梁偉強 冀晨陽 張佳琦 陳宇宏 張金明

尿道口周蒂肉膜瓣在陰莖中段型尿道下裂一期修復中的應用

梁偉強 冀晨陽 張佳琦 陳宇宏 張金明

目的 探討采用橫形包皮島狀皮瓣管狀尿道成形術(shù)一期修復陰莖中段型尿道下裂的方法及臨床效果。方法 對自2010年1月至2014年12月收治的46例男性先天性陰莖中段型尿道下裂患者，行陰莖矯直、橫形包皮島狀皮瓣管狀尿道法一期尿道再造術(shù)。術(shù)中保護尿道口近端區(qū)域的肉膜組織，形成尿道口周蒂肉膜瓣；翻轉(zhuǎn)肉膜瓣、覆蓋尿道吻合口并固定，將皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋至陰莖腹側(cè)的皮膚缺損。結(jié)果 所有患者術(shù)后隨訪5～36個月，僅發(fā)現(xiàn)1例吻合口尿道瘺，1例陰莖腹側(cè)部分皮膚血運欠佳而致切口瘢痕愈合，但無尿瘺發(fā)生，其余患者均愈合良好，無尿道裂開、皮瓣壞死、感染、尿道（口）狹窄、尿道憩室等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 采用橫形包皮島狀皮瓣管狀尿道成形術(shù)一期尿道再造治療陰莖中段型尿道下裂，并采用尿道口周蒂肉膜瓣覆蓋吻合口，是一種簡單且可有效預防其吻合口尿瘺發(fā)生的較好方法。

尿道下裂；尿道再造術(shù)；橫形包皮島狀皮瓣；尿道口周蒂肉膜瓣；尿瘺

尿道下裂的發(fā)病率較高，大部分文獻報道的病例均以陰莖中段型為主，雖然該類型尿道下裂的癥狀較輕，但尿道修復后仍有尿瘺等并發(fā)癥發(fā)生，其發(fā)生率為7.2%～11.7%[1-2]。橫形包皮島狀皮瓣尿道再造術(shù)為常用的尿道下裂修復方法，該方法需要與原尿道口吻合，故有吻合口瘺發(fā)生的可能。而如何避免吻合口瘺的發(fā)生，一直是值得研究的問題[3-5]。自2010年1月至2014年12月，中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院整形外科采用橫形包皮島狀皮瓣管狀尿道成形術(shù)一期尿道再造治療陰莖中段型尿道下裂46例患者，降低了吻合口瘺的發(fā)生，效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組共46例患者，均為陰莖中段型尿道下裂。年齡0.7～25.4歲，平均5.8歲（中位年齡3.5歲）。全部患者既往均未行尿道下裂手術(shù)治療，尿道外口均位于陰莖腹側(cè)中遠端，背側(cè)包皮富余且形成包皮帽樣改變，腹側(cè)皮膚缺乏并伴有輕、中度陰莖下彎畸形。

2 手術(shù)方法

采用氣管內(nèi)插管全身麻醉或硬膜外聯(lián)合麻醉?；颊呷‰p下肢稍外展位，術(shù)野常規(guī)消毒、鋪巾。在冠狀溝下方約5 mm處做環(huán)形切口，沿Buck′s筋膜與Colles′s筋膜間隙仔細解剖，將包皮及陰莖皮膚向陰莖根部脫套；切除尿道口遠端的尿道板及纖維化組織以矯直陰莖，如尿道口狹小或尿道口腹側(cè)為發(fā)育不良的皮膚及尿道組織者，需縱行切開尿道口腹側(cè)并開大尿道口至健康、發(fā)育良好的組織處，尿道口位置復位于陰莖中部；切開復位后的尿道外口近端處皮膚及淺層肉膜組織，保護其深面的肉膜組織。陰莖充分矯直后，根據(jù)尿道口的位置及尿道缺損長度來設計橫形包皮島狀皮瓣的長度（皮瓣長度應大于缺損長度30%以上），皮瓣寬度則根據(jù)患者的年齡及近端尿道的管徑大小進行設計，寬度為15～20 mm。切開皮瓣交界處皮膚，沿陰莖肉膜淺層疏松間隙逐步向陰莖根部進行分離，形成帶血管及深層肉膜的橫形包皮島狀皮瓣，使蒂部充分松解，避免旋轉(zhuǎn)時因張力較大而發(fā)生陰莖旋轉(zhuǎn)，同時保持皮膚與肉膜血管蒂的筋膜連接，避免損傷其蒂部血供。將皮瓣轉(zhuǎn)移至陰莖腹側(cè)后，經(jīng)尿道口置入尿道支架，并經(jīng)尿道支架內(nèi)插入尿管至膀胱導尿。用5-0可吸收線將皮瓣與尿道口吻合，使皮瓣包繞尿道支架并以支架為支撐后，用5-0可吸收線連續(xù)褥式縫合成管狀尿道。沿圖1中虛線切開肉膜層至尿道海綿體處及陰莖白膜表面，掀起該處肉膜，形成尿道口周蒂肉膜瓣，將肉膜瓣翻轉(zhuǎn)并覆蓋于近端尿道吻合口。同時將橫形包皮島狀皮瓣的肉膜蒂作為組織加固層，覆蓋并縫合固定于對側(cè)的海綿體白膜上；將龜頭劈開形成兩瓣或隧道分離至龜頭頂端，矯正龜頭下彎畸形，再將尿道遠端部分包裹于龜頭內(nèi)，末端形成新的尿道外口；背側(cè)殘留的包皮于無血管區(qū)剪開形成Byars瓣后，將其轉(zhuǎn)移至陰莖腹側(cè)覆蓋陰莖腹側(cè)皮膚缺損，若仍有皮膚缺損或傷口張力較大時，再設計陰囊皮瓣覆蓋近端的皮膚缺損（圖2）。

