王新平，劉宏斌，吳海霞，趙文芳，張彩霞，蘇琳

(蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院普通外科，甘肅蘭州730050)

·護(hù)理·

達(dá)芬奇機(jī)器人遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)15例護(hù)理體會

王新平，劉宏斌，吳海霞，趙文芳，張彩霞，蘇琳

(蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院普通外科，甘肅蘭州730050)

目的探討芬奇機(jī)器人遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理方法。方法回顧性分析2017年1月我科15例達(dá)芬奇機(jī)器人遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)患者的手術(shù)資料，對本組患者術(shù)前進(jìn)行良好的宣教，做好心理護(hù)理，并指導(dǎo)呼吸訓(xùn)練，評估患者營養(yǎng)狀況，改善患者營養(yǎng)狀況，術(shù)后個體化護(hù)理，做好并發(fā)癥的護(hù)理。結(jié)果15例患者均順利完成機(jī)器人遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，無術(shù)中死亡病例及中轉(zhuǎn)開腹病例，平均手術(shù)時間(125.30±26)min，平均淋巴結(jié)清掃數(shù)目為(38.30±6.22)枚，平均失血量(60.42±10.10)mL，術(shù)后首次肛門排氣時間平均為(32.30±11.00)h，術(shù)后平均住院時間為(9.62±3.21)d。術(shù)后出現(xiàn)輕度胃癱1例，經(jīng)空腸營養(yǎng)管腸內(nèi)營養(yǎng)治療后痊愈，術(shù)后1例患者拔出尿管后出現(xiàn)尿潴留1例，經(jīng)導(dǎo)尿并訓(xùn)練膀胱功能后痊愈。所有病例康復(fù)出院。結(jié)論達(dá)芬奇機(jī)器人遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)手術(shù)安全可行，正確的護(hù)理干預(yù)措施，科學(xué)的圍手術(shù)期護(hù)理是患者早日康復(fù)的有利保證。

達(dá)芬奇機(jī)器人；胃癌根治術(shù)；護(hù)理

機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)是微創(chuàng)外科向大型疑難手術(shù)拓展的一次飛躍[1]，我國自2006年引進(jìn)達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人后，在各外科領(lǐng)域得到開展[2]。但機(jī)器人胃癌根治術(shù)在國內(nèi)起步較晚，圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗相對缺乏，需不斷完善與總結(jié)。蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院于2016年12月引進(jìn)了第三代達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，于2017年1月共完成達(dá)芬奇機(jī)器人遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)15例，通過合理科學(xué)的圍手術(shù)期護(hù)理，避免了重要并發(fā)癥的發(fā)生，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我科2017年1月行達(dá)芬奇機(jī)器人遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)患者共15例，其中男性9例，女性6例，年齡45～68歲，平均年齡61.12歲，營養(yǎng)風(fēng)險篩查總分大于或等于3分者有8例，采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查NRS-2002評估表(歐洲營養(yǎng)不良風(fēng)險篩查)[3]進(jìn)行營養(yǎng)評估，NRS-2002評分為疾病狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)和年齡，三者評分之和?？傇u分為0分的無營養(yǎng)風(fēng)險，大于或等于3分為存在營養(yǎng)風(fēng)險?？偡执笥诨虻扔?分者需進(jìn)行營養(yǎng)支持。術(shù)前均經(jīng)過胃鏡及病理學(xué)確診為胃癌，經(jīng)CT等檢查證實無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，并且排除手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 穿刺孔的建立全身麻醉滿意后，將機(jī)械臂置于患者頭側(cè)，采用5孔法，觀察孔位于臍下，助手以尖刀片切開皮膚，插入Trocar(腹部穿刺器)建立CO2氣腹，維持腹內(nèi)壓力12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，腹腔鏡直視下分別于雙側(cè)腋前線肋緣下切開皮膚，置入的8 mm腹部穿刺器，同法在雙側(cè)鎖骨中線臍上2 cm水平切開皮膚，置入腹部穿刺器，其中左側(cè)12 mm，右側(cè)8 mm(見圖1)。

