張坤高鑫原

VSD聯(lián)合皮瓣移植促進(jìn)壓瘡創(chuàng)面愈合的安全性研究

張坤1高鑫原2

目的 研究持續(xù)負(fù)壓引流技術(shù)聯(lián)合皮瓣移植技術(shù)對(duì)壓瘡患者創(chuàng)面愈合的促進(jìn)情況，為保證效果的同時(shí)提高治療的安全性尋求依據(jù)。方法 回顧性分析自2012年1月至2016年1月收治的60例壓瘡患者的臨床資料，根據(jù)治療方法的不同分為對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組。其中對(duì)照組30例給予皮瓣移植，實(shí)驗(yàn)組30例在其基礎(chǔ)上給予持續(xù)負(fù)壓引流治療，比較兩組患者的創(chuàng)面愈合情況、疼痛指數(shù)以及并發(fā)癥發(fā)生情況等。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組患者的肉芽組織生長(zhǎng)優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組（P＜0.01），而明顯的疼痛率及發(fā)生感染和低蛋白血癥的概率均低于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 持續(xù)負(fù)壓引流技術(shù)聯(lián)合皮瓣移植技術(shù)對(duì)壓瘡患者的治療有明顯的促進(jìn)作用，不僅能抑制感染減少并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)降低了治療過(guò)程中的疼痛感，縮短了治療時(shí)間，是一種安全有效的治療方法。

