá)±s，ng/mL)

與常規(guī)治療組比較，*P<0.05

表4 各組患兒不同治療時(shí)間點(diǎn)血清中S100B的表達(dá)

與常規(guī)治療組比較，*P<0.05**P<0.01

2.3 亞低溫治療對(duì)患兒腦脊液中NSE和S100B含量的影響

兩組患兒急性期腦脊液NSE、S100B含量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，恢復(fù)期亞低溫治療組均低于常規(guī)治療組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或0.01)，見表5。

表5 亞低溫治療對(duì)患兒腦脊液中NSE和S100B含量的影響

與常規(guī)治療組比較，*P<0.05**P<0.01

3 討論

病毒性腦炎是小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病中最常見且嚴(yán)重危害兒童健康的感染性疾病之一，臨床表現(xiàn)多樣，可導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，甚至可導(dǎo)致患兒死亡[3]，因此，在其治療的過程中不僅僅要進(jìn)行常規(guī)抗病毒等方面的治療，還要注重改善患者的腦部狀態(tài)，監(jiān)測神經(jīng)細(xì)胞的損傷與恢復(fù)，評(píng)估疾病的發(fā)展及預(yù)后。

NSE是一種參與糖酵解的特異性關(guān)鍵酶，特異性存在于神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞中，腦損傷時(shí)神經(jīng)細(xì)胞變性或壞死，NSE即以最快的速度由崩解、破壞的細(xì)胞中釋放而出。NSE不僅在細(xì)胞受損的早期快速表達(dá)，而且是較靈敏的臨床觀察指標(biāo)之一[4-5]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告[6]，腦組織受損后血液、腦脊液中NSE峰值出現(xiàn)在傷后8 h左右，隨后逐漸趨向正常狀態(tài)，在傷后2 d時(shí)間段內(nèi)腦脊液水平再次上升并達(dá)高峰，而血液中NSE濃度再出現(xiàn)升高趨勢需延遲至傷后2～11 d，且血NSE水平較腦脊液中水平低。本研究顯示，病毒性腦炎患兒血清NSE水平在腦損傷后開始升高，在72 h達(dá)到高峰，其血清水平低于急性期腦脊液NSE水平，恢復(fù)期則血清、腦脊液NSE水平均下降，說明通過血清、腦脊液NSE含量測定有助于疾病的診斷，并能反映腦損傷的嚴(yán)重程度。

S100B蛋白是一種低分子量(9 000～13 000)的鈣結(jié)合蛋白，因其在中性pH值硫酸銨中溶解度為100%而得名，特異性地存在于中樞神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)，是腦損害的敏感指標(biāo)。S100B與NSE均是腦損傷的特異性標(biāo)志物，NSE是神經(jīng)元的標(biāo)志物，S100B蛋白是神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的標(biāo)志蛋白，是腦組織特異性蛋白。當(dāng)膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)元被破壞時(shí)，S100B蛋白就進(jìn)入腦脊液。國外文獻(xiàn)顯示[7]，S100B蛋白在腦損傷后1 d內(nèi)出現(xiàn)，在48～72 h內(nèi)達(dá)到高峰，S100B蛋白陽性細(xì)胞的面積增加與腦組織損傷的程度、時(shí)間長短呈正相關(guān)。Petzold等[8]研究發(fā)現(xiàn)，病毒性腦炎患兒血清、腦脊液中S100B蛋白含量隨病情變化，急性期顯著高于恢復(fù)期，重癥組顯著高于輕癥組，血清、腦脊液S100B蛋白含量呈正相關(guān)，與李樹軍等[9]的研究結(jié)果相同。本組研究結(jié)果的變化趨勢與上述結(jié)果相同。結(jié)合本組研究，病毒性腦炎患兒血清S100B水平在腦損傷后72 h明顯升高并達(dá)到高峰，且急性期顯著高于恢復(fù)期，表明病毒性腦炎患者的病理過程中有膠質(zhì)細(xì)胞的損害，提示S100B蛋白可以作為小兒病毒性腦炎腦損害的生化標(biāo)志物，可在一定程度上用于對(duì)患兒病情和預(yù)后的判斷。

