王高翔 毛興江

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腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)放D2根治術(shù)治療胃癌的圍術(shù)期情況和遠(yuǎn)期療效分析

王高翔 毛興江

目的 探討腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)放D2根治術(shù)治療胃癌的圍術(shù)期情況和遠(yuǎn)期療效。方法 105例胃癌患者根據(jù)手術(shù)方式的不同分為腹腔鏡組55例和開(kāi)放組50例。分析所有患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、術(shù)后并發(fā)癥等圍術(shù)期指標(biāo)和術(shù)后3年的復(fù)發(fā)率、存活率。結(jié)果 腹腔鏡組患者的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)放組，術(shù)中出血量少于開(kāi)放組，切口長(zhǎng)度短于開(kāi)放組，且P均<0.05；腹腔鏡組患者的術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于開(kāi)放組(P<0.05)。腹腔鏡組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率與開(kāi)放組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腹腔鏡組和開(kāi)放組的復(fù)發(fā)率和術(shù)后3年存活率相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 胃癌腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)放手術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等方面存在差異，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率和術(shù)后3年存活率兩者基本相當(dāng)。

胃癌；腹腔鏡手術(shù)；開(kāi)放手術(shù)；D2根治術(shù)；圍術(shù)期；遠(yuǎn)期療效

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:986～988)

胃癌是人類(lèi)第二位常見(jiàn)的惡性腫瘤[1]，在我國(guó)，胃癌平均死亡率高達(dá)20/10萬(wàn)以上，并且死亡率呈上升趨勢(shì)，發(fā)病率呈明顯的年輕化趨勢(shì)，總體的術(shù)后5年生存率僅有20%～30%[2-3]。腹腔鏡手術(shù)在胃癌的治療中已經(jīng)得到了快速發(fā)展，具有諸多優(yōu)點(diǎn)，是對(duì)于微創(chuàng)治療的理念和技術(shù)的拓展和探索。近年來(lái)的諸多臨床實(shí)踐和研究報(bào)道也指出，腹腔鏡手術(shù)治療胃癌的安全性與遠(yuǎn)期療效與開(kāi)放手術(shù)有著相當(dāng)?shù)男Ч鸞4-5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用回顧性分析，研究對(duì)象選自2012年1月至2013年6月期間于我院進(jìn)行手術(shù)治療的胃癌患者，共105例，收集患者的詳細(xì)病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床檢查、影像學(xué)、胃鏡、活檢等確診為胃癌；②術(shù)后病理學(xué)分期為Ⅰ～Ⅲ期；③無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、種植轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胃間質(zhì)瘤、胃淋巴瘤、胃神經(jīng)內(nèi)分泌癌、胃食管結(jié)合部癌；②合并血液系統(tǒng)疾病、心腦等器質(zhì)性病變等。根據(jù)患者手術(shù)方式的不同，將患者進(jìn)行分組，分為腹腔鏡組55例和開(kāi)放組50例。腹腔鏡組患者平均年齡為 (58.1±9.2) 歲，BMI為(23.2±2.5)kg/m2，男性42例，女性13例；TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期11例，Ⅲ期32例；腫瘤部位：上部8例，中部14例，下部23例，全胃10例；ASA評(píng)分：1分11例，2分38例，3分6例；本組再按照手術(shù)方式的不同，可分為腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)(18例)、腹腔鏡下全胃切除術(shù)(37例)。開(kāi)放組患者為進(jìn)行開(kāi)放D2根治術(shù)治療的患者，平均年齡為(59.3±6.9)歲，BMI為(23.5±3.7)kg/m2；男性39例，女性11例；Ⅰ期8例，Ⅱ期8例，Ⅲ期34例；腫瘤部位：上部6例，中部14例，下部17例，全胃13例；ASA評(píng)分：1分13例，2分33例，3分4例；本組再按照手術(shù)方式的不同，可分為遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)(9例)、全胃切除術(shù)(41例)。腹腔鏡組和開(kāi)放組研究對(duì)象的臨床一般資料具有可比性(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前行胃腸減壓。手術(shù)時(shí)，患者取仰臥位，行氣管插管、全身麻醉。所有手術(shù)由相同醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成。手術(shù)步驟參照日本《胃癌治療指南》(第3版)。腹腔鏡組患者CO2氣腹壓力為13 mmHg左右，切口位置為臍下緣，根據(jù)腫瘤部位和范圍進(jìn)行根治性全胃切除術(shù)或者根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)，行D2清掃。開(kāi)放組患者切口位置為上腹部正中位，進(jìn)行開(kāi)放D2根治性手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍術(shù)期指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)、腹腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、術(shù)后并發(fā)癥。

1.3.2 遠(yuǎn)期療效 手術(shù)后患者定期回院復(fù)查，包括體格檢查、血液檢查、影像學(xué)檢查、胃鏡檢查，每半年1次，隨訪時(shí)間為2013年7月至2016年7月3年時(shí)間，記錄患者術(shù)后3年的復(fù)發(fā)率、總存活率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

整理所有數(shù)據(jù)錄入SPSS 17.0軟件，術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率、存活率為計(jì)數(shù)資料，假設(shè)檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)；手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、淋巴結(jié)清掃數(shù)目等為計(jì)量資料，假設(shè)檢驗(yàn)采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)取0.05。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)

腹腔鏡組患者的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)放組，術(shù)中出血量少于開(kāi)放組，切口長(zhǎng)度短于開(kāi)放組，且P均<0.05；但2組間的淋巴結(jié)清掃數(shù)目及陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腹腔鏡組中，遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)和全胃切除術(shù)的轉(zhuǎn)開(kāi)腹率分別為16.7%(3/58)、10.8%(4/37)(χ2=1.052，P=0.305)。見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥

