林友寶，黃 宣，王坤根，智屹惠，沈淑華

（1.溫州市人民醫(yī)院，浙江溫州325000； 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310006）

中醫(yī)藥療法治療功能性消化不良系統(tǒng)評價

林友寶1，黃 宣2，王坤根2，智屹惠2，沈淑華2

（1.溫州市人民醫(yī)院，浙江溫州325000； 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310006）

目的：系統(tǒng)評價中醫(yī)藥療法治療功能性消化不良的療效。方法：通過計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)（CNKI）數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫，檢索年限限定為2010年4月-2015年4月。對文獻(xiàn)進(jìn)行篩選、評價質(zhì)量后，用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：納入的14個RCT均為高質(zhì)量研究（改良Jadad評分≥4），涉及1 413名患者。Meta分析結(jié)果顯示：中藥與西藥比較，中藥與安慰劑比較，臨床總有效率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：現(xiàn)有證據(jù)表明中藥治療功能性消化不良的療效優(yōu)于西藥與安慰劑。

功能性消化不良；中醫(yī)藥；隨機(jī)對照試驗(yàn)；系統(tǒng)評價

功能性消化不良（functional dyspepsia，F(xiàn)D）是指存在一種或多種消化不良癥狀（餐后飽脹、早飽、上腹痛或上腹燒灼感），同時排除任何可解釋癥狀的器質(zhì)性病變的疾病。在西方國家，F(xiàn)D的發(fā)生率高達(dá)11%，我國消化內(nèi)科門診中FD患者占就診患者的28.52%［1］。目前FD病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，可能與遺傳因素、胃腸道運(yùn)動功能、內(nèi)臟的高敏感性、感染、精神心理因素等有關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對FD的治療手段較多，主要包括改變飲食和生活方式、根除幽門螺旋桿菌、抑制胃酸分泌、促動力劑、抗抑郁藥、心理治療，但由于本病有很高的異質(zhì)性及安慰劑效應(yīng)，療效不能令人滿意。

中醫(yī)沒有“功能性消化不良”這一病名，F(xiàn)D的臨床表現(xiàn)屬于“胃痞”“胃脘痛”“積滯”等范疇。中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見（2010）［2］將FD分為肝氣郁結(jié)證、肝氣犯胃證、脾胃氣虛證、濕熱滯胃證、寒熱錯雜證5個證型。臨床常兩種證型同見，以上證型也可以兼夾食積、痰濕或血瘀。肝氣郁結(jié)證給予柴胡疏肝散合越鞠丸加減，肝氣犯胃證給予四逆散合沉香降氣散加減，脾胃氣虛證給予香砂六君子加減，濕熱滯胃證給予三仁湯，寒熱錯雜證給予半夏瀉心湯加減，也可采用中成藥及針灸治療。

近年來，一系列臨床試驗(yàn)顯示，中醫(yī)藥療法對功能性消化不良有較好的療效，不良反應(yīng)少，且復(fù)發(fā)率低。但目前尚無基于羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)評價中醫(yī)藥療法治療FD療效的高質(zhì)量證據(jù)。因此，筆者運(yùn)用系統(tǒng)評價的方法對中醫(yī)藥治療FD的臨床療效及安全性進(jìn)行系統(tǒng)評價，希冀得出科學(xué)可靠的結(jié)論指導(dǎo)臨床。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

所有文獻(xiàn)納入時間為2010年4月-2015年4月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合功能性消化不良羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；②符合功能性消化不良的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③愿意配合治療觀察的住院或門診患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胃鏡下發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變；②影響胃動力的其他消化系統(tǒng)疾病；③妊娠、哺乳期婦女、新生兒、兒童；④腹部有手術(shù)史；⑤有全身性或其他系統(tǒng)疾病的患者（如結(jié)締組織病、甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病等內(nèi)分泌疾?。虎拚谑褂闷渌愋椭委煿δ苄韵涣妓幬锏幕颊?；⑦對試驗(yàn)用藥過敏者。

1.2 方 法

1.2.1 檢索方法 檢索中外文數(shù)據(jù)庫：PubMed、Embase、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)（CNKI）數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞包括：功能性消化不良、上腹痛綜合征、餐后不適綜合征、隨機(jī)、對照、中醫(yī)、中藥、針灸等。英文檢索詞包括：EPS，PDS，epigastric pain syndrome，postprandial distress syndrome，F(xiàn)D，functional dyspepsia，Chinese herbal medicine，traditional Chinese medicine，needle therapy，acupuncture，traditional Chinese medicine，randomized control等。

