林鼎鑾，林昭旺，汪堅，楊靈，雷曉娟，方敏

(福建醫(yī)科大學孟超肝膽醫(yī)院福州市傳染病醫(yī)院影像科，福建福州350025)

肝圓韌帶與臍靜脈曲張的影像鑒別診斷

林鼎鑾，林昭旺，汪堅，楊靈，雷曉娟，方敏

(福建醫(yī)科大學孟超肝膽醫(yī)院福州市傳染病醫(yī)院影像科，福建福州350025)

目的探討肝圓韌帶影像及臍靜脈曲張影像的表現(xiàn)，提高鑒別兩者的能力。方法回顧性分析我院2015年2月至2016年1月間1 643例行螺旋CT掃描+三期動態(tài)增強肝臟掃描(7例行MR平掃)患者影像資料，其中男性1 023例，女性620例，年齡15～89歲，分析肝圓韌帶及臍靜脈曲張影像特點，比較兩者在CT平掃及增強掃描時CT值的差異性。結果共有1 601例未見明確肝圓韌帶顯示，27例于肝左葉肝裂區(qū)見結節(jié)樣邊緣清晰稍低密度影，增強掃描三期呈輕度強化，程度始終低于周圍肝實質；另有15例門靜脈高壓患者，可見左臍靜脈曲張，增強掃描與門靜脈同步強化，并與肝門靜脈左支相通。肝圓韌帶顯影組與臍靜脈曲張組在CT平掃時CT值比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，而動態(tài)增強掃描時，動脈期、門脈期及平衡期臍靜脈曲張組患者的CT值顯著高于肝圓韌帶顯影組，差異均有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。結論提高對肝圓韌帶影像的認識，有助于更好地與肝內其他異常密度影像進行鑒別診斷。

肝圓韌帶；臍靜脈；電子計算機體層攝影；磁共振成像

多年來，以CT和MR為主的影像設備在肝臟疾病的診斷過程中發(fā)揮著重要作用。在臨床實踐中，肝圓韌帶作為影像圖片上一個比較細小的結構，常被低年資影像醫(yī)師及臨床醫(yī)師所忽略，或者誤診為肝臟的異常病變，而門脈高壓所致的門臍靜脈曲張亦可在肝圓韌帶走行區(qū)形成類似影像表現(xiàn)。準確的診斷是治療的基礎，筆者為此總結本院近一年來1 643例肝臟患者影像資料，分析兩者影像上的差異，供廣大讀者參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2015年2月至2016年1月來檢查的1 643例肝臟掃描患者的影像資料，男性1 023例，女性620例，年齡15～89歲，平均年齡45歲。全部病例均行CT平掃+增強掃描，7例行MR平掃。

1.2 掃描方法Philips公司Brillance 64螺旋CT，常規(guī)全肝掃描，掃描參數(shù)：120 kV，200 mA，層厚7.5 mm，層距7.5 mm，螺距1.0，對比劑為碘普羅胺(300 mgI/mL)1.2～2.0 mL/Kg，流速3.0 mL/s。三期動態(tài)增強：動脈期(25～30 S)/門脈期(55～60 S)/平衡期(120～150 S)。Siemens公司verio 3.0T磁共振，T2WI采用膈肌觸發(fā)脂肪抑制序列，TR 7 000 ms，TE 85 ms；時間120～180 ms，層厚5 mm；間隔2 mm；T1WI采用一次屏氣擾相梯度回波序列，TR 240 ms，TE 30 ms，翻轉角度為80°，層厚5 mm；間隔2 mm。

1.3 圖像分析將所得CT及MR圖像資料分別傳輸入院內PACS系統(tǒng)儲存歸檔，并在瀏覽終端上閱片判讀肝裂區(qū)是否顯示肝圓韌帶或存在臍靜脈曲張，如有則定義為陽性，反之定義為陰性。將陽性病例的CT圖像于平掃期、動脈期、門脈期及平衡期分別選取能清晰顯示感興趣灶的層面，測量其相應CT值；陽性病例的MR圖像也分別選取T1WI及T2WI序列相對應層面，分析二者CT及MR影像特點。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，肝圓韌帶顯影組和臍靜脈曲張組CT值差異性比較，采用兩獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

