胡焱，鄭少強(qiáng)，劉雪冰，張偉，張文超

(北京積水潭醫(yī)院麻醉科，北京100035）

連續(xù)股神經(jīng)阻滯聯(lián)合單次閉孔神經(jīng)阻滯對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響

胡焱，鄭少強(qiáng)，劉雪冰，張偉，張文超

(北京積水潭醫(yī)院麻醉科，北京100035）

目的評(píng)價(jià)超聲引導(dǎo)連續(xù)股神經(jīng)阻滯聯(lián)合單次閉孔神經(jīng)阻滯對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響。方法2015年6月至2016年10月期間在本院擇期行單膝置換術(shù)患者80例，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為連續(xù)股神經(jīng)阻滯聯(lián)合閉孔神經(jīng)阻滯組(A組)和連續(xù)股神經(jīng)阻滯組(B組)，每組40例。兩組患者全麻誘導(dǎo)前均在超聲引導(dǎo)下行股神經(jīng)阻滯。隨后A組采用超聲引導(dǎo)下行閉孔神經(jīng)后支與前支阻滯，分別注射0.5%羅哌卡因各7.5 mL。B組使用同樣方法注射生理鹽水各7.5 mL。分別記錄兩組患者麻醉前與注藥后15 min阻滯側(cè)大腿內(nèi)收肌肌力，術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h靜態(tài)與動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分，不良反應(yīng)及患者滿意度評(píng)分。結(jié)果A組患者的閉孔神經(jīng)阻滯成功率為90.0%，顯著高于B組的30.0%，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；A組患者術(shù)后12 h、24 h靜態(tài)VAS評(píng)分分別為(2.5±0.5)分和(2.8±0.9)分，明顯低于B組相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)的(2.8±0.5)分和(3.3±0.5)分，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；A組患者術(shù)后12 h、24 h動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分分別為(3.1±0.8)分和(3.0±0.9)分，明顯低于B組的(3.5±0.7)分和(3.7± 0.7)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者術(shù)后惡心、頭暈發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)意義(P＞0.05)；術(shù)后滿意度A組高于B組，兩組比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01）。結(jié)論與單純連續(xù)股神經(jīng)阻滯比較，連續(xù)股神經(jīng)置管聯(lián)合閉孔神經(jīng)阻滯對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好，且不增加并發(fā)癥。

