王智勇 聶龍文 馮德喜 高江峰 阿拉騰其木格 俞波 齊萬濤

010017 呼和浩特，內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院心臟中心(王智勇、聶龍文為共同第一作者)

·臨床研究·

經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)預(yù)防非瓣膜性心房顫動患者腦卒中七例經(jīng)驗總結(jié)

王智勇 聶龍文 馮德喜 高江峰 阿拉騰其木格 俞波 齊萬濤

010017 呼和浩特，內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院心臟中心(王智勇、聶龍文為共同第一作者)

卒中； 心房顫動； 左心耳封堵術(shù)

1 病例資料

內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院急診心血管內(nèi)科于2015年5月在內(nèi)蒙古自治區(qū)開展了左心耳封堵術(shù)，至今已成功為7位患者植入了左心耳封堵器。7例患者均為持續(xù)性非瓣膜病性心房顫動，其中男性4例，女性3例，年齡52～79歲，平均(68.0±7.3)歲。均已婚，漢族6例，蒙古族1例。既往曾患甲狀腺功能亢進癥1例，腎功能不全1例。術(shù)前曾確診腦梗死患者或頭暈、暈厥、意識障礙者(transient ischemic attack，TIA)5例。心房顫動合并房室阻滯安裝心臟起搏器2例。陳舊性心肌梗死、心力衰竭、心臟擴大，植入心臟再同步治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)及冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)術(shù)后合并慢性心房顫動7年1例。血常規(guī)、血凝各項檢測在正常范圍。經(jīng)食道心臟彩色多普勒超聲檢查示：左心耳開口20～28 mm，左心耳工作深度27～39 mm，左心耳未見血栓。左心耳CTA 均未見血栓影。左心耳類型：風(fēng)向袋型1例、菜花型2例、雞翅型4例。CHA2DS2-VASc評分在2～4分之間，平均3.6分，其評分標準為：(1)充血性心力衰竭(congestive heart failure) 1分。(2)高血壓(hypertension )1分。(3)年齡≥75歲(age) 2分。(4)糖尿病(diabetes mellitus) 1分。(5)卒中或短暫性腦缺血史(stroke or TIA )2分。(6)心肌梗死、外周血管、主動脈斑塊(vascular disease) 1分。(7)年齡(Age)65～74歲 1分。(8)女性(sex category)1分。HASBLED評分在2～4分之間，平均1.9分，其評分標準為：(1)高血壓病(hypertension )1分。(2)腎功能異常(abnormal kidney function )1分。(3)肝功能異常(abnormal liver function)1分。(4)先前有過卒中史(previous Stroke)1分。(5)有出血史或出血傾向(bleeding history or predisposition) 1分。(6)有過INR值不穩(wěn)定歷史[history of labile international normalized ratio(INR)]1分。(7)老年，年齡≥65歲1分。(8)合用阿司匹林或NSAIDS藥物(concomitant aspirin or nonsteroidal anti-inflammatory drug therapy)1分。(9)酗酒(substantial alcohol intake)1分。所有患者平均隨訪1.5年，無腦卒中發(fā)生。

手術(shù)過程：患者平臥于導(dǎo)管床上，常規(guī)連接心電、有創(chuàng)壓力、血氧監(jiān)護儀。對患者進行全身麻醉，行氣管插管；經(jīng)食道心臟多普勒超聲探頭到位。選用右股靜脈穿刺途徑進行手術(shù)，常規(guī)消毒鋪無菌洞巾，穿刺右股靜脈成功后置入8 F動脈穿刺鞘。使用房間隔穿刺針穿刺房間隔，送入導(dǎo)絲至左上肺靜脈，撤出房間隔穿刺鞘，送入14 F輸送導(dǎo)管至左心耳開口，使用豬尾導(dǎo)管對左心耳進行造影，再次與食道超聲對照左心耳開口大小、導(dǎo)管能夠進入(工作)深度，左心耳形狀。根據(jù)上述條件選用合適封堵傘。封堵傘半釋放后造影顯示左心耳封堵狀況，造影劑外漏≤3～5 mm，食道超聲顯示封堵傘壓縮比10%～30%，各種角度觀察顯示封堵良好后釋放封堵傘。撤出導(dǎo)絲、導(dǎo)管及鞘管后，局部加壓包扎。撤出食道超聲探頭。待患者蘇醒后，撤出氣管插管。送返病房。典型病例造影及封堵影像如下(圖1)。

A：對左心耳進行造影；B：選用合適的封堵傘；C：封堵傘釋放后造影顯示封堵良好圖1 左心耳封堵術(shù)

2 討論

左心耳是一個帶鉤的長管狀結(jié)構(gòu)，心耳壁由梳狀肌形成小梁，小梁間有縫隙。左心耳和左房腔之間有一直徑10～40 mm的頸，位于左上肺靜脈和二尖瓣瓣環(huán)之間，冠狀動脈回旋支靠近左心耳開口基底部。左心耳獨特的鉤狀結(jié)構(gòu)以及內(nèi)膜面豐富的肌小梁易于造成血流淤滯。心房顫動患者心腔內(nèi)徑增大和左心耳心內(nèi)膜纖維化等都是血栓形成的誘發(fā)因素。心房顫動是引起缺血性腦卒中的主要原因之一。一旦發(fā)生腦卒中，致殘致死率極高。因此治療心房顫動的主要目標之一是預(yù)防腦卒中。非瓣膜性心房顫動患者中，缺血性腦卒中年發(fā)生率約5%(1)。目前研究顯示，80%的非瓣膜病性心房顫動患者心房血栓來源于左心耳，其他血栓來源尚不明確，而心房顫動引起的腦卒中，其栓子90%-100%源自左心耳，左心耳是心房顫動血栓栓塞的主要來源。即使恢復(fù)竇性心律后，左心耳收縮頓抑，仍有可能再形成血栓。因此，心房顫動患者左心耳封堵意義重大。但必須明確，左心耳封堵只是預(yù)防腦卒中的措施之一，對頑固性心房顫動腦卒中患者，可考慮射頻消融(甚或心內(nèi)膜和心外膜共同消融)，左心耳封堵和(或)左心耳切除相結(jié)合的綜合措施。而在心房顫動患者中特別是老年不適宜進行心房顫動射頻消融的患者中積極開展左心耳封堵術(shù)。

