劉承利 趙 剛 肖 梅 徐新保 張 輝 孔亞林 王 成

中國人民解放軍空軍總醫(yī)院肝膽外科 （北京，100142）

術(shù)前給予ω-3魚油脂肪酸降低惡性梗阻性黃疸患者術(shù)后膽道感染發(fā)生的效果*

劉承利 趙 剛 肖 梅 徐新保 張 輝 孔亞林 王 成

中國人民解放軍空軍總醫(yī)院肝膽外科 （北京，100142）

目的：探討術(shù)前給予ω-3魚油脂肪酸降低惡性梗阻性黃疸患者術(shù)后感染發(fā)生的效果。方法：采用前瞻性研究方法，選擇2013年9月到2016年2月在我科住院的惡性梗阻性黃疸患者156例，根據(jù)入院順序隨機(jī)分為觀察組與對照組各78例，兩組患者均行PTCD＋膽道支架植入術(shù)治療，觀察組患者術(shù)前5d開始口服ω-3魚油脂肪酸，對照組患者術(shù)前不用ω-3魚油脂肪酸。檢測兩組患者術(shù)后1d、術(shù)后15d T細(xì)胞免疫功能變化，觀察與記錄術(shù)后膽道感染發(fā)生率及其肝功能指標(biāo)。結(jié)果：觀察組患者術(shù)后15d的CD4＋值明顯高于術(shù)后1d（P＜0.05），也明顯高于對照組（P＜0.05），CD8＋值在組內(nèi)與組間對比差異都無顯著性意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后1d與術(shù)后15d的血清ALT和AST在組內(nèi)與組間對比差異無顯著性意義（P＞0.05）。觀察組患者術(shù)后15d的感染發(fā)生率為5.6%，對照組為25.0%，觀察組患者術(shù)后感染發(fā)生率明顯少于對照組（P＜0.05）。觀察組與對照組的死亡率分別為2.56%（2／78）和5.13%（4／78），差異無顯著性意義（P＞0.05）。結(jié)論：術(shù)前給予ω-3魚油脂肪酸能改善膽道支架植入術(shù)后患者的細(xì)胞免疫功能，從而降低術(shù)后感染的發(fā)生率。

ω-3魚油脂肪酸；惡性梗阻性黃疸；膽道支架植入術(shù)；膽道感染

惡性梗阻性黃疸（MOJ）是指因肝膽胰惡性腫瘤生長、浸潤或其他器官惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移、壓迫、浸潤導(dǎo)致肝內(nèi)外膽管梗阻所引起的一種臨床征象疾病，通過膽道支架植入治療是目前主要的治療方法之一［1、2］。但是多數(shù)MOJ患者存在免疫力低下、腸粘膜屏障損傷、腸液逆流等不良因素，膽道支架植入術(shù)后常常因為嚴(yán)重的膽道感染并發(fā)癥而造成患者圍手術(shù)期死亡［3、4］。而在營養(yǎng)支持中，術(shù)前黃疸狀態(tài)下脂肪吸收代謝的障礙限制了醫(yī)生使用含脂肪乳制劑的信心；重癥MOJ患者食欲不佳，經(jīng)口服腸內(nèi)營養(yǎng)多口味不佳，患者依從性較差［5］。此外，大部分患者及家屬解除黃疸心情迫切，膽道支架植入術(shù)前的支持治療難以達(dá)到滿意的效果［6］。當(dāng)前魚油脂肪酸作為免疫營養(yǎng)劑引起人們極大的關(guān)注，特別是ω-3魚油脂肪酸除了作為能量來源為機(jī)體提供熱量，還能調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答，當(dāng)前在膽道支架植入術(shù)前的應(yīng)用還無相關(guān)報道［7～10］。我們探討了術(shù)前給予ω-3魚油脂肪酸降低MOJ患者術(shù)后感染發(fā)生的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性研究方法，選擇2013年9月到2016年2月在我院肝膽外科住院的MOJ患者156例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合MOJ的診斷標(biāo)準(zhǔn)；無手術(shù)切除指征；同意行膽道支架植入術(shù)與術(shù)前施行免疫營養(yǎng)支持治療；研究得到醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)；年齡35～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在胃腸道功能障礙者；膽道支架植入不成功者；膽道梗阻前合并病毒性肝炎等原發(fā)肝臟疾病致肝功能不全者；合并嚴(yán)重心、肺、腎功能疾病者。

根據(jù)入院順序隨機(jī)分為觀察組與對照組各78例，觀察組中男40例，女38例；年齡最小48歲，最大79歲，平均（51.35±2.84）歲。對照組中男41例，女37例；年齡最小46歲，最大78歲，平均（61.21±8.33）歲。兩組患者在性別、年齡、病情方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 兩組患者均行膽道支架植入術(shù)，觀察組患者術(shù)前5d開始口服ω-3魚油脂肪酸（費森尤斯卡比），10g／次，1次／d，連續(xù)5d。對照組患者術(shù)前不口服ω-3魚油脂肪酸。

