陳麗明，向川江,韋征霞,曾柳玲,黃 潔

?

不同手術(shù)方式的乳腺癌病人術(shù)后2年生活質(zhì)量對(duì)比研究

陳麗明，向川江,韋征霞,曾柳玲,黃 潔

[目的]探討乳腺癌不同手術(shù)類型病人生活質(zhì)量狀況，為病人術(shù)后護(hù)理干預(yù)提供依據(jù)。[方法]選取乳腺癌手術(shù)病人404例，其中保乳術(shù)74例、改良根治術(shù)283例、乳房再造術(shù)47例。采用歐洲癌癥研究和治療組織開發(fā)的生命質(zhì)量測(cè)定核心量表(EORTC QLQ-C30)、EORTC QLQ-BR23、羅森伯格自尊量表(RESE)、貝克抑郁自評(píng)量表(BDI)、體像量表(BIS)及癌癥康復(fù)評(píng)估系統(tǒng)(CARES)對(duì)保乳術(shù)、改良根治術(shù)和乳房再造術(shù)病人術(shù)后2年的生活質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)估。[結(jié)果]3類手術(shù)病人EORTC QLQ-C30中總體健康、功能領(lǐng)域以及EORTC QLQ-BR23功能領(lǐng)域中的性功能得分較高，但在癥狀領(lǐng)域得分均較低；EORTC QLQ-C30中的情緒功能(F=73.46，P<0.001)、惡心嘔吐(F=14.12，P<0.001)以及在EORTC QLQ-BR23中的體像(F=301.21，P<0.001)、性趣(F=21.34，P<0.001)、乳腺癥狀(F=2.58，P<0.001)、上肢癥狀(F=11.23，P<0.001)、對(duì)脫發(fā)的擔(dān)憂(F=2.17，P=0.03)得分均存在差異；不同手術(shù)類型病人RSES(F=211.45，P<0.001)、BIS(F=362.10，P<0.001)以及CARES(F=31.24，P<0.001)量表得分均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)。[結(jié)論]與改良根治術(shù)病人相比，保乳術(shù)和乳房再造術(shù)顯著改善病人自尊、體像方面的生活質(zhì)量，加強(qiáng)術(shù)后癥狀干預(yù)是提高3類乳腺癌手術(shù)病人生活質(zhì)量的重點(diǎn)方向。

乳腺癌；生活質(zhì)量；綜合評(píng)估；保乳術(shù)；改良根治術(shù)；乳房再造術(shù)；自尊；體像；抑郁

據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計(jì)，2012年全球超過170萬女性診斷為乳腺癌，近50萬女性因乳腺癌死亡，乳腺癌已經(jīng)成為女性死亡的重要原因，且其發(fā)病率呈顯著上升趨勢(shì)[1]。在中國(guó)乳腺癌也是導(dǎo)致女性死亡原因的前2位，但不同地區(qū)有所差異[2]。受益于乳腺癌早期篩查的推廣以及乳腺癌治療方法的改進(jìn)，乳腺癌病人5年存活率超過89%[3]。盡管如此，由于手術(shù)治療原因，乳腺癌病人的精神和性方面均受到嚴(yán)重影響，絕大多數(shù)病人因失去乳房對(duì)體像失去自信[4-5]。因此，關(guān)注乳腺癌病人生活質(zhì)量是一項(xiàng)十分重要的課題。本研究采用多個(gè)量表從多維度對(duì)保乳術(shù)、改良根治術(shù)及改良根治術(shù)后乳房再造術(shù)3種手術(shù)治療后病人的生活質(zhì)量變化情況進(jìn)行分析，為乳腺癌手術(shù)后干預(yù)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2012年1月—2013年12月在柳州市人民醫(yī)院進(jìn)行外科手術(shù)的乳腺癌病人。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20歲～70歲的乳腺癌原發(fā)病人；②病理分期為0期～Ⅲ期；③無其他腫瘤史；④能夠獨(dú)立完成調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①拒絕隨訪和失訪者；②局部或全身復(fù)發(fā)者。