經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)面世已10余年，其操作的安全性和替代華法林等抗凝藥物預(yù)防非瓣膜性心房顫動血栓所致的腦卒中的有效性已經(jīng)被證實并應(yīng)用于臨床。PLAATO研究提示，左心耳封堵的成功率大于90%，真實世界里不足80%，我院的7例患者均成功實行左心耳封堵術(shù)，術(shù)后無并發(fā)癥。從已經(jīng)發(fā)表的試驗入選標準來看，PLAATO試驗要求為：非瓣膜性心房顫動、栓塞風(fēng)險高危(TIA/卒中史/2項卒中危險因素/超聲提示血栓高危) 以及不適合應(yīng)用華法林抗凝的患者。而PROTECT-AF的入選標準則相對較寬：(1)非瓣膜性心房顫動；(2)年齡>18歲；(3)CHA2DS2-VASc≥1 ；(4)不適合長期使用華法林且無其他華法林應(yīng)用指征。Watchman封堵器為主的臨床試驗結(jié)果所證實，對于卒中高危，尤其是大于75歲以上的患者，應(yīng)用左心耳封堵是安全有效的。本組4例病例既往曾有腦梗死病史及部分存在嚴重卒中后遺癥且有華法林禁忌證，是再次卒中的高?；颊?，但因各種原因和經(jīng)濟條件所限難以承受導(dǎo)管消融治療。另外3例病例也具備卒中高危因素，口服抗凝藥物難以有效化驗監(jiān)控和無法承受新型口服抗凝藥，對于這類患者，左心耳封堵術(shù)提供了新的預(yù)防卒中的治療選擇。

研究表明心臟起搏后少數(shù)患者發(fā)生陣發(fā)性心房顫動，部分長期起搏者將轉(zhuǎn)為慢性心房顫動并因血栓性腦卒中導(dǎo)致死亡。本組中3例患者是植入心臟起搏器后出現(xiàn)慢性心房顫動，1例為心室再同步治療和冠狀動脈旁路移植術(shù)后發(fā)生慢性心房顫動合并心力衰竭，不適合心房顫動射頻消融手術(shù)而行左心耳封堵治療；2例為VVI起搏后發(fā)生慢性心房顫動，導(dǎo)致TIA發(fā)作而行左心耳封堵治療。

服用華法林潛在的出血風(fēng)險大于缺血性卒中風(fēng)險，使得此技術(shù)具有較大的臨床意義。在非瓣膜性心房顫動患者的前瞻性研究中，華法林目標INR 2～3時嚴重出血率為每年1.4%～3.4%，顱內(nèi)出血的發(fā)生率為0.4%～0.8%(2)。另外服用抗凝藥過程是漫長的，而且作用局限。就算效果是完美的，也不能適用于所有心房顫動患者。無論是NOAC包括直接凝血酶抑制劑(達比加群)，或因子Ⅹa抑制劑(利伐沙班，阿哌沙班)還是華法林，大約21%～28%的患者會因為藥物不良反應(yīng)而出現(xiàn)出血，主要是消化道出血而停藥(3)，至少有20%～25%的患者無法長期口服抗凝藥。值得深思的是，目前的研究結(jié)論顯示，左心耳封堵預(yù)防腦卒中等同于華法林藥物治療，故左心耳封堵更適用于腦卒中風(fēng)險高、有抗凝禁忌或不愿意長期抗凝治療的心房顫動患者，尚應(yīng)與新型口服抗凝藥進行比較研究。左心耳封堵用于預(yù)防非瓣膜性心房顫動患者腦卒中發(fā)生適應(yīng)證的選擇要從多方面考慮。這樣即遵從了指南的要求，又實現(xiàn)了治療的個體化，使該項技術(shù)的療效達到最優(yōu)化。

左心耳封堵術(shù)對心房結(jié)構(gòu)的影響。左心耳封堵傘植入后會不會引起心房結(jié)構(gòu)的改變，加重還是減緩心力衰竭的發(fā)生，尚需進一步觀察。左心耳封堵治療預(yù)防腦卒中有待進一步大規(guī)模多中心的臨床研究，隨著病例樣本的增加和時間的推移，國際和國內(nèi)大規(guī)模臨床試驗結(jié)果的公布，會有客觀公正的結(jié)論。本組病例均在繼續(xù)定期跟蹤隨訪中，目前尚未發(fā)現(xiàn)和發(fā)生不良反應(yīng)或缺血腦卒中。

利益沖突：無

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(本文編輯：周白瑜)

Effects of percutaneous left atrial appendage occlusion on stroke prevention in 7 patients with nonvalvular atrial fibrillation

WangZhiyong，NieLongwen，F(xiàn)engDexi，GaoJiangfeng，ALatengqimuge，YuBo，QiWantao

DepartmentofCardiology，theInnerMongoliaAutonomousRegionPeople′sHospital，Huhhot010017，China

Correspondingauthor：WangZhiyong，Email：13848126661@163.com

Stroke； Atrial fibrillation； Left atrial appendage closure

王智勇，電子信箱：13848126661@163.com

10.3969/j.issn.1007-5410.2017.03.008

2016-10-11)