李曉麗，李建斌，李曉慧，王會賓

(1.河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉科，河北張家口075100；2.中國石油天燃?xì)饧瘓F(tuán)公司中心醫(yī)院耳鼻喉科，河北張家口065000)

手術(shù)聯(lián)合放射治療對喉癌患者甲狀腺功能及營養(yǎng)狀況的改善作用

李曉麗1，李建斌2，李曉慧1，王會賓1

(1.河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉科，河北張家口075100；2.中國石油天燃?xì)饧瘓F(tuán)公司中心醫(yī)院耳鼻喉科，河北張家口065000)

目的分析手術(shù)聯(lián)合放射治療對喉癌患者甲狀腺功能及營養(yǎng)狀況的影響。方法選取2010年1月至2011年3月于河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉科收治的喉癌患者89例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(n= 44)和觀察組(n=45)。對照組行單純手術(shù)治療，觀察組行手術(shù)聯(lián)合放射治療，術(shù)前2～4周及術(shù)后1個月內(nèi)，采用γ射線離體定向放射治療，以50 Gy照射劑量，4次/周。比較兩組患者治療前后的甲狀腺功能指標(biāo)及營養(yǎng)狀況。結(jié)果觀察組Ⅲ期及Ⅳ期喉癌患者術(shù)后3年生存率(72.4%、87.5%)及5年生存率(62.1%、43.8%)均顯著高于對照組[(44.4%、52.9%)和(33.3%、17.6%)]，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；與治療前比較，治療后兩組患者的血清促甲狀腺激素(TSH)水平均升高，且觀察組為（2.58±0.44）nmol/L，明顯高于對照組的(1.86±0.51)nmol/L，三碘甲狀腺原氨酸(T3）、四碘甲狀腺氨酸(T4)水平明顯降低，且觀察組患者的T3、T4水平分別為(4.15±0.38)nmol/L和(16.65±2.38)μIU/L，明顯低于對照組的（5.31±0.43）nmol/L和(17.81±2.67)μIU/L，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05或0.01)；治療后兩組患者的血漿總白蛋白(TP)、白蛋白(A)、前白蛋白(PA)，轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF)及視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)等營養(yǎng)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論手術(shù)聯(lián)合放射治療可提高喉癌患者的遠(yuǎn)期生存率，但會對患者甲狀腺功能造成影響，術(shù)后給予良好的營養(yǎng)支持，可更好地調(diào)節(jié)患者血生化指標(biāo)，促進(jìn)其營養(yǎng)狀況的恢復(fù)。

喉癌；手術(shù)；放射治療；甲狀腺功能；營養(yǎng)狀況

喉癌是一種常見的耳鼻喉科癌變，以聲嘶、呼吸、吞咽困難、咳嗽及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等為主要臨床癥狀，存在發(fā)音功能障礙以至失聲甚至危及患者生命[1]。臨床以手術(shù)和放射治療為主，放射治療在獲得較高的腫瘤控制率和治愈率的同時可最理想地保留喉部生理功能，明顯優(yōu)于手術(shù)治療[2-3]。甲狀腺功能減退是喉癌患者術(shù)后的主要并發(fā)癥[4-5]；此外，由于喉部參與機(jī)體攝食的吞咽過程，可直接影響患者的營養(yǎng)攝取，因此筆者對部分喉癌患者采用手術(shù)聯(lián)合放射方案治療，探討其對患者甲狀腺功能及營養(yǎng)狀態(tài)的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2010年1月至2011年3月河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉科收治的喉癌患者89例，均表現(xiàn)為聲音嘶啞且經(jīng)病理學(xué)診斷為喉鱗狀細(xì)胞癌。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～70歲；首次確診病例；術(shù)前均經(jīng)纖維喉鏡檢查及喉部增強(qiáng)CT檢查且未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；未做過其他抗腫瘤治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：喉癌前病變者；復(fù)發(fā)性喉癌者；合并嚴(yán)重代謝性疾病、其他惡性腫瘤或精神病者等。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會研究批準(zhǔn)且所有納入患者知情同意。將患者隨機(jī)分為對照組(n=44)與觀察組(n=45)，對照組男性39例，女性5例；平均年齡(51.3±5.6)歲；平均體質(zhì)量(55.7±8.3)kg；癌變部位：聲門上區(qū)17例，聲門下區(qū)13例，聲門區(qū)14例；臨床分期：Ⅲ期27例，Ⅳ期17例。觀察組男性41例，女性4例；平均年齡(52.1±5.9)歲；平均體質(zhì)量(56.0±7.9)kg；癌變部位：聲門上區(qū)21例，聲門下區(qū)12例，聲門區(qū)12例；臨床分期：Ⅲ期29例，Ⅳ期16例。兩組主要一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，組間具有可比性。