1.2 調(diào)查方法 病人手術(shù)治療后，在距離出院2年后的兩個(gè)星期內(nèi)，電話隨訪并請(qǐng)病人復(fù)查時(shí)，由經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的專業(yè)調(diào)查員采用調(diào)查問卷對(duì)病人進(jìn)行調(diào)查。本研究設(shè)計(jì)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 調(diào)查工具 ①歐洲癌癥研究和治療組織開發(fā)的生命質(zhì)量測(cè)定核心量表(EORTC QLQ-C30)：包括30個(gè)條目、15個(gè)領(lǐng)域，其中5個(gè)功能領(lǐng)域、3個(gè)多條目癥狀領(lǐng)域、6個(gè)單一條目癥狀領(lǐng)域和1個(gè)總體健康狀況。②歐洲癌癥研究和治療組織開發(fā)的針對(duì)乳腺癌的生命質(zhì)量測(cè)定量表(EORTC-QLQ-BR23)：由23個(gè)問題組成，包括功能評(píng)估和癥狀評(píng)估。③羅森伯格自尊量表(Rosenberg’s Self-Esteem Scale，RSES)：評(píng)估自我價(jià)值和自我認(rèn)同感，共包括10個(gè)條目，總分0分～30分，低于15分提示自尊較低。④貝克抑郁自評(píng)量表(Beck Depression Inventory，BDI)：由認(rèn)知情感癥狀和軀體癥狀21個(gè)條目組成，總分0分～63分，小于10分認(rèn)為無抑郁，分?jǐn)?shù)越高代表抑郁越嚴(yán)重。⑤體像量表(The Body Image Scale，BIS)：由體像情感、行為和認(rèn)知3個(gè)方面的10個(gè)條目組成，用于癌癥病人體像改變?cè)u(píng)價(jià)，總得分0分～30分，0分代表體像好，得分越高體像越差。⑥癌癥康復(fù)評(píng)估系統(tǒng)(Cancer Rehabitlitation Evaluation System，CARES)：用該量表中的性維度來評(píng)價(jià)性趣和性活動(dòng)，總得分12分～61分，得分越低進(jìn)行性活動(dòng)的性趣和能力越好。以上各量表均已翻譯成中文，并被證實(shí)具有很好的適應(yīng)性[6-11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 調(diào)查數(shù)據(jù)采用Epidata 3.1雙錄入并核實(shí)一致性，依據(jù)各量表標(biāo)準(zhǔn)分計(jì)算方法計(jì)算具體得分，統(tǒng)計(jì)描述法分析研究對(duì)象基本特征、量表得分等分布情況，χ2檢驗(yàn)分析計(jì)數(shù)資料間差異，ANOVA分析計(jì)量資料間的差異，廣義線性模型(generalized linear model，GLM)是將年齡、文化程度、病理分型、化療和放療納入?yún)f(xié)變量進(jìn)行校正后，分析3種手術(shù)病人得分的分布差異。雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的基本情況 2012年1月—2013年12月接受乳腺癌相關(guān)手術(shù)的病人480例，其中符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人470例，在剔除失訪、拒絕隨訪以及復(fù)發(fā)和死亡的病人，最終404例完成調(diào)查，隨訪有效率85.96%。其中保乳術(shù)74例(18.32%)，年齡44.35歲±7.72歲；改良根治術(shù)283例(70.05%)，年齡50.25歲±8.84歲；乳房再造術(shù)47例(11.63%)，年齡40.30歲±6.11歲。3種手術(shù)病人年齡比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=37.13,P<0.05)。其他人口學(xué)特征及疾病診治分布情況見表1。

表1 404例乳腺癌手術(shù)病人人口學(xué)特征及治療基本情況比較 例(%)

