杜寶青

[摘要] 目的 分析血乳酸及其水平變化在評估重癥肺部感染患者預后中的價值。 方法 回顧性分析2015年2月～2016年3月于煙臺芝罘醫(yī)院接受治療的100例重癥肺部感染患者臨床資料，按照不同標準對患者進行分組：①按入ICU時血乳酸濃度水平值的高低，將患者分為高乳酸血癥組（64例）和乳酸性酸中毒組（36例）；②按6 h血乳酸清除率值的高低，將患者分為高乳酸清除率組（60例）和低乳酸清除率組（40例）；③根據(jù)疾病轉(zhuǎn)歸情況，將患者分為存活組（79例）和死亡組（21例）。檢測患者血乳酸水平，比較不同組別患者的預后情況。 結(jié)果 相較于乳酸性酸中毒組患者，高乳酸血癥組患者APACHEⅡ評分更低，6 h乳酸清除率更高（P < 0.05）；高乳酸清除率組和低乳酸清除率組患者APACHEⅡ評分及入ICU時血乳酸水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；存活組和死亡組患者APACHEⅡ評分、入ICU時血乳酸水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），但存活組患者6 h乳酸清除率顯著高于死亡組（P < 0.05）；高乳酸血癥組患者死亡率顯著低于乳酸性酸中毒組患者，高乳酸清除率組患者死亡率顯著低于低乳酸清除率組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結(jié)論 血乳酸水平和6 h乳酸清除率均可有效反映患者病情嚴重程度，同時6 h乳酸清除率還可及時反映患者治療效果，評估價值更大。

[關(guān)鍵詞] 血乳酸；6 h乳酸清除率；重癥肺部感染；預后

[中圖分類號] R563.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）05（b）-0115-04

[Abstract] Objective To analyze the value of serum lactic acid and its changes in prognosis assessment of patients with severe pulmonary infection. Methods Clinical data of 100 cases of patients with severe pulmonary infection treated in Yantai Zhifu Hospital from February 2015 to March 2016 were analyzed retrospectively. According to the different criteria， patients were divided into different groups： ①according to the levels of blood lactate admitted in ICU， the patients were divided into hyperlactacidemia group （64 cases） and lactic acidosis group （36 cases）. ②According to the value of 6 h blood lactate clearance rate， the patients were divided into high lactate clearance rate group （60 cases） and low lactate clearance rate group （40 cases）. According to the prognosis， the patients were divided into survival group （79 cases） and death group （21 cases）. The blood lactate levels of patients were detected， the prognosis was compared between different groups. Results Compared with lactic acidosis group， patients in hyperlactacidemia group had lower APACHEⅡ score， and higher 6 h lactate clearance rate， with statistically significant differences （P < 0.05）. There were no significant differences in APACHEⅡ score and levels of blood lactate admitted in ICU between high lactate clearance rate group and low lactate clearance rate group （P > 0.05）. There were no significant differences in APACHEⅡ score and levels of blood lactate admitted in ICU between survival group and death group （P > 0.05）， but the 6 h blood lactate clearance rate of survival group was higher than that of control group， with statistically significant difference （P < 0.05）. The mortality of hyperlactacidemia group was lower than that of lactic acidosis group， which of high lactate clearance rate group was lower than that of low lactate clearance rate group， with statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion The level of blood lactic acid and 6 h lactic acid clearance rate can effectively reflect the severity of patients， while 6 h lactate clearance rate can also reflect the treatment effect of patients， the value in assessment is greater.

[Key words] Lactic acid； 6 h lactate clearance rate； Severe pulmonary infection； Prognosis

重癥肺炎為現(xiàn)階段臨床較為常見的呼吸道疾病，具有發(fā)病急、病情變化快、并發(fā)癥多、治療難度大等特點[1-3]。傳統(tǒng)上，臨床常使用血乳酸水平值作為評估患者治療效果和預后情況的主要依據(jù)，但臨床應用效果十分有限[4-5]，往往不能及時有效地反映患者病情變化，導致最佳治療時機延誤。近年來，越來越多的研究表明，相較于血乳酸水平值，血乳酸水平變化（即血乳酸清除率）更能有效評價組織低灌注，反映重癥肺炎患者治療效果和治療質(zhì)量[6-7]。基于此，本研究以2015年2月～2016年3月于煙臺芝罘醫(yī)院（以下簡稱“我院”）接受治療的100例重癥肺部感染患者為對象，分析比較了血乳酸及其水平變化在評估重癥肺部感染患者預后中的價值，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析于我院接受治療的100例重癥肺部感染患者的臨床資料，將其分為高乳酸血癥組（64例）和乳酸性酸中毒組（34例）。高乳酸血癥組中男、女例數(shù)分別為41、23例；年齡46～81歲，平均（56.4±7.8）歲；患者原發(fā)病分布為重癥肺部感染、多發(fā)性創(chuàng)傷、不完全性腸梗阻、慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作、重癥急性胰腺炎、急性有機磷中毒、急性肺栓塞、蜂蟄傷、氯氮平中毒例數(shù)分別為10、13、15、9、5、5、4、2、1例。乳酸性酸中毒組中男女例數(shù)分別為21、13例；年齡46～81歲，平均（56.4±7.8）歲；患者原發(fā)病分布為重癥肺部感染、多發(fā)性創(chuàng)傷、不完全性腸梗阻、慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作、重癥急性胰腺炎、急性有機磷中毒、急性肺栓塞、蜂蟄傷例數(shù)分別為5、7、6、5、4、4、2、1例。本次研究中所有患者均簽署知情同意書，且經(jīng)我院倫理委員會審核通過。

