李承剛+夏勇+高雯+童江濤

[摘要] 目的 探討急性下壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）行直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（pPCI）的老年患者，不同罪犯血管（IRA）對短期臨床預(yù)后的影響。 方法 選擇2015年1月～2016年4月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科行pPCI的下壁STEMI并成功開通靶血管的老年患者（≥60歲）133例。根據(jù)IRA不同將患者分為右冠狀動脈組（RCA組，103例）和左回旋支組（LCX組，30例）。收集所有入選患者一般臨床資料并隨訪患者術(shù)后30 d內(nèi)主要不良心血管事件（MACE），包括心源性死亡、心力衰竭/心源性休克、惡性心律失常及靶血管血運(yùn)重建。 結(jié)果 RCA組術(shù)后7 d及隨訪30 d后所測得LVEF明顯低于LCX組[（47.1±8.4）%比（53.4±7.1）%，（49.5±8.9）%比（56.3±6.9%）]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。RCA組隨訪期內(nèi)共出現(xiàn)45例MACE事件，而LCX組MACE事件僅6例，RCA組MACE事件發(fā)生率明顯高于LCX組（43.7%比20.0%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 IRA為RCA的下壁STEMI老年患者短期臨床預(yù)后較LCX者差。

[關(guān)鍵詞] 老年患者；下壁心肌梗死；直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；罪犯血管；短期預(yù)后

[中圖分類號] R542.22 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）05（b）-0056-04

[Abstract] Objective To investigate the elderly patients' short-term clinical prognosis of acute inferior wall ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI） with different infarct-related artery （IRA） undergoing primary percutaneous coronary intervention （pPCI）. Methods From January 2015 to April 2016， in Department of Cardiology of Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University， 133 elderly patients （≥60 years） with the inferior wall STEMI undergoing pPCI successfully were selected. According to difference of IRA， the enrolled elderly patients were divided into rightcoronary artery group （RCA group， n = 103） and left circumflex group （LCX group， n = 30）. The patients' general clinical characteristic， and all patients followed up within 30 d of major adverse cardiovascular events （MACE）， including cardiacdeath， heart failure or cardiogenic shock， malignant arrhythmia and target vessel revascularization were collected. Results LVEF of RCA group after operation 7 d and follow-up 30 d were significantly lower than those of LCX group [（47.1±8.4）% vs （53.4±7.1）%， （49.5±8.9）% vs （56.3±6.9）%，]， the differences were statistically significant （P < 0.05）. During the follow-up period， there were 45 MACE case in the group RCA， only 6 MACE cases in the group LCX. incidence of MACE in two groups was compared （43.7% vs 20.0%）， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion RCA induced inferior STEMI in elderly patients has a poorer short-term prognosis than LCX.

[Key words] Elderly patients； Inferior myocardial infarction； Primary percutaneous coronary intervention； Infarct-related artery； Short-termprognosis

隨著社會的發(fā)展、生活水平的提高，冠心病發(fā)病率急劇上升，同時急性下壁ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）作為冠心病最危急的一種急癥，其發(fā)病率也隨之越來越高。直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（primary percutaneous coronary intervention，pPCI）作為快速、安全、高效開通罪犯血管（infarct-related artery，IRA）的一種治療手段，已被國內(nèi)外各大指南所推薦[1-4]。既往有文獻(xiàn)報道[5]，前壁STEMI具有較低的左心室射血分?jǐn)?shù)，且慢性心力衰竭的發(fā)生率及累積的心源性死亡率要明顯高于下壁STEMI，前壁STEMI患者臨床預(yù)后較下壁STEMI者差。但下壁STEMI不同IRA的預(yù)后如何報道較少，而年齡≥60歲的老年患者下壁STEMI不同IRA的預(yù)后情況尚未見報道。本研究旨在通過對老年患者不同IRA的下壁STEMI臨床資料進(jìn)行分析，探討IRA不同所致的臨床預(yù)后的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2016年4月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科行pPCI的下壁STEMI并成功開通靶血管的老年患者（≥60歲）133例。根據(jù)IRA不同將患者分為右冠狀動脈組（RCA組，103例）和左回旋支組（LCX組，30例）。其中RCA組103例，男59例、女44例，平均年齡為（71.1±7.8）歲；LCX組30例，男21例、女9例，平均年齡為（69.4±7.5）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)指南[1，6]定義的STEMI符合診斷者；同時根據(jù)心電圖，定位為下壁STEMI（包括合并正后壁、右心室梗死者）。所入選患者均經(jīng)冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）證實(shí)IRA完全閉塞或者次全閉塞，即心肌梗死溶栓試驗(yàn)（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流0～2級。左前降支（LAD）管腔狹窄≥50%視為LAD病變。