持續(xù)負(fù)壓引流技術(shù)；皮瓣移植；壓瘡；創(chuàng)面

壓瘡是臨床上常見(jiàn)的一種組織潰爛壞死性疾病，患者多為長(zhǎng)期臥床而導(dǎo)致局部組織受壓后發(fā)生持續(xù)性缺氧、缺血、營(yíng)養(yǎng)不良等。臨床處理相對(duì)棘手，尤其是壓瘡面積較大、較深且合并感染的患者。每年死于壓瘡合并癥的患者約6萬(wàn)人[1]，這一龐大的數(shù)據(jù)對(duì)臨床工作造成了較大的沖擊。既往對(duì)壓瘡治療主要采用皮瓣移植術(shù)，但受到血運(yùn)的影響，局部組織容易出現(xiàn)感染，甚至壞死等并發(fā)癥。自1992年德國(guó)ULM大學(xué)Fleischman提出了持續(xù)負(fù)壓引流技術(shù)（vacuumsealingdrainage，VSD）后，其在骨科患者的臨床治療中得到了廣泛運(yùn)用[2]。1994年,裘華德也首次采用VSD對(duì)四肢皮膚軟組織感染的患者進(jìn)行了治療，不僅降低了患者交叉感染的概率，同時(shí)縮短了治療時(shí)間[3]，開(kāi)創(chuàng)了VSD在我國(guó)臨床應(yīng)用中的先河。自2012年1月至2016年1月，核工業(yè)二一五醫(yī)院燒傷整形科對(duì)收治的60例壓瘡患者，分別采用皮瓣移植及皮瓣移植+VSD進(jìn)行治療，并比較兩組患者創(chuàng)面的愈合情況?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共60例患者，根據(jù)治療方式的不同分為對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組，每組30例。所有患者創(chuàng)面均無(wú)法直接縫合或自行愈合，滿足皮瓣移植的條件。⑴對(duì)照組。男性18例，女性12例；年齡29～80歲，平均（45.6±8.7）歲。壓瘡直徑5.0～12.0 cm，平均（7.8±2.2）cm；住院時(shí)間 18～58 d，平均（23.5±16.1）d。⑵實(shí)驗(yàn)組。男性20例，女性10例；年齡26～75歲，平均（44.9±9.0）歲。壓瘡直徑 4.0～10.0 cm，平均（7.5±2.3）cm；住院時(shí)間25～62 d，平均（23.3±16.5）d。兩組患者的性別比、年齡、壓瘡直徑及住院時(shí)間，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均為長(zhǎng)期臥床而造成骶尾部大面積組織缺損，其壓瘡部位合并不同程度的燒瓶形竇道狀潛行腔隙，創(chuàng)面有膿性分泌物滲出，且有異味。排除合并內(nèi)科疾病引發(fā)的皮膚壞死與組織缺損，如糖尿??；排除嚴(yán)重感染、多種器官病變及對(duì)手術(shù)無(wú)法耐受的患者[4]。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)創(chuàng)面給予徹底清創(chuàng)后，行常規(guī)換藥，直至創(chuàng)面有新鮮肉芽組織長(zhǎng)出；取創(chuàng)面分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果呈陰性后即行皮瓣移植術(shù)。采用適當(dāng)大小的皮瓣對(duì)缺損組織進(jìn)行修復(fù)，術(shù)后行常規(guī)抗炎、改善微循環(huán)、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等治療。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組 采用VSD聯(lián)合皮瓣移植治療。方法：⑴清創(chuàng)。對(duì)患者的創(chuàng)面嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌清創(chuàng)，直至創(chuàng)面或創(chuàng)腔無(wú)任何異物及膿液殘留，注意保護(hù)神經(jīng)、血管。采用生理鹽水、碘伏、過(guò)氧化氫溶液對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行反復(fù)處理，直至有鮮血流出，如有必要可使用剪刀將周圍壞死的皮膚邊緣修剪。⑵設(shè)計(jì)VSD敷料并覆蓋創(chuàng)面。根據(jù)患者的創(chuàng)面，設(shè)計(jì)敷料與創(chuàng)面大小基本吻合，切勿存留腔隙；使用縫合線將敷料與皮膚進(jìn)行固定，若創(chuàng)面較深，可將敷料置入腔隙底部；若創(chuàng)面較大，可使用多塊VSD敷料，同時(shí)串聯(lián)引流管，保證創(chuàng)面的密封性，最后覆蓋貼膜；貼膜時(shí)切勿對(duì)敷料進(jìn)行擠壓，防止影響粘貼效果。⑶負(fù)壓裝置連接。清潔創(chuàng)面周圍的皮膚并保持干燥，將負(fù)壓裝置按照說(shuō)明連接到三通管上，當(dāng)負(fù)壓吸引開(kāi)啟后，敷料與貼膜由于受到負(fù)壓的影響會(huì)凹陷至皮膚內(nèi)，注意觀察是否有漏氣現(xiàn)象，必要時(shí)可將剩余的半透明膜全部貼至于敷料表面，保證其密封性。連接負(fù)壓裝置，并調(diào)整至-14.63～-18.62 kPa，記錄引流物的顏色與量，密切觀察術(shù)后24 h內(nèi)血性液體引流情況，確保無(wú)活動(dòng)性出血。由于VSD敷料在術(shù)后48 h會(huì)出現(xiàn)干硬情況，為確保密封性，可將生理鹽水注入后再次行負(fù)壓引流[5]，一般治療7～10 d。同時(shí)觀察創(chuàng)面肉芽組織的生長(zhǎng)情況，若生長(zhǎng)良好，創(chuàng)面無(wú)水腫、炎癥等，且有粉紅色顆粒物存在，觸之有血液流出后，拆除負(fù)壓裝置，進(jìn)行皮瓣移植。具體操作及術(shù)后用藥同對(duì)照組。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者肉芽組織生長(zhǎng)情況，并根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[6]提供的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定：⑴優(yōu)。創(chuàng)面呈鮮紅色，有豐富的肉芽組織外露。⑵良。創(chuàng)面呈紅色，無(wú)明顯的壞死組織，肉芽組織生長(zhǎng)良好。⑶中。創(chuàng)面顏色較淡或略暗，有少量的壞死組織，肉芽組織生長(zhǎng)情況一般。⑷差。創(chuàng)面顏色暗淡，可見(jiàn)大量壞死組織，肉芽組織生長(zhǎng)較差。采用NRS數(shù)字分級(jí)評(píng)分法對(duì)患者進(jìn)行疼痛指數(shù)評(píng)定[7]：⑴無(wú)痛?；颊叻?、咳嗽及深呼吸時(shí)，并未感覺(jué)到任何疼痛。⑵輕度疼痛?；颊邇H在翻身、咳嗽及深呼吸時(shí)感覺(jué)疼痛。⑶中度疼痛。患者安靜平臥時(shí)有疼痛，且影響睡眠。⑷重度疼痛。患者翻轉(zhuǎn)不安，無(wú)法入睡，全身大汗，無(wú)法忍受。⑸中度疼痛以上即為明顯疼痛。記錄兩組患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)的并發(fā)癥情況，包括感染、體溫升高、低蛋白血癥、引流管堵塞、血小板減少。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；組內(nèi)比較采用數(shù)據(jù)重復(fù)測(cè)量的方差檢驗(yàn)，組間比較采用兩兩比較q檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用兩種獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)結(jié)果以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)面恢復(fù)情況