1.2.2 主要分析指標(biāo)與分析方法 ①療效判定指標(biāo)：根據(jù)Leeds消化不良問卷、上消化道疾病癥狀嚴(yán)重程度量表（PAGI-SYM）［4］、《中藥新藥治療痞滿證的臨床研究指導(dǎo)原則》等計(jì)算患者積分，并采用尼莫地平法計(jì)算療效指數(shù)。②方法學(xué)質(zhì)量評價：改良Jadad量表對每個研究進(jìn)行質(zhì)量評價，包括隨機(jī)分配方法、分配方案隱藏、是否采用盲法、是否描述退出、失訪情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對納入的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)整合后，采用Revman5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用相對危險度（RR）和95%可信區(qū)間表示。用I2表示異質(zhì)性，當(dāng)I2＜25%時，表示研究間具有低度異質(zhì)性，用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若25%≤I2＜50%時，采用Meta回歸探討異質(zhì)性來源，或使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若I2≥50%時，采用亞組分析，若仍存在較大的異質(zhì)性性則作定性分析。潛在的發(fā)表偏倚采用“倒漏斗圖”進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 納入研究文獻(xiàn)的特征

最初檢索到2 524篇文章，CNKI 697篇，萬方853篇，CBM 349篇，維普611篇，Pubmed 6篇，Embase 8篇。閱讀題目、摘要后，初步排除非臨床試驗(yàn)研究、非中藥治療、中西醫(yī)結(jié)合試驗(yàn)研究、非隨機(jī)試驗(yàn)，排除各數(shù)據(jù)庫重復(fù)文獻(xiàn)，獲得566篇文獻(xiàn)。查看全文，最后獲得14篇高質(zhì)量RCT文獻(xiàn)。14個試驗(yàn)涉及1 413名患者。其中1個RCT比較針灸與非穴位刺激治療功能性消化不良療效［5］，8 個RCT比較中藥與西藥治療功能消化不良的療效差異［6-13］，5個RCT比較中藥與安慰劑治療功能性消化不良療效［14-18］。結(jié)果見表1。

2.2 納入研究的方法質(zhì)量

納入的14個RCT均為高質(zhì)量研究（Jadad評分≥4）。所有研究都提到隨機(jī)分組，并且描述了隨機(jī)分配方案的產(chǎn)生方法，7個RCT對隨機(jī)分配方案進(jìn)行了充分的隱藏，8個RCT采用了盲法，其中3項(xiàng)研究為單盲，5項(xiàng)研究為雙盲。12個RCT描述了退出及失訪。結(jié)果見表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的質(zhì)量評價

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 臨床總有效率 所納入的14個RCT經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，P＜0.000 01，I2=81%，存在較大的異質(zhì)性。將其分為3個亞組，進(jìn)行亞組分析。

比較中藥與西藥總有效率的8個RCT間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.50，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，［RR=1.18，95%CI（1.09，1.27），P＜0.000 01］（見圖1）。

圖1 中藥組與西藥組總有效率比較的Meta分析

圖2 中藥組與安慰劑組總有效率比較的Meta分析

比較中藥與安慰劑的5個RCT之間存在較大的異質(zhì)性（P＜0.000 1，I2=86%）,采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，［RR=1.69，95%CI（1.25，2.29），P=0.000 7］（見圖2）。

針灸1篇，辨證針刺組有效率為87.5%，優(yōu)于普通針刺組的74.2%、非穴位針刺組的20.7%（P＜0.01，P＜0.05）；普通針刺組與非穴位針刺組比較，療效差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），普通針刺組優(yōu)于非穴位針刺組。

2.3.2 納入研究的發(fā)表性偏倚 按入選文獻(xiàn)報道數(shù)據(jù)繪制的漏斗圖。若以RR=1.44為中心，則納入的研究呈偏態(tài)分布，故可以認(rèn)為有一定的發(fā)表性偏倚（見圖3）。