2.2 3類手術(shù)病人EORTC QLQ-C30得分情況 術(shù)后2年，保乳術(shù)、改良根治術(shù)及乳房再造術(shù)病人總體健康狀況標(biāo)準(zhǔn)得分及按量表項(xiàng)目分類的各項(xiàng)目得分和方差分析結(jié)果見表2。差異變量?jī)蓛杀容^，功能領(lǐng)域中情緒功能、社會(huì)功能中，保乳術(shù)病人得分顯著高于改良根治術(shù)(情緒功能：F=16.55，P<0.001；社會(huì)功能：F=9.14，P<0.001)和乳房再造術(shù)病人(情緒功能：F=23.22，P<0.001；社會(huì)功能：F=8.71，P<0.001)，且改良根治術(shù)病人顯著高于乳房再造術(shù)病人(情緒功能：F=13.78，P<0.001；社會(huì)功能：F=2.73，P=0.007)。癥狀領(lǐng)域中的惡心嘔吐中，乳房再造術(shù)病人顯著高于保乳術(shù)病人(F=14.81，P<0.001)和改良根治術(shù)病人(F=7.25，P<0.001)，且改良根治術(shù)病人顯著高于保乳術(shù)病人(F=12.42，P<0.001)。6個(gè)單列項(xiàng)目的經(jīng)濟(jì)困難中，乳房再造術(shù)病人顯著高于保乳術(shù)病人(F=14.50，P<0.001)和改良根治術(shù)病人(F=21.58，P<0.001)，且保乳術(shù)病人顯著高于改良術(shù)病人(F=5.32，P<0.001)。采用GLM模型調(diào)整相應(yīng)影響因素后，3類手術(shù)病人情緒功能、惡心嘔吐以及經(jīng)濟(jì)困難得分仍存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

表2 乳腺癌3類手術(shù)病人EORTC QLQ-C30得分情況比較 分

2.3 3類手術(shù)病人EORTC-QLQ-BR23得分情況 術(shù)后2年，3類手術(shù)病人在功能領(lǐng)域、癥狀領(lǐng)域得分及方差分析結(jié)果見表3。進(jìn)行兩兩比較，功能領(lǐng)域的體像維度中，保乳術(shù)病人顯著高于改良根治術(shù)病人(F=55.12，P<0.001)和乳房再造術(shù)病人(F=44.71，P<0.001)，且改良根治術(shù)病人顯著高于乳房再造術(shù)病人(F=7.25，P<0.001)；性趣維度中，乳房再造術(shù)病人顯著高于保乳術(shù)病人(F=13.29，P<0.001)和改良根治術(shù)病人(F=13.96，P<0.001)，且改良根治術(shù)病人顯著高于保乳術(shù)病人(F=2.14，P=0.03)。癥狀領(lǐng)域中的乳腺癥狀維度，保乳術(shù)病人顯著高于改良根治術(shù)病人(F=6.09，P<0.001)和乳房再造術(shù)病人(F=5.26，P<0.001)，改良根治術(shù)與乳房再造術(shù)病人得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.18，P=0.24)；上肢癥狀維度，改良根治術(shù)病人顯著高于保乳術(shù)病人(P=5.56，P<0.001)和乳房再造術(shù)病人(P=7.78，P<0.001)，且保乳術(shù)病人顯著高于乳房再造術(shù)病人(P=2.68，P=0.007)；對(duì)脫發(fā)的擔(dān)憂維度，乳房再造術(shù)病人顯著低于保乳術(shù)病人(P=3.77，P<0.001)和改良根治術(shù)病人(F=3.64，P<0.001)，保乳術(shù)病人與改良根治術(shù)病人差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.00，P=0.32)。采用GLM模型調(diào)整相應(yīng)影響因素后，3類病人在體像、性趣、乳腺癥狀、上肢癥狀、對(duì)脫發(fā)的擔(dān)憂得分仍存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