腹腔鏡組患者的術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于開(kāi)放組，P均<0.05，但2組間的肛門(mén)排氣時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組患者的各項(xiàng)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及總發(fā)生率相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.624，P>0.05)。見(jiàn)表2、3。

2.3 復(fù)發(fā)率和術(shù)后3年存活率

在3年隨訪結(jié)束后，隨訪率為97.14%(102/105)，腹腔鏡組隨訪丟失2例，開(kāi)放組隨訪丟失1例。隨訪結(jié)束后，共死亡50例。腹腔鏡組和開(kāi)放組的復(fù)發(fā)率和術(shù)后3年存活率相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表2 2組術(shù)后恢復(fù)情況比較

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(例，%)

表4 2組復(fù)發(fā)率、存活率比較

3 討論

胃癌的成因尚不明確，在我國(guó)以預(yù)后較差的進(jìn)展期胃癌為主[6]。胃癌具有發(fā)病率高、轉(zhuǎn)移率高和死亡率高，早診斷率低、切除率低和5年生存率低的特點(diǎn)，如何提高患者的生存率是學(xué)者關(guān)注的重點(diǎn)[7]。腹腔鏡等微創(chuàng)胃癌手術(shù)方式呈現(xiàn)出了良好的應(yīng)用前景。在1994年由日本Kitano首次報(bào)道了腹腔鏡胃大部切除，但因其技術(shù)難度高，以及手術(shù)適應(yīng)證存在爭(zhēng)議，故尚未在國(guó)內(nèi)普遍開(kāi)展[8]。D2根治術(shù)是將受累的近、遠(yuǎn)端胃或全胃切除，并包括大、小網(wǎng)膜淋巴結(jié)的清掃。研究表明，腹腔鏡D2手術(shù)的近期效果可以達(dá)到甚至超越傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，甚至其遠(yuǎn)期療效也不差于開(kāi)放手術(shù)[9]。

本文結(jié)果顯示，腹腔鏡組患者的手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于開(kāi)放組、術(shù)中出血量顯著少于開(kāi)放組、切口長(zhǎng)度顯著短于開(kāi)放組，說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)操作更為復(fù)雜，但其能夠清晰顯示腹腔內(nèi)視野，便于觀察小血管，避免盲目操作，同時(shí)可以精確分離及確切止血，從而減少出血量。2組間的淋巴結(jié)清掃數(shù)目及陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由此我們可以認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)可以達(dá)到與開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)?shù)母涡Ч?，?shí)現(xiàn)徹底淋巴清掃的效果。腹腔鏡組患者的術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于開(kāi)放組，但2組間的肛門(mén)排氣時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。主要是因?yàn)楦骨荤R組手術(shù)的切口小，疼痛輕，手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)也相對(duì)較小，更能促進(jìn)患者術(shù)后早期恢復(fù)。切口感染及肺部感染的發(fā)生可能與患者手術(shù)切口和手術(shù)時(shí)間有關(guān)，吻合口瘺、吻合口出血等是常見(jiàn)的胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥，可較大地影響患者預(yù)后[10]。本研究中腹腔鏡組患者的各項(xiàng)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及總發(fā)生率與開(kāi)放組相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明2種手術(shù)均可取得較好的安全性。對(duì)患者進(jìn)行了3年的隨訪，腹腔鏡組和開(kāi)放組的復(fù)發(fā)率和術(shù)后3年存活率相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可見(jiàn)2種手術(shù)可以達(dá)到相似的遠(yuǎn)期療效。

綜上所述，胃癌腹腔鏡D2根治術(shù)和開(kāi)放D2根治術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間方面存在差異，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率和術(shù)后3年存活率兩者基本相當(dāng)，因此腹腔鏡手術(shù)可能具有更好的手術(shù)指標(biāo)，其安全性和遠(yuǎn)期療效與開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)。

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(編輯：甘 艷)

Perioperative Situation and Long-term Efficacy of Laparoscopic Surgery and D2 Radical Surgery for Stomach Cancer

WANGGaoxiang，MAOXingjiang.

TheFirstAffiliatedHospitalofXinxiangMedicalCollege，Xinxiang，453100

Objective To investigate the perioperative situation and long-term efficacy of laparoscopic surgery and D2 radical surgery for stomach cancer.Methods 105 cases of stomach cancer were divided into the laparoscopic surgery group and D2 radical group according to different surgery ways.The operation time，intraoperative blood loss，lymph node cleaning rate number，transfer laparotomy operation rate，postoperative complications，postoperative recurrence rate and postoperative survival rate in 3 years were analyzed.Results The operation time of laparoscopic group were longer than D2 radical group，the intraoperative blood loss were lower than D2 group，the incision length were shorter than D2 group，P<0.05.The postoperative meal time，postoperative bed activity time and postoperative hospital stay were shorter than D2 group，P<0.05.The postoperative complications total incidence had no significant difference between the 2 groups，P>0.05.The recurrence rate and postoperative survival rate between the 2 groups had no significant difference，P>0.05.Conclusion The operative time，intraoperative blood loss，incision length，postoperative meal time and postoperative out of bed time，postoperative hospital stay time of laparoscopic surgery and D2 radical surgery for stomach cancer have significant difference，while the postoperative complications，recurrence rates and postoperative 3-year survival rates have no significant difference.

Stomach cancer；Laparoscopic surgery；Open surgery；D2 radical surgery；Perioperative；Long-term efficacy

453100 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.06.034

R735.2

A

1001-5930(2017)06-0986-03

2017-01-07

2017-04-25)