總計1 643例肝臟病例影像資料，共有1 601例未見明確肝圓韌帶顯示。27例CT平掃于肝裂區(qū)見結節(jié)樣邊緣清晰稍低密度影，邊緣清晰，直徑1.0～1.2 cm，密度略低于肝實質，與門靜脈類似，未見明顯占位效應(圖1A)，增強掃描動脈、門脈及平衡三期可見輕度均勻漸進強化，CT值增加10～20 Hu，但始終略低于肝實質密度(圖1B～D)；其中5例行MR平掃檢查，結果相同區(qū)域未見明顯肝圓韌帶顯示(圖1E～F)。另有15例門靜脈高壓患者，CT平掃肝左葉肝裂見迂曲呈管狀的臍靜脈影，且與門靜脈矢狀部及臍環(huán)相通(圖2A)，增強掃描時，三期可見呈血管樣強化，與門靜脈強化同步，CT值增加40～140 Hu，均明顯高于肝實質密度(圖2B～D)；其中2例行MR平掃檢查，可見曲張臍靜脈于T1WI上呈相對稍低信號改變，T2WI上呈明顯低信號改變(圖2E～F)，與下腔靜脈信號相同。兩組患者的CT增強前后平均CT值變化見表1。經(jīng)統(tǒng)計學分析，平掃時肝圓韌帶顯影組與臍靜脈曲張組CT值比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；動態(tài)增強掃描時，動脈期、門脈期及平衡期臍靜脈曲張組患者的CT值顯著高于肝圓韌帶顯影組，差異均有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

表1 兩組患者的CT增強前后平均CT值變化比較(±s，Hu)

表1 兩組患者的CT增強前后平均CT值變化比較(±s，Hu)

組別例數(shù)平掃動態(tài)增強三期肝圓韌帶顯影組臍靜脈曲張組t值P值27 15 35±5 36±6 -0.614 0.543動脈期46±7 77±8 -24.676 0.000門脈期55±4 180±21 -68.122 0.000平衡期54±5 121±11 -57.888 0.000

圖1 病例1，男性，49歲

圖2 病例2，女性，50歲，門脈高壓癥患者

3 討論

3.1 肝圓韌帶的解剖學及組織學通常認為肝圓韌帶是嬰兒出生后，其左臍靜脈閉塞而形成的纖維索與腹膜一起組成的結構。肝圓韌帶走行：左臍靜脈由臍移行至臍切跡，經(jīng)鐮狀韌帶的游離緣兩層腹膜之間到達肝內，發(fā)出兩分支，一支直接延續(xù)為靜脈導管并與下腔靜脈相連，胎兒出生后靜脈導管退化為靜脈韌帶，另一支即與門靜脈左支相連，止于門脈左支的囊部[1]。肝圓韌帶大致分為肝臟內段及肝臟外段，肝外段起始于臍切跡，行于鐮狀韌帶游離緣兩層腹膜之間，止于左右肝分界的裂隙處，長約(14.5±3.4)cm；肝內段即位于肝圓韌帶裂內，終于門靜脈左支囊部(5.8±1.0)cm[2-3]。因此，Hamedani等[4]認為肝圓韌帶仍具有一般性的血管壁內、中、外三層膜結構，內層為彈性肌肉層，中層為疏松彈性纖維組織層，外層為致密彈性纖維組織層。肝圓韌帶的組織學結構與腹壁大靜脈相似，管壁富含彈性纖維、膠原纖維及平滑肌，管內有殘腔[5-6]。只是通常情況下，該血管已經(jīng)失去了運輸血液的生理功能，處于廢棄休眠狀態(tài)。胎兒在出生后，肝門靜脈左支連接的左臍靜脈可能是通過薄膜或膠原組織導致閉塞或關閉的[1]，只是暫時性管壁萎陷，閉塞并不完全，為一潛在性再開放結構[6]，臨床常見導致再開放的病因為門靜脈高壓癥，此時左臍靜脈重新開放。

3.2 肝圓韌帶與臍靜脈曲張的鑒別診斷本組病例結果提示，就正常人群而言，肝圓韌帶管腔始終閉塞，內無血液流通。大部分正常人(1 601/1 643，97.4%)的肝圓韌帶可能較為細小，未達到CT或MR的最小分辨率，故在影像上未見明確顯示；少部分正常人(27/1 643，1.6%)肝圓韌帶略偏大(內徑1.0～1.2 cm)，主要為肝內段偏大，已達到CT或MR的最小分辨率，在CT影像上可表現(xiàn)為肝左內葉肝裂旁結節(jié)樣稍低密度影(圖1A)，而MR平掃上，該部人群肝圓韌帶依然未見明確顯示，可能是其與周圍肝實質的水含量并無明顯差異導致。該少部分人的CT三期增強掃描，偏大的肝圓韌帶肝內段可呈輕度均勻漸進強化，但程度始終低于周圍肝實質，可能因其自身帶有少許營養(yǎng)血管，造成構成細胞亦有少量攝取造影劑有關。而胡秋根等[7]學者提及的“當左臍靜脈兩分支分別終于肝左內外葉邊緣，即形成對吻樣小結節(jié)低密度影”，本組病例并未觀察到，究其原因，可能是由于人群樣本抽樣誤差所致，待下一步繼續(xù)擴充病例數(shù)觀察。在門靜脈高壓人群中(15/1 643，0.91%)，由于門脈高壓引起原先塌陷的左臍靜脈重新擴張開放，因此，肝裂區(qū)可見扭曲的血管密度管狀影，自門靜脈矢狀部延續(xù)至臍環(huán)(圖2A)。動態(tài)增強掃描，可見對比劑隨血流充盈其間，肝圓韌帶肝內外段可見連續(xù)顯影，呈較高密度的血管樣強化影，明顯高于周圍肝實質的強化程度，與正常肝圓韌帶強化程度差異明顯。而MR平掃上，由于存在血流流空效應，因此其在TIWI信號減弱，T2WI信號丟失，亦可與肝圓韌帶相鑒別。