圖1 腹部穿刺器的放置

1.2.2 手術(shù)過程在機(jī)器人系統(tǒng)下完成胃的游離、淋巴結(jié)清掃以及十二指腸的離斷，上腹部正中開口完成標(biāo)本的取出及消化道重建，消化道重建均為殘胃-空腸畢Ⅱ式吻合。

1.3 護(hù)理措施

1.3.1 心理護(hù)理由于本組患者術(shù)前均明確診斷為胃癌，心理負(fù)擔(dān)重，對手術(shù)及預(yù)后有很大的悲觀、焦慮情緒，加之費(fèi)用昂貴，存在認(rèn)識不足，故存在較大的顧慮。因此，醫(yī)護(hù)人員須以熱情服務(wù)、耐心解釋、精湛技術(shù)，讓患者充分感受被尊重和理解，增強(qiáng)對醫(yī)護(hù)團(tuán)隊的信任感，有利于建立良好的醫(yī)護(hù)患關(guān)系。同時，護(hù)理人員應(yīng)為患者詳細(xì)講解達(dá)芬奇機(jī)器人的手術(shù)過程、基本構(gòu)造以及主要優(yōu)勢，提高患者對該治療方式的了解程度，并告知患者本中心大宗的胃癌根治成功病例以及主刀醫(yī)生豐富的腔鏡胃癌根治經(jīng)驗，提高患者對手術(shù)的信心，緩解患者的不良心理。尤其是巡回護(hù)士前1 d訪視患者，詳細(xì)講解機(jī)器人系統(tǒng)的優(yōu)勢，可以很大程度上解除患者思想顧慮，以積極的心態(tài)面對手術(shù)[4]。

1.3.2 營養(yǎng)護(hù)理由于腫瘤消耗及消化功能減低，胃癌患者大多數(shù)存在不同程度的營養(yǎng)不良。而長期慢性營養(yǎng)不良，會導(dǎo)致術(shù)后組織愈合能力減退，恢復(fù)緩慢，甚至增加了吻合口瘺的發(fā)生，延長了住院時間[5]。術(shù)前改善患者的營養(yǎng)狀況，鼓勵患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素少渣軟食、半流食或流食；由于部分胃竇腫瘤患者存在不同程度的幽門梗阻，故術(shù)前口服全流質(zhì)能全素，待血清清蛋白大于35 g/L后方可安排手術(shù)。

1.3.3 呼吸功能鍛煉由于達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)仍然需要建立CO2氣腹，而CO2氣腹往往容易對患者的腹部神經(jīng)產(chǎn)生損傷，誘發(fā)疼痛的現(xiàn)象。術(shù)后患者腹內(nèi)的二氧化碳也難以及時排除干凈，從而導(dǎo)致在體內(nèi)發(fā)生擴(kuò)散，最終對膈神經(jīng)產(chǎn)生一定的損傷[6]。因此，進(jìn)行深呼吸和咳嗽、咳痰訓(xùn)練不僅能預(yù)防術(shù)后肺部感染的發(fā)生，增加手術(shù)耐受性及抗應(yīng)激能力，還能夠減輕膈下疼痛感，促進(jìn)患者的康復(fù)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，術(shù)前術(shù)后吹氣球訓(xùn)練可以明顯改善患者的呼吸功能[7]，我們使用的方法為：每日3～4次吹氣球訓(xùn)練，做一次深呼吸后，把氣嘴含在嘴里，盡量將肺內(nèi)氣體吹入氣球內(nèi)，直至吹盡氣為止，以1 min完成5次吹氣為達(dá)標(biāo)。此外，加強(qiáng)術(shù)中呼吸道管理，對機(jī)器人手術(shù)患者的呼吸道感染并發(fā)癥的防治具有積極的意義[8]。

