張 進(jìn) 蔡紅艷 高 飛

?

不同入路下腹腔鏡手術(shù)治療大體積腎癌的臨床療效對比

張 進(jìn) 蔡紅艷 高 飛

目的 探討不同入路下腹腔鏡手術(shù)治療大體積腎癌的臨床療效和安全性。方法 將105例大體積腎癌患者根據(jù)手術(shù)時間的先后分為經(jīng)腹腔組(n=52)和經(jīng)腹膜后組(n=53)，比較2組的圍術(shù)期指標(biāo)(手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間)、血清腫瘤標(biāo)志物[糖類抗原50(CA50)、CA125和血清癌胚抗原(CEA)的水平]、血清炎癥因子[白介素(IL)-6、IL-12和IL-1β]水平。結(jié)果 經(jīng)腹膜后組的手術(shù)時間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間和住院時間顯著短于經(jīng)腹腔組(P<0.05)。手術(shù)前及手術(shù)后第4周經(jīng)腹膜后組和經(jīng)腹腔組的血清CA125、CA50、CEA水平比較，組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后第4周，2組的血清腫瘤標(biāo)志物水平均較手術(shù)前顯著降低(P<0.05)。手術(shù)前，經(jīng)腹膜后組和經(jīng)腹腔組的血清IL-6、IL-12、IL-1β水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后第1天，經(jīng)腹膜后組和經(jīng)腹腔組的血清IL-6、IL-12、IL-1β水平均較治療前顯著升高(P<0.05)，而經(jīng)腹膜后組均低于經(jīng)腹腔組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較(5.7% vs7.7%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 經(jīng)腹腔入路和經(jīng)腹膜后入路腹腔鏡手術(shù)治療大體積腎癌均安全有效，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者的病情合理選擇腹腔鏡的入路方式。

腎癌；大體積；腹腔鏡；入路方式

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:1017～1020)

外科手術(shù)是目前臨床治療腎惡性腫瘤的首選方法[1]。隨著近年來腹腔鏡技術(shù)的日臻完善，其在泌尿外科領(lǐng)域中的應(yīng)用越來越廣泛，腹腔鏡下行腎全切或部分切除已經(jīng)成為腎腫瘤科常規(guī)手術(shù)[2]。腹腔鏡下根治術(shù)的常規(guī)入路方式為經(jīng)腹腔入路和經(jīng)腹膜后入路2種，目前大量研究已經(jīng)表明，經(jīng)腹腔入路和經(jīng)腹膜后入路腹腔鏡下根治術(shù)治療普通腎癌(直徑<7 cm)的療效及安全性相當(dāng)[3]。但大體積腎癌(直徑>7 cm)因瘤體體積大、血供豐富等原因，手術(shù)風(fēng)險明顯增加，采用經(jīng)腹腔還是經(jīng)腹膜后入路目前臨床尚無統(tǒng)一定論[4]。因此本研究擬對比分析我院經(jīng)腹腔入路和經(jīng)腹膜后入路腹腔鏡手術(shù)治療大體積腎癌的臨床療效及安全性，以期為臨床中大體積腎癌的治療方案的優(yōu)化提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2009年1月至2016年6月在我院診治的大體積腎癌患者105例為研究對象，所有患者均經(jīng)實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)檢測、彩超、CT影像和術(shù)后病理檢查確診，且經(jīng)CT影像測量確定所有患者的腫瘤直徑>7 cm，TNM臨床病理分期為T2或T3。排除肝功能不全、有下腔靜脈血栓、腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，排除合并結(jié)締組織疾病和凝血功能異常者。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。將105例患者根據(jù)手術(shù)時間的先后分為經(jīng)腹腔組和經(jīng)腹膜后組。經(jīng)腹膜后組共53例，其中男性32例，女性21例，年齡30～75歲，平均年齡(45.2±8.3)歲；腫瘤直徑7.0～14.5 cm，平均(8.6±3.2)cm；腫瘤位置：左側(cè)28例，右側(cè)25例；BMI(體重指數(shù))20.1～29.6 kg/m2，平均(25.6±2.9)kg/m2。經(jīng)腹腔組共52例，其中男性31例，女性21例，年齡30～75歲，平均年齡(43.2±8.6)歲；腫瘤直徑7.1～14.9 cm，平均(8.3±3.6)cm；腫瘤位置：左側(cè)25例，右側(cè)27例；BMI 20.5～29.0 kg/m2，平均(25.1±2.5)kg/m2。2組患者的年齡、性別、BMI、腫瘤位置等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