表3 乳腺癌3類手術(shù)病人EORTC-QLQ-BR23得分情況比較 分

2.4 3類手術(shù)病人RSES，BDI，BIS，CARES得分情況 術(shù)后2年，3類手術(shù)病人RSES，BDI，BIS，CARES性維度方面的得分和方差分析結(jié)果見表4。差異變量?jī)蓛杀容^：RSES中，改良根治術(shù)病人顯著低于保乳術(shù)病人(F=40.89，P<0.001)和乳房再造術(shù)病人(F=17.20，P<0.001)，且乳房再造術(shù)病人顯著低于保乳術(shù)病人(F=14.10，P<0.001)；BIS中，保乳術(shù)病人顯著低于改良根治術(shù)病人(F=52.41，P<0.001)和乳房再造術(shù)病人(F=26.33，P<0.001)，且乳房再造術(shù)病人顯著低于改良根治術(shù)病人(F=12.26，P<0.001)；CARES中，保乳術(shù)病人顯著低于乳房再造術(shù)病人(F=6.53，P<0.001)和改良根治術(shù)病人(F=19.38，P<0.001)，且乳房再造術(shù)病人顯著低于改良根治術(shù)病人(F=8.32，P<0.001)。采用GLM模型調(diào)整相應(yīng)影響因素后，3類手術(shù)病人RSES，BIS，CARES性維度得分仍存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

表4 乳腺癌3類手術(shù)病人RSES，BDI，BIS，CARES得分情況比較 分

3 討論

有關(guān)腫瘤病人生活質(zhì)量評(píng)估問卷甚多，但使用最廣，并在國(guó)內(nèi)已經(jīng)得到證實(shí)的量表主要為歐洲癌癥研究和治療組織開發(fā)的生命質(zhì)量系列量表(QLQ系列)。乳腺癌作為女性最常見的惡性腫瘤，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，病人5年生存率非常高，但由于相關(guān)手術(shù)破壞了女性第二性征的完整性，在一定程度上加重了病人的心理負(fù)擔(dān)、打擊病人的自尊等，對(duì)病人的生活質(zhì)量造成影響[12]。近年來，由于治療理論的更新以及對(duì)病人體像的關(guān)注，在改良根治術(shù)的基礎(chǔ)上，保乳術(shù)及乳房再造術(shù)成為常見的手術(shù)方式。為全方位了解乳腺癌3類手術(shù)對(duì)病人生活質(zhì)量的影響，本研究在EORTC制定的核心量表及乳腺癌特定量表的基礎(chǔ)上增加自尊量表、抑郁量表、體像量表以及癌癥康復(fù)評(píng)估體系中的性活力評(píng)估量表對(duì)手術(shù)2年后病人的生活質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示：不同手術(shù)類型對(duì)病人生活質(zhì)量的影響變化仍趨向一致。其中，3類手術(shù)病人在生活質(zhì)量總體狀況評(píng)估中(EORTC QLQ-C30)的總體健康狀況、功能領(lǐng)域以及乳腺癌特定狀況評(píng)估中(EORTC QLQ-BR23)的性功能得分均較高，均在70分以上，而在癌癥大體癥狀領(lǐng)域(EORTC QLQ-C30)以及乳腺癌特定癥狀(EORTC QLQ-BR23)得分很低，甚至絕大部分低于30分，這也與大多數(shù)國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果分布類似[13-14]。癥狀領(lǐng)域相關(guān)問題對(duì)乳腺癌病人的影響仍是導(dǎo)致病人生活質(zhì)量降低的重要原因，且不隨手術(shù)類型的變化而改變。提示盡可能改善和減輕乳腺癌病人手術(shù)后癥狀反應(yīng)，是提高病人生活質(zhì)量的重要努力方向。在不同維度/條目中，不同手術(shù)類型病人生活質(zhì)量存在差異，如對(duì)比改良根治術(shù)，保乳術(shù)病人在功能領(lǐng)域中的情緒功能、體像明顯改善了病人的生活質(zhì)量；而乳房再造術(shù)則在性趣方面明顯改善了病人的生活質(zhì)量，這也與國(guó)外研究結(jié)論一致[15-16]。

