梁家彬，胡 杰

加速康復(fù)外科在婦科腫瘤患者圍手術(shù)期的應(yīng)用

梁家彬，胡 杰

目的 探討加速康復(fù)外科在婦科腫瘤患者圍手術(shù)期應(yīng)用的效果。方法 選擇2015年1月至2016年12月在我院手術(shù)的婦科腫瘤患者62例，分為對照組和觀察組，每組31例。對照組按圍手術(shù)期常規(guī)進(jìn)行，觀察組術(shù)前進(jìn)行呼吸功能鍛煉及心理疏導(dǎo)，術(shù)中行硬膜外麻醉輔助全麻，術(shù)后行硬膜外鎮(zhèn)痛及早期胃腸功能鍛煉、靜脈營養(yǎng)等。觀察兩組術(shù)后胃腸通氣時間、進(jìn)食時間、住院天數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等。結(jié)果 觀察組胃腸通氣時間、進(jìn)食時間早于對照組(P<0.05)；觀察組住院天數(shù)少于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(均P<0.05)。結(jié)論 應(yīng)用加速康復(fù)外科能加快婦科腫瘤患者圍手術(shù)期的恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥。

加速康復(fù)外科；婦科；腫瘤；圍手術(shù)期

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念近年來已逐漸被外科醫(yī)生所熟悉和應(yīng)用于臨床實踐中。ERAS是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后綜合應(yīng)用麻醉學(xué)、疼痛控制、營養(yǎng)支持、外科手術(shù)，并將圍手術(shù)期傳統(tǒng)護(hù)理方法的改進(jìn)結(jié)合起來，以減少或減輕患者圍手術(shù)期創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，加速康復(fù)，減少住院時間，降低住院費用為目的[1-2]。ERAS的內(nèi)涵是減少創(chuàng)傷對機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)機(jī)能快速康復(fù)。外延體現(xiàn)在臨床上降低并發(fā)癥發(fā)生率并縮短住院時間[3]。本研究ERAS在婦科腫瘤患者圍手術(shù)期的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2015年1月至2016年12月收治的婦科腫瘤患者62例，隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組31例。對照組年齡(45.5±5.35)歲，體質(zhì)量(65.2±8.56) kg；觀察組年齡(48.0±4.60)歲，體質(zhì)量(62.6±6.49) kg。疾病種類為宮頸癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌，所有病變均為早期病變，有手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：有心肺疾患及肝腎代謝疾病、胃腸道疾病。全部患者均簽署知情同意書并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會討論通過。兩組在病種、年齡、體質(zhì)量等資料上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組在入院確認(rèn)手術(shù)指征后，對照組進(jìn)行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)以腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)、全身麻醉為主，術(shù)后常規(guī)治療及靜脈鎮(zhèn)痛。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，在術(shù)前由管床護(hù)士進(jìn)行專業(yè)心理疏導(dǎo)。疏導(dǎo)內(nèi)容為：術(shù)前健康宣教、心理護(hù)理以及風(fēng)險評估，術(shù)前呼吸、排尿等功能鍛煉；術(shù)中管理：硬膜外麻醉輔以全身麻醉，減少全麻藥物的用量，腹腔鏡手術(shù)；術(shù)后管理：包括疼痛管理、早期恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)、預(yù)防胰島素抵抗、預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐、盡早下床活動、盡早拔出引流管及尿管等。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組術(shù)后胃腸通氣時間、術(shù)后下床平均活動時間、術(shù)后首次進(jìn)食時間、住院天數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥(如：疼痛、腹脹、尿潴留、下肢靜脈血栓、感染等)發(fā)生率等。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后兩組各項恢復(fù)時間比較 觀察組胃腸通氣時間、進(jìn)食時間早于對照組(均P<0.05)；觀察組住院天數(shù)少于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組各項恢復(fù)時間比較

注：①與對照組相比：P<0.05。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后疼痛及惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于對照組，總并發(fā)癥發(fā)生率也低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較(n=31) 例(%)