股神經(jīng)；神經(jīng)傳遞阻滯；閉孔神經(jīng)；超聲檢查；膝關(guān)節(jié)；鎮(zhèn)痛

連續(xù)股神經(jīng)阻滯為主的多模式鎮(zhèn)痛是膝關(guān)節(jié)手術(shù)常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，可以減少阿片藥物用量，降低惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，提高患者術(shù)后滿意度[1]。但該方法鎮(zhèn)痛效果差異較大，患者常感覺膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)及后部疼痛，這與閉孔神經(jīng)阻滯不全有關(guān)[2]。本研究評(píng)價(jià)連續(xù)股神經(jīng)阻滯基礎(chǔ)上聯(lián)合單次閉孔神經(jīng)阻滯方法對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)術(shù)后患者鎮(zhèn)疼的影響，旨在提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和患者滿意率，為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年6月至2016年10月期間在本院行擇期單膝置換術(shù)患者80例，男女不限，年齡43～78歲，體重53～83 kg，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常、嚴(yán)重的肝、腎功能異常患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為連續(xù)股神經(jīng)阻滯聯(lián)合單次閉孔神經(jīng)阻滯組(A組)和連續(xù)股神經(jīng)阻滯組(B組)，每組40例。本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法患者入室后，開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)、有創(chuàng)動(dòng)脈壓(ABP)。患者平臥位，采用指針式拉力計(jì)，一端牢固固定在床旁，另一端采用止血繃帶固定患側(cè)膝關(guān)節(jié)，囑患者用最大力量內(nèi)收，以最大拉力反映患者內(nèi)收肌肌力基礎(chǔ)值[3]。采用二維便攜式超聲(美國Sonosite公司生產(chǎn))，探頭位于腹股溝韌帶和腹股溝褶間，短軸切面掃描辨認(rèn)股神經(jīng)最清晰處，采用平面外技術(shù)引導(dǎo)神經(jīng)阻滯[4]。穿刺點(diǎn)及周圍皮膚常規(guī)消毒鋪巾，采用連續(xù)股神經(jīng)叢阻滯套件(55 mm，18G Contiplex D，B.Braun公司，德國)Stimuplex HNS12連接神經(jīng)刺激儀(B. Braun Melsungen AG公司，德國)，1.0 mA電流刺激下誘發(fā)股四頭肌收縮或髕骨跳動(dòng)，減少電流至0.4 mA仍可誘發(fā)上述反應(yīng)，回抽無血后，推注0.5%羅哌卡因(批號(hào)：IL1619，AstraZeneca公司，瑞典)20 mL，退出針芯后頭側(cè)置入留置導(dǎo)管，深度10 cm，并固定。A組患者上述操作結(jié)束后采用超聲引導(dǎo)穿刺針至大收肌和短收肌筋膜間阻滯閉孔神經(jīng)后支，退針并調(diào)整位置于長收肌與短收肌間阻滯閉孔神經(jīng)前支，兩注藥點(diǎn)分別注射0.5%羅哌卡因各7.5 mL。B組患者使用同樣方法在閉孔神經(jīng)的后支和前支給予生理鹽水各7.5 mL，操作結(jié)束后15 min測試兩組患者內(nèi)收肌肌力，計(jì)算內(nèi)收肌肌力下降百分比[(基礎(chǔ)值－注藥后肌力)/基礎(chǔ)值× 100%]，以內(nèi)收肌肌力下降50%定義為閉孔神經(jīng)阻滯成功[5]。麻醉過程由同一麻醉醫(yī)師實(shí)施，術(shù)后隨訪由不參與實(shí)施麻醉的醫(yī)師觀察。測試完成后進(jìn)行全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)：靜脈咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼2.0 μg/kg、丙泊酚1.0～2.0 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，置入喉罩，行機(jī)械通氣。麻醉維持：靜脈輸注丙泊酚4～8 mg/kg·h，吸入2%～3%七氟醚維持麻醉。兩組患者術(shù)后經(jīng)導(dǎo)管連接自控鎮(zhèn)痛裝置(韓國Auto-Med 3000系統(tǒng))。藥物配方為：0.2%羅哌卡因250 mL，背景鎮(zhèn)痛劑量5 mL/h，沖擊量5 mL，鎖定時(shí)間30 min。鎮(zhèn)痛效果不滿意者給予靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)記錄兩組患者術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分(0分，無痛；3分，良好；3～4分，滿意；＞5分為差；10分為不能忍受的劇痛)。記錄患者內(nèi)收肌肌力基礎(chǔ)值及神經(jīng)阻滯后肌力并計(jì)算閉孔神經(jīng)阻滯成功率。記錄患者鎮(zhèn)痛滿意度，患者滿意度采用5級(jí)評(píng)分：非常滿意為5分，滿意為4分，基本滿意為3分，不滿意為2分，非常不滿意為1分；觀察患者術(shù)后惡心、頭暈不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，組間等級(jí)資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床資料比較兩組患者的臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較(±s)

表1 兩組患者的臨床資料比較(±s)

組別A組B組t/Z/χ2值P值例數(shù)40 40年齡(歲) 63.0±9.2 61.9±6.0 0.614 0.541性別(男/女，例) 8/32 9/31 0.075 0.785身高(cm) 161.1±6.6 160.3±7.5 0.548 0.586體質(zhì)量(kg) 65.4±7.3 64.5±6.4 0.567 0.572 ASA分級(jí)(Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ，例) 4/25/11 5/24/11 -0.161 0.872