排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤、外傷、心肌病、心肌炎、陳舊性心肌梗死、妊娠、腦血管意外、嚴(yán)重肝腎功能不全等情況。

1.2 方法

所有入選患者入院后立即完成病史采集、體格檢查和急診血液學(xué)檢查，同時進(jìn)行18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。所有患者均采用Judkins法行急診CAG并完成pPCI治療。造影結(jié)果由兩位閱片豐富的副主任以上職稱的醫(yī)師進(jìn)行分析，明確IRA及病變。根據(jù)病變特點(diǎn)予以適當(dāng)?shù)那蚰覕U(kuò)張及支架植入，最終開通IRA。術(shù)中Diver CE血栓抽吸導(dǎo)管（YZB/ITA 1685-2008，美國美敦力公司）、硝酸甘油（H2005788，四環(huán)藥業(yè)股份有限公司）或硝普鈉（H20033674，湖南科倫制藥有限公司）、替羅非班（H20041165，武漢遠(yuǎn)大制藥集團(tuán)）根據(jù)IRA內(nèi)血栓情況應(yīng)用，支架植入靶病變后，殘余狹窄≥30%應(yīng)用球囊后擴(kuò)張。支架植入后，在無撕裂及夾層的情況下，遠(yuǎn)端前向血流仍未能達(dá)TIMI 3級者定義為無復(fù)流[7-8]。

收集入選患者一般臨床信息，包括性別、年齡、開通IRA時間、肌鈣蛋白T（cTNT）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高血壓病史、糖尿病史、梗死前有無心絞痛、心力衰竭（killip分級）、術(shù)后7 d及30 d后左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、30 d內(nèi)主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生等。CAG信息包括IRA、是否合并心力衰竭LAD病變、是否出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象等指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，理論頻數(shù)小于5者，采用Fisher精確法。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

RCA組與LCX組兩組間除cTNT外，其他臨床資料如性別、年齡、高血壓病史、糖尿病史、合并LAD病變、無復(fù)流情況、梗死前有無心絞痛、心力衰竭情況（killip分級）、開通IRA時間、TC、TG、LDL-C差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 術(shù)后7 d MACE事件發(fā)生率

pPCI術(shù)后7 d時間內(nèi)，盡管在心源性死亡、心力衰竭/心源性休克及靶血管血運(yùn)重建方面兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。然而比發(fā)現(xiàn)RCA組惡性心律失常發(fā)生率明顯高于LCX組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）RCA組術(shù)后7 d總體MACE事件發(fā)生率高于LCX組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 隨訪30 d MACE事件發(fā)生率

兩組患者隨訪30 d，心源性死亡、心力衰竭/心源性休克及靶血管血運(yùn)重建等MACE事件發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），惡性心律失常發(fā)生率與術(shù)后7 d 發(fā)生率一致，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。RCA組的總體MACE事件發(fā)生較LCX組明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 術(shù)后及隨訪30 d LVEF比較

相比于LCX組患者術(shù)后7 d的LVEF值為（53.4±7.1）%，RCA組LVEF明顯降低[（47.1±8.4）%]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。兩組隨訪30 d LVEF值，RCA組低于LCX組低[（49.5±8.9）% 比（56.3±6.9）%]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。

3 討論

近年來，隨著飲食結(jié)構(gòu)、生活方式的變化，冠心病的發(fā)病有著年輕化的特點(diǎn)。然而相比較于中青年患者，老年冠心病患者仍舊是STEMI的高危人群。其相對于中青年患者存在癥狀不典型、耐受性低、并發(fā)癥及合并癥多、恢復(fù)能力差、死亡率高等特點(diǎn)，仍需引起我們的重視。