注：①與對照組相比：P<0.05。

3 討論

婦科腫瘤是一類嚴(yán)重影響婦女健康和生活的疾病，如卵巢癌、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌等，早期手術(shù)是治療這類疾病的主要手段，但這類手術(shù)需要進(jìn)行根治術(shù)或細(xì)胞減滅術(shù)，手術(shù)時間長、出血量多，即便是現(xiàn)階段的腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，也給患者帶來極大的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重影響了患者術(shù)后的恢復(fù)。

ERAS是通過重視優(yōu)化圍手術(shù)期處理的各項措施減少患者生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到加速康復(fù)的目標(biāo)[4]。外科、麻醉和護(hù)理等多學(xué)科的協(xié)作和配合是ERAS順利實施的保障[5]。ERAS應(yīng)該是貫穿患者整個圍手術(shù)期的多個環(huán)節(jié)，包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后等過程。其中重視術(shù)前的宣教和心理疏導(dǎo)尤為重要。術(shù)前的宣教包括合理化飲食及為手術(shù)進(jìn)行的適應(yīng)性鍛煉，如肺功能鍛煉：吹氣球、咳嗽等，術(shù)后臥床的功能鍛煉等。而心理疏導(dǎo)可加深患者對疾病的認(rèn)識，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，增加其依從性，配合診療，還有利于患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時間。術(shù)中的手術(shù)方式和麻醉方式及藥物的選擇也很重要。微創(chuàng)手術(shù)能夠減少患者身心的創(chuàng)傷和應(yīng)激，加速患者術(shù)后的恢復(fù)。但良好的鎮(zhèn)痛也是患者恢復(fù)的關(guān)鍵，麻醉前準(zhǔn)備、麻醉方式的選擇和術(shù)后鎮(zhèn)痛措施對婦科腫瘤手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)的影響是不容忽視的。研究表明患者接受硬膜外阻滯時其平均術(shù)后住院時間比接受全身麻醉者縮短4 h[6]。因此ERAS更強(qiáng)調(diào)個體化的麻醉方案，包括個體化的麻醉方式、個體化用藥，如腰硬膜外聯(lián)合麻醉、區(qū)域阻滯、復(fù)合麻醉聯(lián)合應(yīng)用等等。這些相比于全麻，可以減少藥物劑量，有效阻止交感神經(jīng)的興奮傳入，大大減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，對患者機(jī)體起到保護(hù)作用[7]。

同時患者術(shù)后的管理更為重要，包括疼痛管理、早期恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)、預(yù)防胰島素抵抗、預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐、盡早下床活動、盡早拔出引流管及尿管等。據(jù)統(tǒng)計，術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率占全部住院手術(shù)患者的20%～37%[8]，其誘發(fā)因素包括患者因素(女性、肥胖、高齡、暈動病史等)、麻醉因素(麻醉誘導(dǎo)時使用吸入性麻醉藥物、術(shù)中應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥物等)和手術(shù)因素(腹腔鏡、胃腸道手術(shù))等。尤其是部分婦科腫瘤患者對于麻醉藥物和氣腹更加敏感，更容易導(dǎo)致惡心、嘔吐的發(fā)生，影響術(shù)后的恢復(fù)。因此采用復(fù)合麻醉不僅減少全麻藥物的劑量，使患者較快地清醒恢復(fù)，更能減少術(shù)后患者惡心、嘔吐的發(fā)生，加快患者恢復(fù)。

患者術(shù)后的疼痛也是影響術(shù)后恢復(fù)和并發(fā)癥發(fā)生的重要因素。術(shù)后患者疼痛劇烈，產(chǎn)生卷縮體位，不能活動，使胃腸蠕動減慢，可能產(chǎn)生腸脹氣，延長術(shù)后肛門排氣時間，延緩術(shù)后進(jìn)食時間，從而影響術(shù)后恢復(fù)。術(shù)后臥床時間過長，尤其是婦科腫瘤患者更容易導(dǎo)致下肢深靜脈血栓。通過ERAS綜合策略，幫助患者提供完好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，能夠促進(jìn)患者早期下床活動，促進(jìn)消化道功能恢復(fù)的同時，能夠避免深靜脈血栓的發(fā)生，減少術(shù)后并發(fā)癥。本研究觀察組術(shù)后惡心、嘔吐及疼痛的構(gòu)成比明顯低于對照組，進(jìn)一步說明ERAS在婦科腫瘤患者圍手術(shù)期應(yīng)用的重要性。