圖3 總漏斗圖

3 討 論

3.1 總有效率

本系統(tǒng)評價納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量較高（Jadad計(jì)分≥4），但所納入的14個研究均在中國進(jìn)行，這在一定程度上存在發(fā)表或報告偏倚。中藥與西藥（多潘立酮、莫沙比利、埃索美拉唑、蘭索拉唑）總有效率比較，中藥組優(yōu)于西藥組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這對于臨床醫(yī)生為功能性消化不良患者選擇治療方式提供了一定的依據(jù)。中藥與安慰劑比較，5個研究存在較大的異質(zhì)性，Du H G等研究認(rèn)為逍遙散總有效率（86.67%）優(yōu)于安慰劑（43.33%），林鐵強(qiáng)［15］研究認(rèn)為健脾溫胃方總有效率（89.7%）優(yōu)于安慰劑（45.9%），汪紅兵等［16］研究認(rèn)為胃病3號復(fù)方總有效率（77.1%）優(yōu)于安慰劑（55.9%），王春燕［17］研究認(rèn)為清化和胃片總有效率（83.64%）優(yōu)于安慰劑（38.18%），趙魯卿等［18］研究認(rèn)為胃病2號復(fù)方總有效率（88.7%）優(yōu)于安慰劑（59.3%）。汪紅兵等研究與趙魯卿等研究均出自同一個研究中心，且安慰劑總有效率高于其他人研究結(jié)果，可能與研究的環(huán)境有關(guān)。本研究納入的針灸研究文獻(xiàn)僅1篇，尚不能總體評價針灸對功能性消化不良的效率療效。

3.2 安全性與復(fù)發(fā)率

對納入研究的10個RCT進(jìn)行了安全性評價，均未發(fā)現(xiàn)中藥相關(guān)的不良反應(yīng)，有2個RCT在治療后進(jìn)行了隨訪。范一宏等［6］研究發(fā)現(xiàn)中藥組停藥1、3、6個月復(fù)發(fā)率分別為10.29%、19.12%、29.41%，西藥組分別為17.65%、23.53%、35.29%，西藥組復(fù)發(fā)率較高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Du H G等［14］研究發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組治療8 w停藥6個月，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)患者。

3.3 經(jīng)濟(jì)性評價

僅有一個RCT研究了成本與療效的關(guān)系。范一宏等［6］研究顯示雖然4 w治療費(fèi)用西藥組低于中藥組，但中藥組遠(yuǎn)期成本追加降低。

3.4 本研究的局限性

本研究文獻(xiàn)收集較全面，納入和排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格，診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效評價一致，納入研究限制為高質(zhì)量RCT，結(jié)果可信度高。但存在以下局限性：納入研究均在中國進(jìn)行、納入研究僅限于中、英文文獻(xiàn)，可能導(dǎo)致偏倚；納入研究中有5篇未使用盲法，可能會影響結(jié)果的可信度；納入研究的干預(yù)措施多樣、療程不一致，缺乏大樣本多中心的重復(fù)驗(yàn)證；納入的針灸研究僅1篇，不能對針灸治療功能性消化不良的療效作系統(tǒng)評價；納入研究的療效指標(biāo)為總有效率，缺乏更為客觀準(zhǔn)確的療效指標(biāo)；大部分研究未詳細(xì)記錄不良反應(yīng)，故安全性問題需進(jìn)一步驗(yàn)證；大部分研究缺乏停藥后隨訪及經(jīng)濟(jì)性評價，從而降低了本系統(tǒng)評價的臨床應(yīng)用價值。

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（編輯：張 凡）

A systematic review on traditional Chinese medicine in treating functional dyspepsia

Lin Youbao1，Huang Xuan2，Wang Kungen2，Zhi Yihui2，Shen Shuhua2
（1.Zhejiang Chinese Medical University，Hangzhou Zhejiang 310053；2.The First Hospital Affiliated to Zhejiang Chinese Medical University，Hangzhou Zhejiang 310006）

Objective：To assess the efficacy of traditional Chinese medicine for the treatment of functional dyspepsia（FD）. Methods：At first we got 2 524 papers from PubMed，Embase，CBMdisc，CNKI，Wanfang and VIP databases by computer retrieval（from April 2010 to April 2015）.After the literatures were screened，we got 14 high quality papers and used Cochrane Collaboration′s software RevMan 5.3 for meta-analysis.Results：14 RCT sincluded were high quality studies （modified Jadad score≥4）and involved 1 413 patients.The results showed that there were differences between Chinese herbs and Western medicine in effective rates，as well as between Chinese herbs and placebo in effective rates.Conclusion：Chinese herbal medicine has better clinical cure rate on FD than Western medicine and placebo.

functional dyspepsia；Chinese herbal medicine；randomized controlled trials；systematic review

R311

A

1671-0258（2017）02-0003-04

王坤根全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室；浙江省中醫(yī)藥防治重大疾病攻關(guān)計(jì)劃（2013ZZ004）；國家自然基金項(xiàng)目（81503527）

林友寶，碩士研究生，E-mail：linyoubaoasd@qq.com

沈淑華，主治醫(yī)師，E-mail：linda0358@qq.com