3.3 肝圓韌帶與肝裂區(qū)其他病變鑒別診斷肝圓韌帶還應注意與位于該區(qū)域的其他病變特別是肝內腫瘤性病變相鑒別，主要有：(1)肝囊腫，CT平掃為水樣低密度影，CT值多小于20 Hu，邊界清楚，增強掃描無強；MR平掃上呈長T1長T2信號影，與肝圓韌帶表現(xiàn)差異大。(2)肝血管瘤，CT平掃多表現(xiàn)為邊緣清楚的稍低密度影，邊緣清晰，密度多較均勻，大者可不均，動態(tài)增強掃描，典型者表現(xiàn)為動脈期邊緣結節(jié)樣強化，門脈期及平衡期強化逐步向中央擴散直至完全強化，不典型者可表現(xiàn)為動脈期即快速完全強化(病灶較小)或始終僅邊緣結節(jié)樣強化(病灶較大)，但無論是否呈典型表現(xiàn)，其強化程度均高于周邊肝實質。MR平掃則為邊界清楚的長T1長T2信號影，與肝圓韌帶可資鑒別。(3)原發(fā)性肝癌，主要分為肝細胞癌及膽管細胞癌，兩者CT平掃均可呈結節(jié)樣稍低密度影，邊緣清楚或不清楚，動態(tài)強化掃描，前者多為不均強化，三期掃描呈特征性的快進快出改變，后者強化較慢，多呈周邊向中部填充強化方式，有延遲強化的特點，中部壞死區(qū)常不強化。MR掃描上肝癌常為稍長T1稍長T2信號影，增強掃描特征類似CT增強掃描。(4)繼發(fā)性肝癌，多有肝外原發(fā)腫瘤病史，CT平掃病灶密度與原發(fā)性肝癌類似，但常為多發(fā)，增強掃描多呈乏血供改變，呈特征性“牛眼征”，即病灶周邊環(huán)形強化呈高密度改變，中部則強化不明顯呈低密度改變。MR掃描亦常呈稍長T1稍長T2信號影，增強掃描特點類似CT增強掃描。

綜上所述，正確認識肝圓韌帶正常及異常狀態(tài)下的不同影像表現(xiàn)，并與其他肝內異常病變相鑒別，對于提高臨床診斷水平大有裨益。

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Imaging differential diagnosis of hepatic round ligament and varicomphaius.

LIN Ding-luan,LIN Zhao-wang, WANG Jian,YANG Ling,LEI Xiao-juan,FANG Min.
Department of Imaging,the MengChao Hepatobiliary Hospital of Fujian Medical University(Fuzhou Municipal Infectious Diseases Hospital),Fuzhou 350025,Fujian,CHINA

ObjectiveTo investigate the imaging features of hepatic round ligament and varicomphaius,and to improve the ability of identifying the two.MethodsThe image data of 1 643 patients(including 1 023 males and 620 females,aged 15-89 years)who underwent spiral CT scan and three-phase dynamic enhanced scanning of liver cases(7 cases of MR plain scan)in our hospital from February 2015 to January 2016 were retrospectively analyzed.The imaging features of hepatic round ligament and varicomphaius were analyzed.The difference of CT value between the two groups in CT plain scan and enhanced scan were compared.ResultsA total of 1 601 cases showed no clear round ligament of liver.Twenty-seven cases in the left hepatic lobe of the liver showed clear nodular edge and slightly low density. Enhanced scan showed mild enhancement in the three phases,and the degree was always lower than the surrounding liver parenchyma.The 15 cases of patients with portal hypertension showed visible left umbilical varicose vein,synchronous enhancement in enhanced scan and portal vein,which is communicated with the left hepatic portal vein.There were no significant differences in CT value between the round ligament of liver group and varicomphaius group in CT plain scan(P＞0.05).In the dynamic enhanced scanning,the CT value in arterial phase,portal venous phase and equilibrium stage of varicomphaius group was significantly higher than round ligament of liver group(P＜0.01).ConclusionTo improve the understanding of hepatic round ligament imaging is helpful to distinguish and diagnose the abnormal density shadow of the liver.

Hepatic round ligament;Umbilical vein;Electron computed tomography;Magnetic resonance imaging(MRI)

R445

A

1003—6350（2017）12—1975—03

2016-12-15)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.12.027

林昭旺。E-mail：yitong5414@163.com