經(jīng)腹膜后組：行經(jīng)腹膜后入路腹腔鏡手術(shù)患者氣管插管后全身麻醉，取健側(cè)臥位，3個穿刺點(diǎn)分別為：腋后線肋緣下、腋前線肋下、腋中線髂嵴上2 cm，切口均為2 cm。腋后線肋緣下穿刺點(diǎn)切口切開后首先用大血管鉗鈍性分離腰背部筋膜，注入500 mL水以擴(kuò)張腹膜間隙，之后分別于3個穿刺點(diǎn)穿刺直徑為12 mm、5 mm、10 mm的Trocar，分離腎周筋膜背側(cè)至膈肌和髂血管，游離并處理腎動脈和靜脈；分離腎臟腹側(cè)面，游離輸尿管至腹主動脈分叉處后離斷，完整切除腎臟及周圍組織，最后清掃淋巴結(jié)，將標(biāo)本放入標(biāo)本袋后取出，術(shù)畢放置引流管，縫合切口。

經(jīng)腹腔組：行經(jīng)腹腔入路腹腔鏡手術(shù)患者氣管插管后全身麻醉，取健側(cè)臥位，3個穿刺點(diǎn)分別為：臍旁、腋前線平臍水平和腹直肌外緣肋緣下2 cm。臍旁穿刺點(diǎn)做1 cm切口后先建立氣腹，穿刺10 cm Trocar后再于其他2個穿刺點(diǎn)分別穿刺5 cm和10 cm的Trocar；切開結(jié)腸旁溝，向下游離結(jié)腸及系膜，切斷腎筋膜內(nèi)側(cè)，剪斷腎靜脈和腎動脈，游離并離斷輸尿管，向上游離腎上極完整切除腎臟及周圍組織，最后清掃淋巴結(jié)，將標(biāo)本放入標(biāo)本袋后取出，術(shù)畢放置引流管，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)圍術(shù)期指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)分析2組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間。(2)血清炎癥因子：手術(shù)前及手術(shù)后第1天，采集患者空腹外周靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者血清促炎因子白介素(IL)-6、IL-12和IL-1β的水平。(3)血清腫瘤標(biāo)志物水平：手術(shù)前及手術(shù)后第4周，采集患者空腹外周靜脈血5 mL，采用全自動免疫分析儀(瑞士Roche，型號：E170)分析患者血清中腫瘤標(biāo)志物糖類抗原50(CA50)、CA125和血清癌胚抗原(CEA)的水平。(4)并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件，計(jì)量資料以均值標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組圍術(shù)期指標(biāo)比較

經(jīng)腹膜后組的手術(shù)時間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間和住院時間顯著短于經(jīng)腹腔組(P<0.05)。見表1。

表1 2組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 2組手術(shù)前后血清腫瘤標(biāo)志物水平比較

手術(shù)前及手術(shù)后第4周經(jīng)腹膜后組和經(jīng)腹腔組的血清CA125、CA50、CEA水平比較，組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；手術(shù)后第4周，2組的血清腫瘤標(biāo)志物水平均較手術(shù)前顯著降低(P>0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)前后血清腫瘤標(biāo)志物水平比較

注：*為與手術(shù)前比較，P<0.05。

2.3 2組手術(shù)前后血清炎癥因子比較

手術(shù)前，經(jīng)腹膜后組和經(jīng)腹腔組的血清IL-6、IL-12、IL-1β水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，手術(shù)后第1天，經(jīng)腹膜后組和經(jīng)腹腔組的血清IL-6、IL-12、IL-1β水平均較治療前顯著升高(P<0.05)，經(jīng)腹膜后組的均低于經(jīng)腹腔組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組手術(shù)前后血清炎癥因子比較

注：*為與手術(shù)前比較，P<0.05。

2.4 2組術(shù)后并發(fā)癥比較

本研究中，經(jīng)腹膜后組共發(fā)生3例并發(fā)癥，包括2例腹膜后血腫形成、1例傷口延遲愈合；經(jīng)腹腔組發(fā)生4例并發(fā)癥，包括2例術(shù)后腸梗阻和2例肺部感染。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較(5.7% vs7.7%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

腎惡性腫瘤發(fā)病率約占全身實(shí)體腫瘤的3%，而腎惡性腫瘤中又以腎細(xì)胞癌最常見[5]。隨著近年來醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的不斷發(fā)展，無癥狀腎癌的檢出率越來越高[6]。外科手術(shù)是治療腎癌主要手段，傳統(tǒng)開腹手術(shù)因手術(shù)創(chuàng)傷大、患者恢復(fù)緩慢等原因已經(jīng)逐漸被微創(chuàng)的腹腔鏡手術(shù)取代，目前腹腔鏡手術(shù)在T1期腎癌的治療中相對成熟，亦有越來越多的研究表明腹腔鏡手術(shù)在T2期及以上的大體積腎癌中的療效及安全性與傳統(tǒng)開放手術(shù)相當(dāng)[7-8]。