對(duì)照組創(chuàng)面優(yōu)3例，良4例，中8例，差15例，恢復(fù)不佳占77%。實(shí)驗(yàn)組創(chuàng)面優(yōu)13例，良10例，中6例，差1例，恢復(fù)不佳占24%。實(shí)驗(yàn)組總優(yōu)良率為76%，明顯高于對(duì)照組總優(yōu)良率23%。兩組患者的創(chuàng)面恢復(fù)優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.2 疼痛指數(shù)測(cè)試

⑴對(duì)照組。輕度疼痛0例，中度疼痛9例，重度疼痛21例。⑵實(shí)驗(yàn)組。輕度疼痛20例，中度疼痛8例，重度疼痛2例。對(duì)照組明顯疼痛率高達(dá)100%，顯著高于實(shí)驗(yàn)組的33%；兩組明顯疼痛率比較（χ2=100.24，P=0.00），說(shuō)明 VSD在治療過(guò)程中能降低患者的疼痛感。

2.3 并發(fā)癥

兩組患者在治療過(guò)程中均有并發(fā)癥發(fā)生。其中，對(duì)照組較明顯的并發(fā)癥是感染和體溫升高；實(shí)驗(yàn)組較明顯的并發(fā)癥是低蛋白血癥。兩組治療中發(fā)生感染比較、發(fā)生低蛋白血癥比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其余并發(fā)癥包括體溫升高、血小板減少及貧血，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

3 討論

壓瘡是臨床上常見(jiàn)的一種疾病，患者多因骨隆突部位長(zhǎng)期受到持續(xù)壓力影響而引起血液循環(huán)障礙，致組織缺血、缺氧發(fā)生壞死。壓瘡的形成可分為3期：⑴淤血紅潤(rùn)期。皮膚在受到壓力或潮濕的刺激下，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、麻木等反應(yīng)，部分患者無(wú)腫、熱反應(yīng)[8]。⑵炎性浸潤(rùn)期。當(dāng)血液循環(huán)出現(xiàn)障礙后，局部皮膚受壓進(jìn)一步加重，皮膚由紅色變?yōu)樽霞t色。⑶潰瘍期。靜脈血液回流不暢，局部組織在持續(xù)缺血、缺氧的情況下形成淤血，繼而引發(fā)血栓的形成。輕者出現(xiàn)淺層組織的感染，并伴有潰瘍及膿液的流出；嚴(yán)重者出現(xiàn)組織壞死，膿液大量分泌，伴有臭味。組織在灌注不良時(shí)會(huì)出現(xiàn)缺血、缺氧，此時(shí)代謝產(chǎn)物增加，而中性粒細(xì)胞會(huì)因缺氧而發(fā)生功能低下，導(dǎo)致創(chuàng)面愈合緩慢[9]。Wu等[10]認(rèn)為，在缺失脂肪與制動(dòng)的雙重條件下，壓瘡的發(fā)生率會(huì)提升74%。而良好的血液循環(huán)，不僅能保證創(chuàng)面在修復(fù)過(guò)程中需要的營(yíng)養(yǎng)與氧氣，還能促進(jìn)壞死物質(zhì)的運(yùn)輸與吸收，從而預(yù)防感染的發(fā)生。Nisanci等[11]指出，一旦組織缺血后再反復(fù)對(duì)缺血部位進(jìn)行再灌注損傷，也會(huì)對(duì)創(chuàng)面的愈合造成影響。