綜上所述，ERAS通過在婦科腫瘤患者圍手術(shù)期不同階段的綜合策略的應(yīng)用，能夠明顯減少患者術(shù)后的并發(fā)癥，并促進(jìn)術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，加速患者的康復(fù)，縮短住院天數(shù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]Zhao JH,Sun JX,Gao P,et al.Fast-track surgery versus traditional perioperative care in laparoscopic colorectal cancer surgery:a meta-analysis[J].BMC Cancer,2014,14(5):607.

[2] 俞維飛,李益萍,謝浩芬,等.不置胃管并早期假食在腹腔鏡胃癌手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華臨床營養(yǎng)雜志,2014,22(4):246-248.

[3] 杜娜,郭成林,楊梅,等.加速康復(fù)外科在中國大陸胸外科臨床現(xiàn)狀—基于胸外科醫(yī)生及護(hù)士調(diào)查分析[J].中國肺癌雜志,2017,20(3):157-162.

[4] 劉尚龍,周巖冰.胃癌圍手術(shù)期加速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下的規(guī)范化管理[J].中華胃腸外科雜志,2015,8(2):116-120.

[5] 江志偉,黎介壽.規(guī)范化開展加速康復(fù)外科幾個關(guān)鍵問題[J].中國實用外科雜志,2016,36(1):44-46.

[6] Borendal Wodlin N,Nilsson L,Kjlhede P,et al.The impact of mode of anaesthesia on postoperative recovery from fast-track abdominal hysterectomy:arandomised clinical trial[J].BJOG,2011,118(3):299-308.

[7] 韓琪.麻醉科在快速康復(fù)外科中的樞紐作用[J].醫(yī)學(xué)信息,2012,25(8):434-435.

[8]Chatterjee S,Rudra A,Sengupta S.Current concepts in the management of postoperative nausea and vomiting[J].Anesthesiol Res Pract,2011,20(11):748-751.

Application of Enhanced Recovery after Surgery in Perioperative Patients with Gynecological Tumors

LIANG Jia-bin, HU Jie

(Luoyang Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University, Luoyang 471000, China)

ObjectiveTo investigate the effect of enhanced recovery after surgeryon perioperative patients with gynecological tumors.MethodsFrom January 2015 to December 2016, 62 cases of gynecologic tumor patients in our hospital were divided into two groups: the control group and the observation group, 31 cases per group.The patients in observation group were given respiratory function training and psychological counseling before operation. During the operation, epidural anesthesia was used to assist general anesthesia.Epidural analgesia, early gastrointestinal exercise and intravenous nutrition were given in post-operation. The patients in the control group were given perioperative routine treatment. The time of postoperative gastrointestinal ventilation and eating, the length of hospital stay and the incidence of postoperative complications were observed in the two groups.ResultsThe time of gastrointestinal ventilation and eating in observation group were earlier than those of control group (allP<0.05); The days of hospitalization in observation group were less than those of control group (P<0.05). The incidence of postoperative complications in observation group were lower than that of the control group (P<0.05).ConclusionApplication of enhanced recovery surgery could accelerate the recovery of patients with gynecologic tumor during perioperative period and reduce the postoperative complications.

enhanced recovery after surgery；gynecology；tumor；perioperative period

1672-688X(2017)02-0126-03

10.15926/j.cnki.issn1672-688x.2017.02.015

2017-03-15

鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院，河南洛陽 471000

梁家彬(1978—)，男，黑龍江哈爾濱人，主治醫(yī)師，從事婦科臨床工作。

R711.7

B