關(guān)注腫瘤病人精神狀態(tài)、心理變化、價(jià)值觀改變是近年研究的重點(diǎn)和熱點(diǎn)。本研究調(diào)查結(jié)果顯示：手術(shù)2年后，病人在自尊、抑郁方面的得分接近常模中的正常人群范圍[8-10]，盡管在自尊方面，不同的手術(shù)類型病人其得分存在差異；另外，本研究采用單獨(dú)量表對(duì)不同手術(shù)類型病人的體像(BIS)及性活力(CARES)改變進(jìn)行評(píng)估，顯示病人性活力均受到不同程度影響，而在體像方面，對(duì)比改良根治術(shù)，保乳術(shù)和乳房再造術(shù)顯著改善了病人生活質(zhì)量，這也與Sun等[17]在韓國(guó)人中的研究結(jié)果類似。本研究全面分析了乳腺癌病人生活質(zhì)量改變情況，并同時(shí)對(duì)不同手術(shù)類型得分進(jìn)行了分析，這將為乳腺癌病人術(shù)后生活質(zhì)量干預(yù)提供了一定依據(jù)。

[1] Antoni S，Soerjomataram I，M?ller B，etal.An assessment of GLOBOCAN methods for deriving national estimates of cancer incidence[J].Bull World Health Organ，2016，94(3):174-184.

[2] Chen W，Zheng R，Baade PD，etal.Cancer statistics in China，2015[J].CA Cancer J Clin，2016，66(2):115-132.

[3] Fann JR，Thomas-Rich AM，Katon WJ，etal.Major depression after breast cancer:a review of epidemiology and treatment [J].Gen Hosp Psychiatry，2008，30(2):112-126.

[4] Macadam SA,Zhong T,Weichman K,etal.Quality of life and patient-reported outcomes in breast cancer survivors:a multicenter comparison of four abdominally based autologous reconstruction methods[J].Plast Reconstr Surg,2016,137(3):758-771.

[5] Kim JY.Discussion:quality of life and patient-reported outcomes in breast cancer survivors:a multicenter comparison of four abdominally based autologous reconstruction methods[J].Plast Reconstr Surg,2016,137(3):772-774.

[6] Wan C,Meng Q,Yang Z,etal.Validation of the simplified Chinese version of EORTC QLQ-C30 from the measurements of five types of inpatients with cancer[J].Ann Oncol,2008,19(12):2053-2060.

[7] 羅飛.乳腺癌生存質(zhì)量量表EORTC QLQ-C30、QLQ-BR23中文版的信度、效度、反應(yīng)度[D].太原：山西醫(yī)科大學(xué)，2006：1.

[8] Li HC,Williams PD,Williams AR,etal.Confirmatory factor analysis of the Chinese version of the Pediatric Quality-of-Life Inventory Cancer Module[J].Cancer Nurs,2013,36(6):E666-672.

[9] 王振,苑成梅,黃佳,等.貝克抑郁量表第2版中文版在抑郁癥患者中的信效度[J].臨床精神病學(xué),2011,25(6):476-481.

[10] 薛翠翠,劉均娥.乳腺癌患者體像及心理干預(yù)的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2015,50(6):728-732.

[11] 胡雁,Ken Sellick.癌癥康復(fù)評(píng)價(jià)系統(tǒng)簡(jiǎn)表中文版的信度和效度[J].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志,2006,20(2):76-81.

[12] Holoubková E,Skǐivanová K,Nedvěd J,etal.Methods of assesing quality of life in women with breast cancer-overview and basic characteristics[J].Klin Onkol,2015,28(5):332-337.