表1 兩組患者治療過(guò)程中并發(fā)癥發(fā)生情況比較n，%

現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)外對(duì)壓瘡的研究層出不窮，但多數(shù)研究都指出了濕性愈合治療對(duì)壓瘡創(chuàng)面恢復(fù)的可行性與科學(xué)性。而濕性療法在臨床治療上的可靠效果，也逐漸得到重視[12-13]。近十年來(lái)，隨著VSD在國(guó)內(nèi)的迅速發(fā)展，臨床已經(jīng)將其作為促進(jìn)創(chuàng)面愈合的一種新技術(shù)被廣泛應(yīng)用，并得到了醫(yī)師的認(rèn)可。VSD是采用醫(yī)用泡沫材料對(duì)缺損的組織進(jìn)行覆蓋、填充，而醫(yī)用生物半透膜對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行封閉后，使創(chuàng)面處于一個(gè)密閉的空間，將引流管通過(guò)連接負(fù)壓裝置對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓吸引。負(fù)壓的形成可為創(chuàng)面提供血液供應(yīng)，同時(shí)減少組織間質(zhì)的水腫與創(chuàng)面的細(xì)菌數(shù)量，幫助創(chuàng)面邊緣收縮，甚至能促進(jìn)創(chuàng)面細(xì)胞的活性等[14]。當(dāng)創(chuàng)面受到持續(xù)負(fù)壓吸引后，壞死組織、膿性分泌物、血性分泌物會(huì)隨之排出體外，讓創(chuàng)面獲得一個(gè)潔凈的環(huán)境，利于肉芽組織的再生。本實(shí)驗(yàn)組中，患者創(chuàng)面愈合的優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組（P＜0.01），其創(chuàng)面多呈鮮紅色，有豐富的肉芽組織外露；對(duì)照組患者的創(chuàng)面則顏色較淡或略暗，肉芽組織生長(zhǎng)較差。持續(xù)負(fù)壓引流在機(jī)械應(yīng)力的牽拉下會(huì)加速細(xì)胞蛋白的合成，但在使用該技術(shù)時(shí)，負(fù)壓的大小對(duì)于疾病的效果起著關(guān)鍵作用。若負(fù)壓過(guò)低，則治療效果不佳；若負(fù)壓過(guò)高，則會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的大出血，一般控制在-14.63～-18.62 kPa[15]。本實(shí)驗(yàn)組中發(fā)生的不良反應(yīng)主要為低蛋白血癥，這與患者的年齡、體質(zhì)量有關(guān)，但并無(wú)一例發(fā)生大出血的患者，說(shuō)明負(fù)壓控制已經(jīng)掌握到了關(guān)鍵點(diǎn)。Geng等[16]使用VSD治療22例Ⅳ期壓瘡患者，取得了良好的療效。Nisanci等[11]采用VSD聯(lián)合植骨及局部皮瓣移植治療慢性骨髓炎，患者的疼痛感較低，與本研究結(jié)果一致，提示該技術(shù)或成為救治慢性骨髓炎患者的新方式。嚴(yán)立等[12]采用VSD對(duì)慢性腿部潰瘍的患者進(jìn)行了治療，證實(shí)負(fù)壓吸引可促進(jìn)血管和健康組織的快速形成。

綜上所述，持續(xù)負(fù)壓引流技術(shù)聯(lián)合皮瓣移植術(shù)對(duì)壓瘡患者的肉芽組織再生具有明顯的促進(jìn)作用，同時(shí)為肉芽的形成提供了良好的清潔環(huán)境，可防止感染進(jìn)一步發(fā)生，同時(shí)在治療中能降低患者的疼痛感，縮短了治療時(shí)間，是一種安全有效的治療方法。

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2016-11-15）

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.02.008

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.02.008

1.核工業(yè)二一五醫(yī)院 燒傷整形科，陜西 咸陽(yáng) 712000 2.西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710000

本文引用格式：張坤,高鑫原.VSD聯(lián)合皮瓣移植促進(jìn)壓瘡創(chuàng)面愈合的安全性研究[J].中國(guó)美容整形外科雜志，2017,28(2)：93-95.