1.2 方法對照組行單純手術(shù)治療，依據(jù)患者的病理類型及分期擇期予以喉裂開聲帶切除術(shù)；觀察組給予早期放射治療，中期手術(shù)及術(shù)后放射治療等綜合治療：選擇腫瘤靶區(qū)，調(diào)節(jié)擋板保護(hù)周圍正常組織，分別于術(shù)前2～4周及術(shù)后1個月內(nèi)，采用γ射線離體定向放射治療，以50 Gy照射劑量，4次/周。術(shù)后所有患者均采用鼻飼營養(yǎng)支持治療。

1.3 觀察指標(biāo)(1)治療前及治療后2周采集患者空腹靜脈血，以自動化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測血清促甲狀腺激素(TSH)、三碘甲狀腺原氨酸(T3)、四碘甲狀腺氨酸(T4)等甲狀腺功能指標(biāo)；(2)采用全自動生化分析儀檢測血漿總白蛋白(TP)、白蛋白(A)含量；另以ELISA法檢測血漿前白蛋白(PA)，轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF)及視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)含量；(3)統(tǒng)計兩組患者3年及5年生存率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(-x ±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比(%)表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組患者的甲狀腺功能比較與治療前比較，治療后兩組血清TSH水平升高，且觀察組顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)；T3、T4水平顯著降低，且治療后觀察組顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)，見表1。

2.2 治療前后兩組患者的血液生化指標(biāo)比較與治療前比較，治療后兩組患者的血液相關(guān)營養(yǎng)指標(biāo)無顯著性變化，且兩組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 兩組患者的臨床療效比較觀察組Ⅲ期及Ⅳ期喉癌患者術(shù)后3年及5年生存率均較對照組顯著增大，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3和表4。

表1 治療前后兩組患者的甲狀腺功能比較(±s)

表1 治療前后兩組患者的甲狀腺功能比較(±s)

注：與治療前比較，aP＜0.05，bP＜0.01。

組別例數(shù)TSH(nmol/L)T3(nmol/L)T4(μIU/L)對照組觀察組t值P值治療后17.81±2.67a16.65±2.38b2.165 0.033 44 45治療前1.34±0.50 1.33±0.47 0.097 0.923治療后1.86±0.51b2.58±0.44b7.136 0.000治療前5.91±0.41 5.87±0.42 0.455 0.651治療后5.31±0.43b4.15±0.38b13.493 0.000治療前19.06±2.31 18.93±2.92 0.233 0.817

表2 治療前后兩組患者的血液生化指標(biāo)比較(±s)

表2 治療前后兩組患者的血液生化指標(biāo)比較(±s)

組別例數(shù)對照組觀察組t值P值44 45 TP(g/L)A(g/L)PA(mg/L)TF(g/L)RBP(μg/L)治療前67.3±3.6 67.1±3.7 0.258 0.797治療后67.7±3.3 68.2±3.5 0.693 0.490治療前39.2±3.5 38.6±3.2 0.844 0.401治療后40.4±3.1 39.9±3.2 0.749 0.456治療前330.3±41.8 345.9±42.2 1.752 0.083治療后347.4±43.6 358.1±43.1 1.164 0.248治療前2.1±0.3 2.2±0.4 1.332 0.186治療后2.2±0.3 2.1±0.4 1.332 0.186治療前38.3±6.9 40.4±6.5 1.478 0.143治療后40.7±7.5 41.3±6.6 0.401 0.690