1.3.4 術(shù)后一般護(hù)理全麻及胃癌根治術(shù)后護(hù)理常規(guī)。心電監(jiān)護(hù)、低流量持續(xù)吸氧，輔助下肢被動活動預(yù)防下肢深靜脈血栓，液體治療、預(yù)防性抗感染、營養(yǎng)支持治療。術(shù)后重點關(guān)注和維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，護(hù)士根據(jù)血壓、心率、尿量等指標(biāo)調(diào)整輸液速度、合理安排輸液順序。密切觀察生命體征，重點觀察胃腸減壓管及腹腔引流管有無血性引出液，其次，由于腹膜對CO2具有吸收功能，可對患者的內(nèi)環(huán)境產(chǎn)生一定的影響[9]，尤其是老年患者，對氣腹耐受性差，故對此類患者術(shù)后必要時需行動脈血氣分析。

1.3.5 管道的護(hù)理在安全的前提下盡早拔出各種引流管可以減輕患者的痛苦，并且有利于患者的快速康復(fù)。胃管、尿管、腹腔引流管須妥善固定，放置由于患者的活動而引起引流管脫落，密切觀察各引流管引流液的量和速度，本中心均在術(shù)后24 h常規(guī)拔出胃管、尿管，均于術(shù)后第2天即進(jìn)流食，研究發(fā)現(xiàn)，早期的腸內(nèi)營養(yǎng)，有利于維護(hù)腸黏膜的正常功能，降低腸源性感染的發(fā)生率[10]。

1.3.6 并發(fā)癥護(hù)理遠(yuǎn)側(cè)胃大部分切后一半術(shù)后出現(xiàn)胃液量持續(xù)增多，進(jìn)食流食后出現(xiàn)惡心、嘔吐后應(yīng)高度懷疑胃癱，應(yīng)嚴(yán)密觀察，早期干預(yù)，同時鼓勵患者，做好心理護(hù)理，告知患者空腸營養(yǎng)管可能引起的不適。

2 結(jié)果

所有手術(shù)均為具有達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)資質(zhì)的同一手術(shù)組醫(yī)師完成，并且有豐富的腹腔鏡胃癌根治術(shù)經(jīng)驗，所有患者均行D2淋巴結(jié)清掃，無術(shù)中死亡病例及中轉(zhuǎn)開腹病例，平均手術(shù)時間(125.30±26)min，平均淋巴結(jié)清掃數(shù)目為(38.30±6.22)枚，平均失血量(60.42± 10.10)mL，術(shù)后首次肛門排氣時間平均為(32.30± 11.00)h，術(shù)后平均住院時間為(9.62±3.21)d。本組共出現(xiàn)并發(fā)癥2例，術(shù)后出現(xiàn)輕度胃癱1例，予以X線透視下空腸營養(yǎng)管置入、腸內(nèi)營養(yǎng)治療后，15 d后好轉(zhuǎn)痊愈；術(shù)后出現(xiàn)尿潴留1例，予以臨時導(dǎo)尿后恢復(fù)正常排尿功能，并訓(xùn)練膀胱功能后痊愈。所有病例無圍手術(shù)期死亡，無術(shù)后吻合口瘺、腹腔出血、腹腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治術(shù)是目前胃腸外科較為尖端的手術(shù)。機(jī)器人操作系統(tǒng)克服了傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)的缺陷及不足，其有效過濾了外科醫(yī)師手的抖動，并且具有更加自由的活動度，提供了三維的操作視野，使手術(shù)操作更加靈活方便[11]，很大程度上減少了術(shù)中的副損傷[12-13]。但由于其技術(shù)較新，患者對此類手術(shù)存在很大疑慮，故做好術(shù)前術(shù)后護(hù)理對患者的康復(fù)極為重要。

雖然達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)是胃腸道新的尖端技術(shù)，其安全性、有效性雖較傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)有明顯優(yōu)勢，但在國內(nèi)尚未普及[14]，術(shù)前良好的溝通、有效的心理護(hù)理能在很大程度上減少患者的疑慮，有利于取得患者良好的配合。此外，由于腫瘤患者存在不同程度的營養(yǎng)不良，術(shù)前嚴(yán)格的營養(yǎng)評估以及科學(xué)的營養(yǎng)支持，有利于減少術(shù)后的并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)。胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥較多，中國腹腔鏡胃癌外科研究小組(CLASS)回顧性分析了1 184例腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者，其中手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為10.1%[15]。由于達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治術(shù)目前國內(nèi)外開展例數(shù)較少，尚缺乏大宗的病例資料，有學(xué)者認(rèn)為，充分的術(shù)前準(zhǔn)備、完善的術(shù)中護(hù)理管理，是保障手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵[16]。故筆者認(rèn)為對于術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理仍可參考腹腔鏡胃癌根治術(shù)的方法，包括術(shù)前充分的準(zhǔn)備、術(shù)中密切配合、術(shù)后嚴(yán)密的觀察。