3 結(jié)果

圖1 尿道口周蒂肉膜瓣形成示意 a.虛線部分為肉膜瓣預制范圍 b.掀起肉膜瓣覆蓋尿道吻合口

本組共46例患者。術(shù)后5～6 d拆除包扎敷料，其中1例陰莖腹側(cè)部分皮膚血運欠佳，切口瘢痕愈合；余患者再造尿道皮瓣及陰莖腹側(cè)皮膚血運良好，切口愈合良好，無感染及血腫發(fā)生。術(shù)后7～8 d均拔除硅膠尿管自行排尿，未見尿道裂開、尿瘺、尿外滲等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后30 d，1例患者發(fā)生吻合口瘺約2 mm。所有患者隨訪5～36個月，尿道口位于陰莖頭頂端，陰莖無旋轉(zhuǎn)，無下彎畸形復發(fā)，無尿道裂開、尿道（口）狹窄、尿道憩室等并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后排尿通暢，外觀滿意（圖3）。

4 討論

應用具有良好血運的組織瓣覆蓋新尿道的方法和技術(shù)是預防尿瘺甚至吻合口瘺發(fā)生的有效方法[6]。有學者認為，降低尿道瘺發(fā)生率的重要因素是在新尿道與皮膚間增加保護覆蓋層[3]，而覆蓋新尿道的組織可以降低尿瘺的發(fā)生，其包括肉膜組織瓣、鞘膜組織瓣及去表皮的包皮組織瓣等[4-5]。臨床上用于一期修復陰莖中遠端型尿道下裂的術(shù)式主要有尿道口前移龜頭成形術(shù)（meatal advancement and glanuloplasty,MAGPI）、尿道板切開尿道成形術(shù)（tabularized-incised plate urethroplasty,TIP）、尿道口基底血管皮瓣成形術(shù)（mathieu術(shù)式）等方法[7]。這些方法雖相對簡單，但存在不能較好地矯直陰莖及陰莖頭下彎畸形等缺陷，而mathieu、TIP等修復方法尚需切取相應的肉膜瓣進行新尿道的加固[8]。為了充分矯直陰莖下彎，部分學者仍優(yōu)先選擇橫形包皮島狀皮瓣進行陰莖中段型尿道下裂的尿道再造術(shù)[9]。因此,橫形包皮島狀皮瓣具有血供良好、組織性能好等特點，已成為尿道再造的良好材料[10]；與其他術(shù)式相比，陰莖外形較美觀，是尿道下裂修復術(shù)中相對較理想的方法[11]，但臨床報道一般用于修復近端型尿道下裂的患者偏多[12]。我們采用橫形包皮島狀皮瓣管狀尿道成形術(shù)一期修復陰莖中段型尿道下裂的目的在于成功修復尿道的同時，使陰莖及陰莖頭下彎畸形得到充分矯正，無須行陰莖背側(cè)海綿體折疊法矯直陰莖。因此，對于原本就存在陰莖發(fā)育不良的尿道下裂患者來說尤其重要，而且是在不犧牲陰莖長度的前提下，獲得了足夠長度的新尿道，因該足夠長度的尿道能夠隨著陰莖的勃起而伸展，不易引起吻合口被拉伸而致裂開發(fā)生。所以，對陰莖中段型尿道下裂的修復，我們更傾向于利用該方法行一期尿道再造術(shù)。