1.3 觀察指標(biāo) ①所有患者在術(shù)后1d與術(shù)后15d抽取空腹靜脈血，進(jìn)行外周血T淋巴細(xì)胞CD8＋、CD4＋和肝功能（AST、ALT）的檢測。②觀察與記錄兩組患者術(shù)后15d膽道感染的發(fā)生情況。術(shù)后膽道感染判斷指標(biāo)：膽汁細(xì)菌培養(yǎng)存在可疑致病菌，血常規(guī)白細(xì)胞、中性百分比超過正常值。③統(tǒng)計兩組患者術(shù)后3個月的病死率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 選擇SPSS 14.00軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計量資料以±s表示，對比采用成組t檢驗或配對t檢驗分析；而計數(shù)資料對比采用卡方分析，P＜0.05為差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后1d與術(shù)后15d肝功能變化情況見表1。

表1 兩組患者術(shù)后1d與術(shù)后15d血清AST和ALT比較 （U／L，±s）

表1 兩組患者術(shù)后1d與術(shù)后15d血清AST和ALT比較 （U／L，±s）

組別n AST術(shù)后1d術(shù)后15dt PALT術(shù)后1d術(shù)后15dt P觀察組78 41.29± 10.84 40.29± 8.10 0.443＞0.05 41.87± 9.11 37.29± 7.191.933＞0.05對照組78 41.87± 9.29 39.87± 9.14 0.891＞0.05 41.79± 10.48 40.29± 9.14 0.443＞0.05t0.293 0.332 0.103 0.782P＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.2 兩組患者術(shù)后1d與術(shù)后15d免疫功能變化情況見表2。

表2 兩組患者術(shù)后1d與術(shù)后15d免疫功能變化比較 （±s）

表2 兩組患者術(shù)后1d與術(shù)后15d免疫功能變化比較 （±s）

組別n CD8＋術(shù)后1d術(shù)后15dt PCD4＋術(shù)后1d術(shù)后15dt P觀察組78 55.39± 10.45 55.02± 9.85 0.219＞0.05 27.94± 8.13 33.29± 7.914.114＜0.05對照組78 54.19± 9.13 54.29± 10.33 0.078＞0.05 27.11± 6.94 26.19± 8.14 0.333＞0.05t0.443 0.313 0.184 4.287P＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05

2.3 兩組患者術(shù)后感染發(fā)生情況 經(jīng)過觀察，觀察組患者術(shù)后15d發(fā)生肺部感染兩例，發(fā)生率為5.6%；對照組患者術(shù)后15d發(fā)生肺部感染6例，腹腔感染3例，發(fā)生率為25.0%，觀察組患者術(shù)后感染發(fā)生率明顯小于對照組（X2＝4.287，P＜0.05）。

2.4 兩組患者隨訪病死率情況

所有患者隨訪3個月，觀察組患者死亡1例，死亡率為（1.3%），對照組中死亡6例，死亡率為7.7%，兩組患者死亡率比較觀察組明顯小于對照組（P＜0.05）。

3 討論

目前膽道支架植入術(shù)已成為晚期MOJ姑息性減黃治療的主要方法，但是由于患者的基礎(chǔ)疾病比較重，膽道支架植入術(shù)對于患者也有一定的損傷，而術(shù)前進(jìn)食困難和術(shù)后禁食均可造成機(jī)體免疫功能進(jìn)一步下降，造成患者預(yù)后恢復(fù)困難［11］。當(dāng)前有關(guān)MOJ免疫營養(yǎng)治療的臨床研究多著眼于手術(shù)后階段，比如胰十二指腸切除術(shù)后早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)，或腸外營養(yǎng)制劑中添加免疫營養(yǎng)素等，對于膽道解除梗阻之前是否需要免疫營養(yǎng)支持治療，以及如何進(jìn)行免疫營養(yǎng)支持治療的研究甚少［12］。