表2 兩組患者的肌力比較(±s)

表2 兩組患者的肌力比較(±s)

組別例數(shù)內(nèi)收肌肌力基礎(chǔ)值阻滯后肌力A組B組t值P值40 40 66.6±7.8 66.4±11.9 0.089 0.930 31.1±4.7 41.4±11.6 -5.191＜0.01

2.2 兩組患者的肌力和阻滯成功率比較A組患者的閉孔神經(jīng)阻滯成功率為90.0%，明顯高于B組的30.0%，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=30.0，P＜0.01)；與B組比較，A組患者的肌力下降明顯，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表2。

2.3 兩組患者各時(shí)點(diǎn)靜態(tài)和動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分比較與B組比較，A組患者術(shù)后12 h、24 h靜態(tài)VAS評(píng)分降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；A組患者術(shù)后12 h、24 h動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分較B組明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；但兩組患者術(shù)后6 h、48 h靜態(tài)VAS評(píng)分，動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3和表4。

表3 兩組患者各時(shí)點(diǎn)靜態(tài)VAS評(píng)分比較(分，±s)

表3 兩組患者各時(shí)點(diǎn)靜態(tài)VAS評(píng)分比較(分，±s)

組別A組B組t值P值例數(shù)40 40術(shù)后6 h 2.4±0.9 2.4±0.5 0.429 0.669術(shù)后12 h 2.5±0.5 2.8±0.5 -2.411 0.018術(shù)后24 h 2.8±0.9 3.3±0.5 -2.509 0.015術(shù)后48 h 2.4±0.9 2.5±0.6 -0.420 0.676

表4 兩組患者各時(shí)點(diǎn)動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分比較(分，±s)

表4 兩組患者各時(shí)點(diǎn)動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分比較(分，±s)

組別A組B組t值P值例數(shù)40 40術(shù)后6 h 3.5±1.3 3.2±0.6 1.313 0.194術(shù)后12 h 3.1±0.8 3.5±0.7 -2.353 0.021術(shù)后24 h 3.0±0.9 3.7±0.7 0.411 0.001術(shù)后48 h 2.6±1.0 2.9±0.8 -1.351 0.181

2.4 兩組患者的并發(fā)癥比較A組患者術(shù)后惡心20例、頭暈4例，B組分別為21例和3例，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；A組患者的滿意度較B組增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表5。

表5 兩組患者的滿意度比較(例)

3 討論

膝關(guān)節(jié)前部由股神經(jīng)的肌支、閉孔神經(jīng)前支以及隱神經(jīng)支配，后部由坐骨神經(jīng)及其分支脛神經(jīng)和腓神經(jīng)以及閉孔神經(jīng)后支支配[5]。理論上講，單一的連續(xù)股神經(jīng)阻滯通過導(dǎo)管將藥物注入股神經(jīng)鞘內(nèi)，通過局麻藥擴(kuò)散彌散至腰大肌間隙，同時(shí)阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)與閉孔神經(jīng)，而股外側(cè)皮神經(jīng)與閉孔神經(jīng)阻滯率并不高，對(duì)于疼痛耐受差的患者進(jìn)行功能鍛煉會(huì)產(chǎn)生明顯的影響。目前連續(xù)股神經(jīng)阻滯是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后主要的鎮(zhèn)痛方法，但鎮(zhèn)痛效果差異較大[6]。患者常感覺膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)及腘窩處疼痛，推測原因可能和股神經(jīng)置管位置以及藥物是否能擴(kuò)散到閉孔神經(jīng)周圍有關(guān)[5-7]。