腹腔鏡手術(shù)治療T2期及以上的大體積腎癌的入路方法目前臨床主要有2種：經(jīng)腹膜后入路和經(jīng)腹腔入路[9]。經(jīng)腹膜后入路因具有盡早暴露腎蒂、快速處理腎動脈和腎靜脈、手術(shù)對腹腔臟器干擾小、術(shù)中損傷小等優(yōu)點(diǎn)，目前較廣泛應(yīng)用于臨床[10]，但其仍然具有手術(shù)操作空間受限、解剖標(biāo)志物不清晰、受腹膜脂肪影響較大、病灶體暴露困難等缺點(diǎn)，極大地增加了血供豐富、與周圍組織關(guān)系密切的大體積腎癌的手術(shù)風(fēng)險[11]。因此經(jīng)腹腔入路腹腔鏡手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，其可完全克服經(jīng)腹膜后入路腹腔鏡手術(shù)的缺點(diǎn)，因其具有充足的操作空間，因此更適合腫瘤侵及腎動靜脈、周圍及腎竇脂肪組織、腎周筋膜或下腔靜脈的大體積腎癌，但具有術(shù)中解剖深度大致使手術(shù)時間延長，對周圍臟器干擾大致使患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)慢、以引發(fā)感染等缺點(diǎn)[12-13]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)腹膜后組的手術(shù)時間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間和住院時間顯著短于經(jīng)腹腔組(P<0.05)，證實(shí)了以上觀點(diǎn)，與吳朝陽[14]研究結(jié)果一致，但與秦光明等[15]研究結(jié)果存在分歧，可能與醫(yī)師對2種手術(shù)方式的熟悉程度存在差異有關(guān)。

本研究還進(jìn)一步分析了2種入路方式后，大體積腎癌患者血清腫瘤標(biāo)志物的水平，結(jié)果顯示，手術(shù)前及手術(shù)后第4周經(jīng)腹膜后組和經(jīng)腹腔組的血清CA125、CA50、CEA水平比較，組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后第4周，2組的血清腫瘤標(biāo)志物水平均較手術(shù)前顯著降低(P<0.05)，進(jìn)一步從分子水平證實(shí)了2種入路方式腹腔鏡手術(shù)治療大體積腎癌的療效相當(dāng)。本研究中，2組術(shù)后的血清促炎癥因子IL-6、IL-12、IL-1β水平均較治療前顯著升高(P<0.05)，提示手術(shù)均對機(jī)體造成了一定的損傷，但經(jīng)腹膜后組術(shù)后的血清IL-6、IL-12、IL-1β水平均低于經(jīng)腹腔組，提示經(jīng)腹腔入路對機(jī)體的手術(shù)性損傷和不良影響較大，但2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能原因?yàn)檠芯繕颖玖刻?，有待擴(kuò)大樣本量后進(jìn)一步研究。同時2組并發(fā)癥發(fā)生率比較(5.7% vs 7.7%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示，2種入路方式腹腔鏡手術(shù)安全性相當(dāng)。但經(jīng)腹膜后組的并發(fā)癥主要為腹膜后血腫形成和傷口延遲愈合，而經(jīng)腹腔組為術(shù)后腸梗阻和肺部感染，提示胃腸功能較弱、機(jī)體免疫力較差的患者宜選擇經(jīng)腹膜后入路，而肥胖、腫瘤與周圍組織關(guān)系復(fù)雜的宜選擇經(jīng)腹腔入路。

綜上所述，經(jīng)腹腔入路和經(jīng)腹膜后入路腹腔鏡手術(shù)治療大體積腎癌均安全有效，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者的病情合理選擇腹腔鏡的入路方式。

[1] Mearini E，Cochetti G，Barillaro F，et al.Renal malignant solitary fibrous tumor with single lymph node involvement：report of unusual metastasis and review of the literature〔J〕.Onco Targets Ther，2014，7(7)：679-685.

[2] Shin YS，You JH，Kim MK.A novel laparoscopic ureterolithotomy with renal stone removal using a rigid nephroscope and ultrasonic lithotripter through a laparoscopic port in a patient with giant ureteral and renal stones〔J〕.Clin Nephrol，2014，82(5)：351-352.