表3 兩組Ⅲ期患者的臨床療效比較[例(%)]

表4 兩組Ⅳ期患者的臨床療效比較[例(%)]

3 討論

目前喉癌的主要治療方式有放射治療及手術(shù)治療。放射治療適用范圍比較廣，且其已在臨床上廣泛應(yīng)用，在喉癌的治療中具有重要作用。單獨(dú)放射治療便可達(dá)到根治喉癌的目的，其也可用于手術(shù)前后作為喉癌的輔助治療方式。放射治療主要包括術(shù)前放射治療、術(shù)后放射治療、根治性放射治療或姑息性放射治療等。根治性放射治療主要針對于一些早期喉癌病變患者或無法耐受手術(shù)治療的喉癌患者。早期喉癌放射治療與手術(shù)治療的療效相當(dāng)，但放射治療卻可更好地保留喉癌患者的喉功能；中晚期喉癌的放射治療也具有及其重要的作用，中晚期喉癌患者術(shù)前放射治療可明顯縮小瘤體積，阻斷血液及淋巴循環(huán)，利于完全切除病變組織，并在一定程度上降低手術(shù)難度；此外，術(shù)前放射治療還可抑制腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移、擴(kuò)散，減少術(shù)后復(fù)發(fā)；術(shù)后放射治療則可殺傷殘余腫瘤細(xì)胞，徹底清除病灶，鞏固手術(shù)效果，有助于延長患者生存期，提高遠(yuǎn)期療效等[6]。本研究中，觀察組Ⅲ期及Ⅳ期喉癌患者發(fā)熱3年生存率及5年生存率均較對照組顯著增加，與柴艷榮等[7]報道相似，提示手術(shù)聯(lián)合放射治療可明顯提高喉癌患者的遠(yuǎn)期療效，療效顯著優(yōu)于單純手術(shù)治療。

從解剖學(xué)角度分析，喉部與甲狀腺位置鄰近，手術(shù)創(chuàng)傷不可避免地會對喉癌患者的甲狀腺造成一定程度應(yīng)激損傷，因此甲狀腺功能減退是喉癌患者術(shù)后最為常見的并發(fā)癥，患者主要表現(xiàn)為血清TSH水平升高，T3、T4水平降低，造成機(jī)體代謝紊亂[8]。此外，由于放射治療過程中，機(jī)體接受放射線照射，電離輻射會對機(jī)體產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響，加之放射治療過程中的防護(hù)措施及放射治療受設(shè)備條件的限制，喉癌患者的甲狀腺組織幾乎完全暴露于放射野中，受到嚴(yán)重不良影響，導(dǎo)致甲狀腺功能明顯減退。因此，本研究中治療后兩組血清TSH水平均顯著升高，且觀察組顯著高于對照組，而兩組血清T3、T4水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，提示手術(shù)聯(lián)合放射治療雖可在一定程度上更好地保護(hù)喉癌患者的改后功能，但同時會對喉癌患者的甲狀腺功能產(chǎn)生較大的影響，與相關(guān)研究[9]結(jié)果相似。

喉的會厭區(qū)參與機(jī)體食物攝取過程中的吞咽動作，喉癌患者由于手術(shù)創(chuàng)傷術(shù)后常表現(xiàn)為明顯的吞咽困難，加之患者術(shù)后疼痛、失血或劇烈咳嗽等，均大大增加了機(jī)體能耗，導(dǎo)致患者術(shù)后營養(yǎng)不良。甲狀腺參與機(jī)體的物質(zhì)代謝，因此其與機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)密切相關(guān)，但手術(shù)或放射治療均可造成喉癌患者甲狀腺功能減退，故術(shù)后采用管飼喂養(yǎng)等方式對患者進(jìn)行營養(yǎng)支持治療極為必要[10]。血漿PA及RBP的半衰期均比較短，可作為反映蛋白缺乏的敏感指標(biāo)。血漿A水平與喉癌患者術(shù)后及放射治療后的并發(fā)癥密切相關(guān)，TF是鐵離子的主要載體蛋白，可反映內(nèi)臟蛋白的急劇變化，其均為反映機(jī)體營養(yǎng)狀況的主要生化指標(biāo)[11-12]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者血漿TP、A、PA、TF及RBP水平均無明顯變化，且兩組間也無顯著差異，與李虎等[13]報道一致。提示雖然放射治療可加重甲狀腺功能損傷，但手術(shù)或手術(shù)聯(lián)合放射治療后及時給予良好的營養(yǎng)支持，仍可顯著改善患者血漿相關(guān)營養(yǎng)指標(biāo)，促進(jìn)其營養(yǎng)狀況恢復(fù)，改善患者營養(yǎng)不良狀況。