本研究結(jié)果表明，超聲引導(dǎo)閉孔神經(jīng)阻滯可以提高患者閉孔神經(jīng)阻滯成功率，兩組患者在惡心、嘔吐、頭暈無明顯差異，證明該方法的安全性。術(shù)后6 h靜態(tài)和動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分無明顯差異可能因?yàn)檫B續(xù)股神經(jīng)置管過程中有部分藥物擴(kuò)散至閉孔神經(jīng)周圍從而起到鎮(zhèn)痛作用，但隨著時(shí)間的延長，聯(lián)合單次閉孔神經(jīng)組在12 h、24 h術(shù)后靜態(tài)和動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分降低，說明聯(lián)合單次閉孔神經(jīng)阻滯可以起到有效的鎮(zhèn)痛效果。術(shù)后48 h靜態(tài)和動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能因?yàn)閱未谓o藥后藥物吸收代謝，閉孔神經(jīng)阻滯效果消失引起。通過患者滿意度調(diào)查發(fā)現(xiàn)，連續(xù)股神經(jīng)置管基礎(chǔ)上聯(lián)合閉孔神經(jīng)阻滯可以減少患者術(shù)后疼痛，提高患者鎮(zhèn)痛滿意度。

綜上所述，與單純連續(xù)股神經(jīng)阻滯比較，連續(xù)股神經(jīng)置管聯(lián)合閉孔神經(jīng)阻滯對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好，且不增加并發(fā)癥，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]祝勁松,李成,周海斌.超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的臨床觀察[J].江蘇醫(yī)藥,2013,39(12):1472-1473.

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Effects of ultrasound-guided obturator nerve block combined continuous femoral nerve block for postoperative analgesia in patients undergoing total knee arthroplasty.

HU Yan,ZHENG Shao-qiang,LIU Xue-bing,ZHANG Wei, ZHANG Wen-chao.
Department of Anesthesiology,Beijing Jishuitan Hospital,Beijing 100035,CHINA

ObjectiveTo evaluate the efficacy of ultrasound-guided obturator nerve block combined continuous femoral nerve block on postoperative analgesia in patients undergoing total knee arthroplasty.MethodsA total of 80 patients with the American Society of Anesthesiologists'(ASA)physical statusⅠ～Ⅲ,who admitted to our hospital and scheduled for unilateral total knee arthroplasty,were selected and randomly divided into continuous femoral nerve block+ultrasound-guided obturator nerve block group(group A)and continuous femoral nerve block group(group B), with 40 patients in each group.The femoral nerve was catheterized for block before general anesthesia in the two groups. In group A,interfacial injections at 2 planes,lateral and deep to the adductor brevis muscle,were carried out with 0.5% ropivacaine 7.5 mL to block each obturator nerve branch separately.In group B,the same procedure was done with normal saline.The strength of thigh adduction of the two groups was measured before nerve block and the 15 min after injection,and the static and dynamic VAS scores,adverse reactions and patient satisfaction scores at 6 h,12 h,24 h,48 h postoperatively were recorded.ResultsThe obturator nerve block success rate in the group A was 90.0%,which was significantly higher than 30.0%in the group B(P＜0.01).The static VAS scores in the groupAat 12 h and 24 h postoperatively were(2.5±0.5)and(2.8±0.9),which were significantly lower than(2.8±0.5)and(3.3±0.5)in the group B(P＜0.05).The dynamic VAS scores in the group A at 12 h and 24 h postoperatively were(3.1±0.8)and(3.0±0.9),which were also significantly lower than(3.5±0.7)and(3.7±0.7)in the group B(P＜0.05).There was no significant difference between the two groups in the incidence of postoperative nausea and dizziness(P＞0.05).The postoperative satisfaction of the group A was significantly higher than that of group B(P＜0.01).ConclusionCompared with the simple continuous femoral nerve block,conventional continuous femoral nerve block combined with obturator nerve block has a better postoperative analgesic effect,and does not increase the complications.

Femoral nerve;Nerve block;Obturator nerve;Ultrasonography;Knee joint;Analgesia

R687.4

A

1003—6350（2017）12—1944—03

2017-03-03)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.12.017

貝朗麻醉科學(xué)研究基金（編號(hào)：0072）

張文超。E-mail：wenchaozhang116@163.com