圖2 陰莖中段型尿道下裂手術(shù)步驟 a.尿道口位于陰莖中遠端術(shù)前正位（箭頭示） b.陰莖中度下彎畸形術(shù)前側(cè)位c.陰莖包皮脫套 d.切取橫形包皮島狀皮瓣 e.形成蒂部寬松的橫形包皮島狀皮瓣轉(zhuǎn)移至陰莖腹側(cè) f.皮瓣與原尿道外口吻合并包繞支架縫合成管狀尿道 g.管狀尿道腹側(cè)縱向縫合線緊貼于陰莖海綿體 h.設計并標記尿道口周蒂肉膜瓣切取范圍 i.尿道吻合口近端掀起尿道口周蒂肉膜瓣 j.翻轉(zhuǎn)肉膜瓣覆蓋尿道吻合口 k.縫合固定肉膜瓣 l.陰囊皮瓣覆蓋陰莖腹側(cè)皮膚缺損術(shù)后即刻

圖3 陰莖中段型尿道下裂手術(shù)效果 a.陰莖下彎畸形術(shù)前側(cè)位，背側(cè)包皮富余 b.尿道外口位于陰莖腹側(cè)中遠端術(shù)前正位（箭頭示） c.術(shù)后25 d側(cè)位 d.術(shù)后25 d正位 e.術(shù)后5個月正位 f.術(shù)后5個月側(cè)位

皮瓣為尿道再造術(shù)中的最常用材料。由于尿道再造時需要進行皮瓣與原尿道口的吻合，而再造尿道的任何部位包括尿道吻合口均有發(fā)生尿瘺的可能，因此，吻合口瘺的發(fā)生率遠高于其他部位[13-15]。橫形包皮島狀皮瓣管狀尿道成形術(shù)為尿道下裂一期修復中較成熟的方法，但同樣存在吻合口瘺發(fā)生的風險，其發(fā)生率為16.0%～23.8%[12,16]。由于管狀尿道的縱向吻合線轉(zhuǎn)移并隱蔽于尿道背側(cè)（即海綿體的腹側(cè)），可得到海綿體組織的進一步良好保護和覆蓋支撐，因而降低了尿瘺發(fā)生的概率。尿道吻合口為橫弧形，雖有部分隱蔽于海綿體腹側(cè)，但大部分吻合口仍位于尿道腹側(cè)，得不到組織的進一步覆蓋和保護，故局部尿瘺的發(fā)生率較高。整體來說，尿道縱向縫合線處發(fā)生尿瘺的概率要低于橫形尿道吻合口。由于原有的尿道外口與包皮島狀皮瓣形成的新尿道吻合口之間的聯(lián)合是一個薄弱環(huán)節(jié)，缺乏組織覆蓋，故容易發(fā)生尿瘺，但經(jīng)組織瓣加強覆蓋后，局部尿瘺的發(fā)生概率可明顯降低[14,17]。因橫形包皮島狀皮瓣的肉膜組織已用于包皮島狀皮瓣的蒂部，對于遠端型的尿道下裂應用該皮瓣行尿道修復時，由于尿道缺損較短，用于再造尿道的組織量耗損小，肉膜瓣除加固新尿道外，還可以完全覆蓋吻合口近端而不影響蒂部的旋轉(zhuǎn)及血運；而對于陰莖中段型及以上的中、重度尿道下裂患者，其可供覆蓋新尿道的肉膜組織相當有限。為避免皮瓣肉膜蒂部過度牽拉及張力過大而影響皮瓣血運，故不建議利用皮瓣肉膜蒂對陰莖中段型以上的尿道下裂行吻合口的加固覆蓋。如何簡易而安全地利用周圍肉膜組織瓣進行吻合口的加固覆蓋來預防吻合口尿瘺的發(fā)生，將成為今后研究的方向。