1.2 方法與觀察指標

血乳酸檢測方法：靜脈采血5 mL，應用乳酸氧化酶法以日立7600-120全自動生化分析儀測定靜脈血乳酸水平，試劑購自北京利德曼生化股份有限公司。監(jiān)測患者初始治療時以及治療6 h后的血乳酸水平，同時計算患者6 h血乳酸清除率。6 h乳酸清除率=（初始血乳酸水平-治療6 h后血乳酸水平）/初始血乳酸水平×100%。

測量患者急性生理與慢性健康評分（APACHE-Ⅱ），量表內(nèi)容包括急性生理評分、年齡評分以及慢性健康評分3部分，共12項指標[8]，總分為71分。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 高乳酸血癥組和乳酸性酸中毒組患者APACHEⅡ評分及6 h乳酸清除率比較

高乳酸血癥組APACHEⅡ評分低于乳酸性酸中毒組，6 h乳酸清除率高于乳酸性酸中毒組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）。見表1。

2.2 高乳酸清除率組和低乳酸清除率組患者APACHEⅡ評分及入ICU時血乳酸水平比較

高乳酸清除率組和低乳酸清除率組APACHEⅡ評分及入ICU時血乳酸水平差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 存活組與死亡組患者APACHEⅡ評分、6 h乳酸清除率及入ICU時血乳酸水平比較

存活組患者APACHEⅡ評分以及入ICU時血乳酸水平均略低于死亡組患者，但差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；存活組6 h乳酸清除率高于死亡組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 不同分類標準下患者死亡情況比較

與乳酸性酸中毒組患者比較，高乳酸血癥組患者死亡率更低（P < 0.05）；與低乳酸清除率組患者比較，高乳酸清除率組患者死亡率更低（P < 0.05）。見表4。

3 討論

重癥肺炎是指以由致病力較強的細菌、耐藥菌或多種細菌混合感染所致的肺部感染為主要癥狀，同時伴有多種器官功能損害為特征的復雜臨床綜合征。對于重癥肺部感染患者，常規(guī)全身用藥往往不能對感染進行較好控制，尤其對于痰液多而黏稠的患者而言，常規(guī)全身用藥聯(lián)合機械通氣的治療方式難以幫助患者改善呼吸道癥狀，因此而直接死亡的患者不在少數(shù)。及時有效的早期診斷和治療是確保重癥肺炎治療有效率的關(guān)鍵，若治療不及時，患者極易出現(xiàn)水電解質(zhì)失衡、酸堿平衡紊亂現(xiàn)象，進而引發(fā)多器官功能障礙，嚴重者甚至可直接導致膿毒性休克。

有數(shù)據(jù)顯示，重癥肺炎是現(xiàn)階段ICU中最常見的死亡原因之一[9-10]。對于重癥肺炎患者，由于合并低氧和周圍循環(huán)低灌注，乳酸合成往往異常增多，加上機體組織清除乳酸能力下降，患者大多可出現(xiàn)乳酸中毒現(xiàn)象[11]。乳酸是人體內(nèi)無氧酵解的產(chǎn)物，糖代謝的替代是乳酸產(chǎn)生的主要途徑。作為糖酵解的代謝產(chǎn)物，乳酸主要產(chǎn)生于人體的腦、紅細胞、骨骼以及肌肉等組織，并通過肝臟代謝后經(jīng)腎臟排出體內(nèi)。乳酸水平對于機體健康狀態(tài)的維持有著十分重要的影響，乳酸水平過高或過低均可導致人體出現(xiàn)各種疾病。近年來，相關(guān)研究證實，重癥肺部感染患者常伴有乳酸代謝紊亂，大部分患者同時合并高乳酸血癥。為此，有研究認為，可將血乳酸水平升高作為疾病嚴重程度以及預后評估的指標之一[12-13]。血乳酸水平監(jiān)測簡便、快速，臨床推廣難度較低，當血乳酸水平異常升高時，則機體組織可能存在早期細胞缺氧癥狀，血乳酸水平越高，則患者病情越嚴重，疾病預后越差。盡管靜態(tài)血乳酸水平能夠反映患者某一時點內(nèi)的病情狀況，但受到患者腎臟、肝臟以及既往藥物應用史等基礎(chǔ)狀態(tài)的影響，導致患者血乳酸水平變化的應激強度往往不盡不同。因此，靜態(tài)的血乳酸水平并不能很好地反映患者疾病的變化和預后。此外，患者乳酸水平還易受多種其他因素的影響，即重癥肺部感染并非導致機體血乳酸水平異常增加的唯一原因，嚴重肝腎功能不全、堿血癥等均亦可導致機體糖酵解增加，使患者出現(xiàn)高乳酸血癥。