總之，雖然目前達(dá)芬奇機(jī)器人在泌尿外科、婦科、心臟外科等多學(xué)科被應(yīng)用[17]，但其胃癌根治術(shù)目前在國內(nèi)尚屬于較新技術(shù)，其術(shù)后護(hù)理相對經(jīng)驗缺乏，這對護(hù)理工作提出了更高的要求。通過本組病例觀察，筆者發(fā)現(xiàn)，達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治術(shù)術(shù)前有效的心理干預(yù)，對患者營養(yǎng)狀況的客觀評價，并進(jìn)行合理的營養(yǎng)治療，術(shù)后注重生命體征的監(jiān)測，密切的病情觀察，在保證安全的前提下盡早拔出引流管，減少應(yīng)激，這些對患者的圍手術(shù)期康復(fù)有很重要的作用。其次，由于機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)設(shè)備精良，術(shù)前準(zhǔn)備工作繁瑣，一定程度上使手術(shù)時間延長，故需配合默契的護(hù)理團(tuán)隊，對圍手術(shù)期手術(shù)室護(hù)理人員、器械設(shè)備等方面實施全面、精細(xì)化的護(hù)理管理，提升護(hù)理質(zhì)量，勢必縮短手術(shù)時間，很大程度上避免了因管理混亂引起的手術(shù)差錯的發(fā)生[18]。醫(yī)護(hù)配合、護(hù)患關(guān)系，多學(xué)科合作模式的建立，是達(dá)芬奇胃癌根治術(shù)順利開展以及患者順利康復(fù)的必要條件。

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Nursing experience of 15 cases of robotic-assisted radical gastrectomy using da Vinci robotic system.

WANG Xin-ping,LIU Hong-bin,WU Hai-xia,ZHAO Wen-fang,ZHANG Cai-xia,SU Lin.
Department of General Surgery, General Hospital of Lanzhou Command of PLA,Lanzhou 730050,Gansu,CHINA

ObjectiveTo explore the perioperative nursing approach for robotic-assisted radical gastrectomy using da Vinci robotic system.MethodsRetrospective analysis was performed on the clinical data of 15 patients undergoing surgery with da Vinci robot for distal gastric cancer in January 2017 in Department of General Surgery.Before surgery,patients were educated on surgery with da Vinci robot,in an attempt to demonstrate its superiority and build patients'assurance in fighting against the disease;patients with nutritional risk before surgery

diet instruction;the surgery was well prepared.After surgery,vital signs were closely monitored,pain management and various catheter care including gastric tube were in place,and the patients were encouraged to ambulate early to facilitate recovery of gastrointestinal function.ResultsAll the 15 patients had successful robotic-assisted radical gastrectomy using da Vinci robotic system without significant postoperative complications,and were discharged after recovery.The average operation time was(125.30±26)minutes;the mean number of lymph nodes was(38.30±6.22);the mean blood loss was(60.42±10.10) mL;the average exsufflation time of anus was(32.30±11.00)hours and the average postoperative hospital stay was (9.62±3.21)days.After surgery,there was one case of mild gastric paralysis who recovered after the nutritional treatment of enteral nutrition;there also was one case of urinary retention after pulling out the catheter,who recovered after the catheterization and training of bladder function.ConclusionRobotic-assisted radical gastrectomy using da Vinci robotic system is safe and feasible.The appropriate nursing interventions and scientific perioperative nursing are essential for patients to recover early.

da Vinci robot;Radical gastrectomy;Nursing

R735.2

A

1003—6350（2017）12—2058—03

2017-02-16)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.12.057

國家科技部、財政部惠民計劃（編號：2012GS620101）

蘇琳。E-mail：sulin128@163.com