[13] Spatuzzi R,Vespa A,Lorenzi P,etal.Evaluation of social support,quality of life,and body image in women with breast cancer[J].Breast Care(Basel),2016,11(1):28-32.

[14] 程然,王愛平.乳腺癌患者心理社會(huì)適應(yīng)與生活質(zhì)量相關(guān)性研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2010,35(13):3946-3950.

[15] Jeffe DB,Pérez M,Cole EF,etal.The effects of surgery type and chemotherapy on early-stage breast cancer patients’quality of life over 2-year follow-up[J].Ann Surg Oncol,2016,23(3):735-743.

[16] Kao HY,Wu WH,Liang TY,etal.Cloud-based service information system for evaluating quality of life after breast cancer surgery[J].PLoS One,2015,10(9):e0139252.

[17] Sun Y,Kim SW,Heo CY,etal.Comparison of quality of life based on surgical technique in patients with breast cancer[J].Jpn J Clin Oncol,2014,44(1):22-27.

(本文編輯李亞琴)

Comparative analysis of two-year quality of life in breast cancer patients with different surgical methods

Chen Liming，Xiang Chuanjiang，Wei Zhengxia，etal

(Liuzhou General Hospital，Guangxi 545006 China)

Objective:To probe into the quality of life of patients with different types of surgery，and to provide the basis for postoperative care intervention.Methods:A total of 404 patients undergoing breast cancer surgery were selected，including 74 cases of breast conserving surgery，283 cases of modified radical resection and 47 cases of breast reconstruction.A series of scales were conducted to evaluate the 2-year quality of life among breast cancer patients undergoing the 3 different surgeries.The scales were including: The European Organization for Research and Treatment of Cancer QLQ-C30 (EORTC QLQ-C30)，The EORTC breast cancer-specific quality of life questionnaire (EORTC QLQ-BR23)，the Rosenberg Self-Esteem Scale(RSES)，Beck Depression Inventory (BDI)，Body Image Scale (BIS)，and Cancer Rehabilitation Evaluation System (CARES).Results:The total health score and function score in EORTC QLQ-C30 and the sexual scores in function of EORTC QLQ-BR23 were higher，while the symptom scores were lower.The scores among three groups in emotion function (F=73.46，P<0.001) and malignant vomiting (F=14.12，P<0.001) in EORTC QLQ-C30 were statistically different.The scores among three groups in body image (F=301.21，P<0.001)，sexual interest (F=21.34，P<0.001)，breast symptoms (F=2.17，P=0.03)，upper limb symptoms (F=11.23，P<0.001)，and worry on hair loss (F=2.58，P<0.001) in EORTC QLQ-BR23 were statistically different.The scores among three groups in RSES (F=211.45，P<0.001)，BIS (F=362.10，P<0.001) and CARES (F=31.24，P<0.001) were statistically different (P<0.05).Conclusions:Compared with modified radical mastectomy，breast-conserving surgery and breast reconstruction significantly improved the quality of life on patients’ self-esteem and body image.Enhanced postoperative symptom intervention was the key point to improve the quality of life of patients with breast cancer.

breast cancer;quality of life;comprehensive assessment;breast-conserving surgery;modified radical mastectomy;breast reconstruction;self-esteem;body image;depression

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)計(jì)委自籌經(jīng)費(fèi)科研課題，編號(hào)：Z2012566。

陳麗明，主管護(hù)師，本科，單位：545006，廣西壯族自治區(qū)，柳州市人民醫(yī)院；向川江、韋征霞、曾柳玲、黃潔單位：545006，廣西壯族自治區(qū)，柳州市人民醫(yī)院。

信息 陳麗明，向川江,韋征霞,等.不同手術(shù)方式的乳腺癌病人術(shù)后2年生活質(zhì)量對(duì)比研究[J].護(hù)理研究，2017，31(19)：2329-2333.

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.19.009

1009-6493(2017)19-2329-05

2016-10-27；

2017-06-12)