下壁心肌主要由RCA和LCX供血，故雖然同為下壁STEMI，不同IRA所致的心肌受損，臨床上的治療及預(yù)后不盡相同[9-10]。有研究表明，在我國人群中85%的心臟冠狀動脈分布為RCA優(yōu)勢型，同時90%的房室結(jié)支由RCA供血[11]。竇房結(jié)及房室結(jié)等心電傳導(dǎo)束血供多來自RCA，一旦其供血受阻，極易發(fā)生Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯或室速/室顫等惡性心律失常。本研究也發(fā)現(xiàn)，在老年患者中，相對LCX梗死，RCA梗死所致的惡性心律失常發(fā)生率明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。對比術(shù)后7 d與隨訪30 d內(nèi)惡性心律失常發(fā)生情況，本研究發(fā)現(xiàn)下壁STEMI后惡性心律失常全部都發(fā)生于術(shù)后7 d內(nèi)。筆者認(rèn)為，一方面，此類患者心肌電活動不穩(wěn)定多發(fā)生于pPCI術(shù)中及再灌注后24 h內(nèi)，1周后的心肌電活動多已趨于穩(wěn)定，不易再發(fā)生惡性心律失常。另一方面，此類患者一般在pPCI術(shù)后予以心電監(jiān)護(hù)觀察，1周后大多數(shù)患者撤除心電監(jiān)護(hù)觀察，所以即使這部分患者在脫離心電監(jiān)護(hù)后出現(xiàn)一過性無癥狀性惡性心律失常，也常常難以被發(fā)現(xiàn)。

cTNT作為心肌壞死的一項(xiàng)血液學(xué)檢查指標(biāo)，一般與梗死面積呈正相關(guān)。本研究也發(fā)現(xiàn)RCA組患者cTNT值較LCX組明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。這表明RCA作為IRA，梗死面積較LCX大，受損的心肌細(xì)胞較LCX多。同時RCA梗死，特別是RCA近段梗死，這部分患者多合并右心室梗死，其心力衰竭及心源性休克發(fā)生率也較高[12]。有文獻(xiàn)報道稱[13]，RCA梗死合并右室梗死所致心源性休克發(fā)生率與左心室相當(dāng)[13]。Ventetuolo等[14]也報道，RCA梗死合并右心室梗死后，其預(yù)后較單純RCA梗死要差。本研究發(fā)現(xiàn)，RCA作為IRA，雖然術(shù)后7 d及隨訪30 d內(nèi)的心源性休克發(fā)生率較LCX組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），但其心源性休克發(fā)生率較LCX有升高的趨勢。而且由于本研究入組患者數(shù)量偏少，不能排除是樣本量較少所致的偏倚。最終，比較兩組術(shù)后7 d及隨訪30 d內(nèi)總體MACE發(fā)生率，RCA組均較LCX組升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），說明RCA作為IRA的預(yù)后較LCX差。同時本研究也發(fā)現(xiàn)，隨訪期間MACE事件多發(fā)生在術(shù)后7 d這段時間內(nèi)。這提示，對于下壁STEMI的老年患者，不僅要早期快速完成血運(yùn)重建，更要做好這些患者圍術(shù)期的管理。

此外，后間隔部與左室膈面等左心室部分區(qū)域也多由RCA優(yōu)勢型供血。一旦RCA梗死，這些區(qū)域的心肌細(xì)胞供血受阻，收縮能力下降，進(jìn)而導(dǎo)致LVEF亦明顯受到損害。本研究發(fā)現(xiàn)，RCA為IRA的老年患者術(shù)后7 d，LVEF較LCX偏低；即使隨訪30 d后，RCA組LVEF與LCX組相比仍偏低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。這提示，老年患者RCA梗死后容易導(dǎo)致LVEF偏低，而LVEF與患者臨床預(yù)后有關(guān)。相關(guān)研究[15-17]顯示，LVEF是心肌梗死出院存活患者隨訪期死亡發(fā)生的預(yù)測因子，LVEF減低者隨訪期病死率增加[18-20]。故對于下壁STMEI，IRA為RCA的老年患者，其預(yù)后較LCX者差。

綜上所述，老年下壁STEMI患者IRA為RCA者，無論是術(shù)后7 d還是隨訪30 d，其預(yù)后均相對于LCX者差。故對于此類患者，早期診斷、縮短急診血運(yùn)重建時間等更加積極的治療有可能給這部分患者帶來更多的臨床獲益，以期減少病死率，改善臨床預(yù)后。

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（收稿日期：2017-02-10 本文編輯：蘇 暢）