綜上所述，手術(shù)聯(lián)合放射治療可顯著提高喉癌患者的遠(yuǎn)期生存率，但同時也會影響其甲狀腺功能，術(shù)后給予營養(yǎng)支持可顯著調(diào)節(jié)患者血生化指標(biāo)，促進(jìn)患者體格指標(biāo)的恢復(fù)，明顯改善患者營養(yǎng)狀況。因此，臨床上需進(jìn)一步深入研究，尋找更為理想的治療方案。

[1]徐碧生,何本超,馮芳.環(huán)狀軟骨上喉部分切除治療喉癌21例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué),2012,23(5):54-55.

[2]李濤.手術(shù)聯(lián)合放射治療與單純部分切除術(shù)在治療喉癌中的臨床療效比較[J].中外醫(yī)療,2013,32(20):88.

[3]Tuomi L,Andréll P,Finizia C.Effects of Voice Rehabilitation After Radiation Therapy for Laryngeal Cancer:A Randomized Controlled Study[J].International Journal of Radiation Oncology Biology Physics,2014,89(5):964-972.

[4]劉曉宙,胡國華.喉癌治療對甲狀腺功能的影響研究現(xiàn)狀[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2015,31(18):2778-2780.

[5]竇曉輝,趙曉明,王燕群,等.重組人p53腺病毒注射液聯(lián)合化療治療喉癌的試驗研究[J].海南醫(yī)學(xué),2007,18(7):121-122.

[6]李虎.手術(shù)及放射治療對喉癌病人甲狀腺功能和營養(yǎng)狀況影響的研究[D].青島:青島大學(xué),2008.

[7]柴艷榮,王建強(qiáng).比較術(shù)前放療加手術(shù)與單純手術(shù)治療喉癌的臨床療效[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2016,16(5):31-32.

[8]李小波,曹正勇.支撐喉鏡下CO2激光治療早期聲門型喉癌對患者血清VEGF和β2-MG的影響[J].海南醫(yī)學(xué),2014,25(5):697-699.

[9]嚴(yán)景輝,王豪,韋業(yè)通,等.環(huán)狀軟骨舌骨吻合術(shù)和喉水平垂直部分切除術(shù)對中晚期喉癌患者術(shù)后嗓音及吞咽功能的影響[J].海南醫(yī)學(xué),2015,26(22):3314-3317.

[10]肖士卿,張國計,張會芳.不同治療措施對喉癌患者甲狀腺功能和營養(yǎng)狀況的影響[J].四川醫(yī)學(xué),2013,34(8):171-173.

[11]王尊.喉癌術(shù)后血清蛋白變化的分析[J].醫(yī)學(xué)信息:上旬刊,2010, 23(5):1306-1308.

[12]覃麗玲.喉癌術(shù)后早期營養(yǎng)支持的臨床體會[J].海南醫(yī)學(xué),2010,21 (17):60-61.

[13]李虎,汪福玲,王寶森,等.手術(shù)及放射治療對喉癌病人甲狀腺功能和營養(yǎng)狀況的影響[J].濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2008,31(2):119-120.

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1003—6350（2017）12—2028—03

2016-11-04)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.12.046

李曉麗。E-mail：lixiaoli1132@163.com