大量研究提示，亞低溫能顯著降低機(jī)體新陳代謝及組織器官氧耗，促進(jìn)有氧代謝，改善微循環(huán)，降低受損腦組織的氧耗量，從而減輕腦缺血缺氧的程度，阻止繼發(fā)性損傷的發(fā)展[10-11]。亞低溫治療是目前唯一在臨床研究中證實(shí)有效的腦保護(hù)措施。有研究報(bào)道[12]，應(yīng)用亞低溫治療重型顱腦損傷患者可明顯改患者的情況，降低死亡率。本研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用亞低溫治療，能明顯改善重癥病毒性腦炎患兒臨床癥狀，縮短住院時(shí)間(P<0.05或P<0.01)。并且，亞低溫治療組患兒血清NSE及S100B水平的升高速度及峰值均明顯低于常規(guī)治療組，治療后48、72 h及治療后10 d，血清NSE、S100B水平較常規(guī)治療組明顯下降，提示腦組織神經(jīng)元及膠質(zhì)細(xì)胞的損壞較常規(guī)治療組明顯減輕。本研究發(fā)現(xiàn)，亞低溫治療還可顯著降低患兒腦脊液NSE、S100B水平(P<0.05或P<0.01)，提示亞低溫治療對(duì)病毒性腦炎有一定的神經(jīng)保護(hù)作用，可減少神經(jīng)元及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的變性、壞死。

綜上所述，在重癥病毒性腦炎治療中，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，早期應(yīng)用亞低溫可降低患兒的血清及腦脊液NSE、S100B水平，并能明顯改善患者綜合狀態(tài)。亞低溫治療重癥病毒性腦炎是一種切實(shí)可行的方法，值得臨床應(yīng)用和推廣。

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(2016-12-14 收稿)

Influence of Mild Hypothermia on Expression of NSE and S100B in Children with Severe Viral Encephalitis

Chen Feng，Zhang Furong△，Sun Jimingetal

IntensiveCareUnit，WuhanChildren’sHospital(WuhanMaternalandChildHealthcareHospital)，TongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430016，China

Objective To investigate effect of mild hypothermia on nearon-soecific enolase (NSE)and S100B in serum and cerebrospinal fluid (CSF) of children with severe viral encephalitis.Methods Eighty-three children with severe viral encephalitis were randomly divided into 2 groups：mild hypothermia group and regular therapy group.Mild hypothermia group

cooling(32-35℃)for 3-10 days within 24 h.Control group received ordinary treatment.The clinical symptoms and encephalogram were observed before and after therapy.The contents of NSE and S100B in the serum and CSF were detected by ELISA.Results ① Compared with regular therapy group，symptom persisting time，Glasgow Coma Scale (GCS) and hospitalization time of mild hypothermia group were decreased significantly (P<0.05 orP<0.01).② There were no statistical differences in NSE and S100B protein serum levels at 0 h and 24 h post mild hypothermia treatment(P>0.05).But NSE and S100B protein serum levels were significantly lower in the mild hypothermia group than in the regular therapy group at 48 h，72 h post mild hypothermia treatment(P<0.05 orP<0.01).③ After 3-10 days of mild hypothermia treatment，children’s CSF S100B protein and NSE levels of the mild hypothermia group were significantly decreased，compared with the regular therapy group(P<0.05 orP<0.01).Conclusion The treatment of mild hypothermia can reduce serum and CSF S100B protein and NSE levels，and improve the clinical symptoms of children with severe viral encephalitis.

viral encephalitis； mild hypothermia； nearon-soecific enolase； S100B

*武漢市衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)療衛(wèi)生科研項(xiàng)目(No.WX14B23)

R512.3

10.3870/j.issn.1672-0741.2017.03.010

陳 鋒，女，1978年生，醫(yī)學(xué)博士，E-mail：jmnba@163.com

△通訊作者，Corresponding author，E-mail：792523496@qq.com