MOJ時機(jī)體處于一種嚴(yán)重免疫紊亂狀態(tài)，特別是機(jī)體的代謝紊亂也會導(dǎo)致機(jī)體特異性和非特異性免疫活性細(xì)胞功能下降，為此在營養(yǎng)干預(yù)中需要增強(qiáng)患者的免疫功能，進(jìn)一步改善嚴(yán)重的免疫紊亂狀態(tài)［13］。ω-3魚油脂肪酸不但可以在體內(nèi)氧化供能，而且還可以影響細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)及某些代謝產(chǎn)物的變化，參與細(xì)胞結(jié)構(gòu)的組成和物質(zhì)代謝，進(jìn)而影響細(xì)胞功能［14］。有研究發(fā)現(xiàn)ω-3魚油脂肪酸可以通過多種機(jī)制調(diào)控機(jī)體的炎癥反應(yīng)和免疫功能，影響多種免疫細(xì)胞的功能［15］。另外ω-3魚油脂肪酸也會影響細(xì)胞的轉(zhuǎn)譯因子如過氧化物酶體增殖物激活受體、核因子等，對經(jīng)膜受體介導(dǎo)的和經(jīng)核受體介導(dǎo)的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和細(xì)胞因子基因表達(dá)有影響，從而降低細(xì)胞的免疫反應(yīng)［16］。本研究結(jié)果提示ω-3魚油脂肪酸的應(yīng)用能促進(jìn)患者免疫功能的恢復(fù)，又不影響患者肝功能，具有很好的安全性。

正常機(jī)體的免疫細(xì)胞具有監(jiān)視和殺傷腫瘤細(xì)胞的作用，黃疸可導(dǎo)致機(jī)體免疫功能紊亂，術(shù)后存在較多的并發(fā)癥，特別是感染的發(fā)生幾率增加。從發(fā)病機(jī)制上分析，膽管引流及膽道支架植入術(shù)后，引流管及支架與外界及腸道相通，腸液返流，極易造成逆行性膽道感染，膽汁成為細(xì)菌良好的培養(yǎng)基［17，18］。惡性梗阻性黃疸時膽汁缺乏，腸黏膜化學(xué)屏障受損，膽汁酸鹽缺乏后，機(jī)體對各種營養(yǎng)物質(zhì)吸收不良，導(dǎo)致腸黏膜萎縮，使腸黏膜形態(tài)改變和肌跨壁電生理活動減少，容易造成術(shù)后感染。ω-3魚油脂肪酸能置換細(xì)胞膜磷脂中的花生四烯酸，競爭環(huán)氧化酶和脂氧合酶，從而減少來源于花生四烯酸的炎性介質(zhì)，減輕炎癥反應(yīng)；其也通過影響酶或細(xì)胞因子的基因表達(dá)、調(diào)節(jié)黏附分子的表達(dá)、抑制促炎細(xì)胞因子產(chǎn)生來調(diào)節(jié)免疫功能；也可影響細(xì)胞膜的流動性、膜上相關(guān)信號分子，從而改變信號轉(zhuǎn)導(dǎo)過程［19，20］。觀察組患者的死亡率明顯小于對照組，表明ω-3魚油脂肪酸能減少術(shù)后死亡的發(fā)生。不過本研究也需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，增加隨訪時間，可能將獲得更多的治療數(shù)據(jù)。術(shù)前給予ω-3魚油脂肪酸可為MOJ的治療提供一種新的方法和思路。

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Effects of preoperative adm inistration ofω-3 fatty acids in fish on postoperative biliary tract infection in patients w ith malignant obstructive jaundice

LIU Cheng-li，ZHAO Gang，XIAOMei，et al.Department of Hepatobiliar Surgery，Air Force General Hospital of PLA（Beijing，100142）China

Objective：To investigate the effects of preoperative administeration ofω-3 fatty acids in fish on postoperative biliary tract infection in patientswithmalignant obstructive jaundice.Methods：Using the prospe-ctive studymethod，156 cases from September 2013 to February 2016 in our department for treatment ofmalignant obstructive jaundice patients were random ly divided into observation group and control group with 78 cases in each group according to the order of admission.two groupswere given biliary stent implantation.The observation group were given oralω-3 fish oil fatty acids before 5 days，and the control group not given.De-tecting the changes of immune function of 15dT cells in 1D after operati-on，the postoperative infection incidence and the changes of the related index were observed and recorded.Results：The 15d value of CD4＋in the observation group was significantly higher than thatof postoperative 1D and control group（P＜0.05）and there was no significant difference between the CD8＋group and the control group（P＞0.05）；There was no signif-icant difference between the two groups in postoperative 1D and 15d abo-ut the serum ALT and AST（P＞0.05）.The incidence of15d infection in the observation group was less than that of the control group（5.6%vs25.0%，P＜0.05）；Themortality rate of the observation group and the control group were2.56%（2／78）and 5.13%（4／78），respectly，the differencewas not statistically significant（P＞0.05）.Conclusion：preoperative administ-eration ofω-3 fatty acids in fish could improve the cellular immune func-tion of patients after biliary stent implantation.so，it could reduce the inci-dence of postoperative infection.

ω-3 fish fatty acid；malignant obstructive jaundice；biliary stent implantation；infection

10.3969／j.issn.1005－0264.2017.02.004

2016－11－30 編輯：吳輝坤）

首都市民健康項目培育課題（No.Z131100006813010）