1998年，DR Vandersteen和DA Husmann在術(shù)中見陰莖腹側(cè)從龜頭到尿道口間的皮下肉膜缺失，發(fā)生了纖維組織變性而致陰莖下彎畸形發(fā)生。然而，基于Mathieu法尿道再造的原理（1996年，M Orkiszewski），尿道口近端具有血運豐富的肉膜組織（除近端為膜狀尿道者，通常我們將這些膜狀尿道切開至正常尿道處，此時尿道口近端則為發(fā)育良好的肉膜組織），可形成尿道口周肉膜蒂皮瓣進行皮瓣翻轉(zhuǎn)尿道再造術(shù)。我們將該方法應用于陰莖中段型尿道下裂中，無須采用陰囊肉膜瓣或睪丸鞘膜瓣這些創(chuàng)傷相對較大的手術(shù)，同樣可起到尿道吻合口加固覆蓋的作用，且取材鄰近，切取簡單，暴露方便，不會造成明顯的繼發(fā)創(chuàng)傷。本研究中，我們簡易而有效地獲取了尿道口周蒂肉膜組織瓣覆蓋新尿道，以防止陰莖中段型尿道下裂修復術(shù)后吻合口尿瘺的發(fā)生。這一方法不建議用于陰莖陰囊型、陰囊及會陰型尿道下裂等修復，因這些類型的尿道下裂在尿道吻合后經(jīng)常有較厚的陰囊肉膜或豐富的睪丸鞘膜覆蓋尿道吻合口；同時其他尿道下裂的修復方法中，如TIP或陰囊皮瓣等，則有較多的肉膜組織同時覆蓋新的尿道吻合口，所以，我們無需應用該方法切取肉膜瓣行吻合口的加固覆蓋。

傳統(tǒng)的橫形包皮島狀皮瓣管狀法尿道一期修復術(shù)在橫形包皮島狀皮瓣的形成過程中，一般全層的肉膜組織連同包皮一起脫套，由于陰莖肉膜已作為皮瓣蒂部之用，使尿道吻合口的腹側(cè)缺乏良好的組織覆蓋。我們在包皮脫套及陰莖矯直時，有意識地在近端的尿道口周區(qū)域保留其皮下肉膜組織，形成了帶蒂的尿道口周蒂肉膜瓣，且充分利用這些尿道口周吻合口連接處的近端肉膜組織，倒置180°后覆蓋并加固尿道吻合口，從而降低了吻合口瘺的發(fā)生。我們在設計該肉膜瓣時，遵循了局部皮瓣的設計原則，其長、寬比例不超過 2.0∶1.0，一般約為 1.5∶1.0；肉膜瓣的長度為1.5～3.0 cm，寬度為1.5～2.0 cm。在操作中，肉膜的蒂部不能過度剝離，以保證足夠的蒂部組織附著，避免因肉膜瓣血運不足而影響修復效果。

總之，采用橫形包皮島狀皮瓣管狀尿道成形術(shù)行陰莖中段型尿道下裂一期尿道再造術(shù)，在充分利用包皮瓣進行尿道再造的同時，采用尿道口周蒂肉膜瓣加固覆蓋尿道吻合口，其方法簡單、安全、有效，能降低吻合口瘺的發(fā)生。

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Application of peri-meatal pedicled dartos flap for midshaft hypospadias one-stage repair

LIANG Wei-qiang,JI Chen-yang,ZHANG Jia-qi,CHEN Yu-hong,ZHANG Jin-ming.(Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Sun Yixian Memorial Hospital of Zhongshan University,Guangzhou 510120,China)

Objective To explore the method and effect of using aperi-meatal pedicled dartos flap to cover anastomosis and prevent fistula after midshaft hypospadias repair.Methods From January 2010 to December 2014,46 males with congenital midshaft hypospadias underwent one-stage urethroplasty.All patients underwent correction of penile curvature and transverse preputial island flap for tube urethroplasty.The dartos around the hypospadias orifice was preserved in this area.The peri-meatal pedicled dartos flap was developed and inverted to cover urethral anastomosis.The skin flap was designed and transferred to cover the skin defect in the penile ventral surface.Results All patients were followed up from5 months to3 years.There was 1 case with anastomotic urethral fistula,1 case with incision scar healing because of poor blood circulation in the penile ventral skin,but no urethral fistula occurred.The other wounds healed well without urethral fistula in any location,urethra rupture,urethra or meatal stenosis,urethral diverticulum,skin flap necrosis,wound infection or other complications.Conclusion This method of transverse preputial island flap urethroplasty and peri-meatal pedicled dartos flap developed to cover urethral anastomosis,is suitable for midshaft hypospadias one-stage repair.It is an easy and effective waytoprevent anastomotic urethral fistula,contributinga lowrate ofurethral anastomotic fistula.

Hypospadias;Urethroplasty;Transverse preputial island flap;Peri-meatal pedicled dartos flap;Urethral fistula

2016-08-09）

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.02.013

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.02.013

廣東省醫(yī)學科研基金（A2014231）

中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院 整形外科，廣東 廣州 510120

張金明，Email：zxmrwk@126.comCorresponding author:ZHANG Jin-ming,Email:zxmrwk@126.com

本文引用格式：梁偉強,冀晨陽,張佳琦,等.尿道口周蒂肉膜瓣在陰莖中段型尿道下裂一期修復中的應用[J].中國美容整形外科雜志,2017,28(2)：107-111.