[3] 徐維鋒，李漢忠，紀(jì)志剛，等.不同入路腹腔鏡手術(shù)治療大體積腎癌的對照研究〔J〕.中華泌尿外科雜志，2014，35(9)：645-646.

[4] Vallet S，Pahernik S，H?fner T，et al.Efficacy of targeted treatment beyond third-line therapy in metastatic kidney cancer：retrospective analysis from a large-volume cancer center〔J〕.Clin Genitourin Cancer，2014，13(3)：e145-e152.

[5] Maleki M，Naghibi M，Sabouri-Rad S，et al.Frequency of malignant skin tumors in renal transplant recipients in Imam Reza hospital of Mashhad，Iran〔J〕.Iran J Dermatol，2014，17(67)：18-21.

[6] Rioux-Leclercq N，F(xiàn)erran A，Mahul A，et al.Renal tumors：The international society of urologic pathology (ISUP) 2012 consensus conference recommendations〔J〕.Ann Pathol，2014，34(6)：448-461.

[7] Albiges L，Choueiri T，Escudier B，et al.A systematic review of sequencing and combinations of systemic therapy in metastatic renal cancer〔J〕.Eur Urol，2015，67(1)：100-110.

[8] Bigot P，Hétet JF，Bernhard JC，et al.Nephron-sparing surgery for renal tumors measuring more than 7 cm：morbidity，and functional and oncological outcomes〔J〕.Clin Genitourin Cancer，2014，12(1)：e19-e27.

[9] Benoit T，Nouhaud FX，Roumiguié M，et al.Does a tumor size>7 cm impact partial nephrectomy outcomes for the treatment of renal cancer?〔J〕.Prog Urol，2015，25(3)：138-144.

[10] Igawa T，Watanabe S，Onita T，et al.Successful treatment f- or retroperitoneal cavernous hemangioma adjacent to the renal hilum via the laparoscopic approach：a case report〔J〕.J Med Case Rep，2014，8(1)：1-4.

[11] 何雪芹，吳紅存.經(jīng)腹膜后腹腔鏡下腎切除的手術(shù)配合〔J〕.江蘇醫(yī)藥，2016，42(1)：123-124.

[12] 張 雷，姚 林，李學(xué)松，等.經(jīng)腹腹腔鏡腎切除手術(shù)的腎蒂處理技術(shù)：單一術(shù)者191例經(jīng)驗(yàn)總結(jié)〔J〕.北京大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2014，46(4)：537-540.

[13] 柳其中，田 凱，姚大強(qiáng).經(jīng)腹腔入路腹腔鏡根治性腎切除術(shù)的體會〔J〕.腹腔鏡外科雜志，2014，19(10)：736-738.

[14] 吳朝陽.不同入路腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)治療大體積腎癌臨床療效的對比研究〔J〕.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2016，41(1)：58-61.

[15] 秦光明，方利強(qiáng).經(jīng)腹膜后入路與經(jīng)腹腔入路腹腔鏡手術(shù)治療大體積腎癌的療效對比觀察〔J〕.腹腔鏡外科雜志，2015,20(6)：468-471.

(編輯：甘 艷)

Comparison of Clinical Effect of Laparoscopic Surgery under Different Approach in Large Volume Kidney Cancer

ZHANGJin，CAIHongyan，GAOFei.

TheSecondHospitalofYulin，Yulin，719000

Objective To investigate the clinical effect of laparoscopic surgery under different approach in large volume of kidney cancer.Methods 105 cases of patients with large volume of kidney cancer were selected and divided into abdominal cavity group(n=52) and retroperitoneal group(n=53).Compared the perioperative indicators(operation time，intraoperative blood loss，postoperative gastrointestinal function recovery time，hospital stays，serum tumor markers (carbohydrate antigen 50 (CA50)，serum embryonal carcinoma antigen (CEA)，CA125)，serum inflammatory factors (interleukin (IL) -6，IL -12 and IL -1β).Results Operation time，postoperative gastrointestinal function recovery time，hospital stays of the retroperitoneal group were significantly shorter than that of the abdominal cavity group(P<0.05)；After operation，the levels of serum tumor markers and inflammatory factors of the retroperitoneal group were significantly lower than that of the abdominal cavity group(P<0.05).Conclusion Laparoscopic surgery by abdominal cavity or retroperitoneal approach for large volume kidney cancer is effective and safe.Clinicians should choose reasonable laparoscopic approach according to the patient's integrated circumstance.

Kidney cancer；Large volume；Laparoscopic；Approach

719000 陜西省榆林市第二醫(yī)院

高 飛

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.06.044

R737.11

A

1001-5930(2017)06-1017-04

2016-12-02

2017-03-23)