為進一步提高血乳酸水平診斷疾病和評估預后的準確性，有學者提議采用持續(xù)動態(tài)觀察患者血乳酸水平變化或乳酸清除率的方式來替代單純血乳酸指標，以便更好、更準確、更及時地反映機體實際危重程度。相關(guān)研究也證實，血乳酸水平異常但在24 h內(nèi)恢復正常水平的重癥肺部感染患者存活率幾乎達到100%，而某一時點血乳酸水平正常但在6 h內(nèi)持續(xù)升高或降低的重癥肺部感染患者存活率卻不足70%[12]。近年來，隨著臨床對于血乳酸水平對疾病影響研究的不斷深入，越來越多的國內(nèi)外學者相繼提出使用乳酸清除率以及動態(tài)血乳酸水平評估重癥肺部感染患者預后的建議，并把乳酸清除率作為臨床診斷疾病和評估患者預后重要指標。

此外，低氧和休克等原因可導致乳酸酸中毒。動脈血乳酸的正常水平低于2.0 mmol/L，無氧代謝增長可通過其水平的上升反映出來。乳酸由糖酵解途徑產(chǎn)生，是葡萄糖經(jīng)過無氧代謝的產(chǎn)物。組織缺氧及灌注減少導致糖有氧代謝途徑三羧酸循環(huán)不能正常進行，激活糖酵解途徑產(chǎn)生丙酮酸，從而進一步產(chǎn)生乳酸，組織將過量乳酸在血液中釋放，增加血乳酸水平。休克是導致危重癥患者血乳酸水平上升的主要原因，乳酸是判斷細胞是否缺氧的指標之一，部分情況下可判斷預后。

本研究數(shù)據(jù)顯示，在APACHEⅡ評分比較方面，高乳酸血癥組患者顯著低于乳酸性酸中毒組患者（P < 0.05）；在入ICU時血乳酸水平的比較方面，高乳酸清除率組和低乳酸清除率組患者以及存活組和死亡組患者的比較差異均無統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；在6 h乳酸清除率的比較方面，高乳酸血癥組顯著高于乳酸性酸中毒組患者，存活組患者顯著高于死亡組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；在死亡情況的比較方面，高乳酸血癥組患者、高乳酸清除率組死亡率分別顯著低于乳酸性酸中毒組和低乳酸清除率組患者（P < 0.05）。本次研究結(jié)果表明以下觀點：①重癥肺部感染患者，APACHEⅡ評分與血乳酸水平之間為正相關(guān)關(guān)系，即隨著APACHEⅡ評分的升高，患者血乳酸水平隨著增加。②APACHEⅡ評分與6 h血乳酸清除率無相關(guān)性；入ICU時的血乳酸濃度水平與6 h血乳酸清除率無相關(guān)性。因患者個體差異性顯著，部分患者經(jīng)過治療可有效轉(zhuǎn)歸，部分患者經(jīng)治療后血乳酸清除情況仍然較差。③6 h血乳酸清除率是判斷患者治療預后情況的重要指標，具有良好的特異性和敏感度，與相關(guān)研究中的“6 h乳酸清除率<10%是評估重癥肺炎患者治療期間病死率的有效指標”結(jié)論[14-16]一致。④患者入ICU時APACHEⅡ評分、血乳酸濃度以及6 h血乳酸清除率均是評價患者預后效果的有效指標，但比較而言，6 h血乳酸清除率的臨應用價值更高，分析原因，筆者認為主要在于APACHEⅡ評分以及血乳酸濃度檢測往往只是靜態(tài)的單次檢測，因此無法因患者病情的發(fā)展而變化，只能反映患者初入ICU時的病情危重程度，而6 h血乳酸清除率的動態(tài)計算方法可反映患者病情，同時反映期治療效果，為患者的進一步治療提供參考意見[17-22]。

此外，筆者認為，為進一步提高患者治療有效率，除了將血乳酸水平變化作為臨床診斷疾病以及評估患者預后的重要指標以外，還可同時對患者行培養(yǎng)+藥敏試驗，依據(jù)培養(yǎng)+藥敏試驗結(jié)果并結(jié)合患者具體身體情況合理選擇和使用抗生素，再輔助應用纖維支氣管鏡（纖支鏡）對患者進行治療，并行吸痰術(shù)以全面清除患者氣道內(nèi)的濃稠痰栓或痰痂，確?；颊吆粑理槙?，避免因呼吸不暢而窒息死亡的情況發(fā)生。

綜上所述，血乳酸及其水平變化是評估重癥肺部感染患者預后的重要指標，具有突出的特異性和敏感度，反映患者病情的同時可反映臨床治療效果，預后評估意義較大。臨床可加強對重癥肺部感染患者動脈血乳酸濃度的動態(tài)監(jiān)測，以進一步提高患者治療質(zhì)量和治療效率。

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（收稿日期：2017-01-18 本文編輯：程 銘）