吳曉天，劉佐慶，何小健，付文芹

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院骨科，上海 201700)

釘棒系統(tǒng)經(jīng)皮改良固定法治療Tile B型骨盆骨折

吳曉天，劉佐慶*，何小健，付文芹

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院骨科，上海 201700)

目的 探討釘棒系統(tǒng)經(jīng)皮改良固定法治療Tile B型骨盆骨折的可行性及臨床療效。方法 自2014年6月至2015年10月治療17例Tile B型骨盆骨折(B1型10例，B2型5例，B3型2例)，男9例，女8例；年齡23～65歲，平均42歲。應(yīng)用釘棒系統(tǒng)經(jīng)兩側(cè)髂前下棘及任意一側(cè)恥骨結(jié)節(jié)置釘后皮下套入長連接棒固定。對于單純恥骨聯(lián)合分離，則在兩側(cè)恥骨結(jié)節(jié)置釘后皮下套入短連接棒固定。結(jié)果 手術(shù)時間25～45 min，平均32 min，術(shù)中出血量10～35 mL，平均18 mL。隨訪時間8～15個月，平均10.5個月。術(shù)后骨折均I期愈合，愈合時間9～14周，平均12.5周。無切口感染、內(nèi)固定失敗及異位骨化。4例出現(xiàn)單側(cè)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，1例出現(xiàn)單側(cè)股神經(jīng)麻痹，最終均恢復(fù)正常。Matta復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果為優(yōu)8例，良6例，可3例。末次隨訪時Majeed功能評分為(82.70±8.05)分，其中優(yōu)7例，良8例，可2例。結(jié)論 應(yīng)用釘棒系統(tǒng)改良經(jīng)髂前下棘和恥骨結(jié)節(jié)置釘固定創(chuàng)傷小、復(fù)位牢靠、并發(fā)癥少，是治療Tile B型骨盆骨折的一種有前景的手術(shù)方式。

骨盆；骨折；經(jīng)皮固定；釘棒系統(tǒng)

骨盆骨折多為高能量嚴(yán)重創(chuàng)傷，常合并臟器損傷及血流動力學(xué)不穩(wěn)定，保守治療的致殘率較高。傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定暴露困難，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多。應(yīng)用外固定支架方便快捷，但影響日常生活護(hù)理，且存在針道感染的問題。我院2014年6月至2015年10月采用釘棒系統(tǒng)改良經(jīng)髂前下棘和恥骨結(jié)節(jié)固定治療17例Tile B型骨盆骨折，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組Tile B型骨折17例(其中B1型10例，B2型5例，B3型2例)，男9例，女8例；年齡23～65歲，平均42歲。致傷原因：交通傷8例，墜落傷5例，壓砸傷4例。合并失血性休克5例，合并四肢骨折7例，合并腹部臟器損傷3例，合并顱腦外傷5例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有病例均完成骨盆前后位、出口位、入口位片和CT掃描三維重建，明確髖臼及骶髂關(guān)節(jié)的骨折損傷情況。根據(jù)骨科損傷控制原則[1]，早期糾正休克，積極對癥處理復(fù)合傷，根據(jù)病情急診行臟器修補(bǔ)術(shù)。入院常規(guī)行股骨髁上牽引，重量10～15 kg。嚴(yán)密觀察患者病情變化，及時床旁拍片了解骨盆骨折復(fù)位情況。待患者生命體征平穩(wěn)、情緒穩(wěn)定、積極配合時可行微創(chuàng)手術(shù)。傷后至手術(shù)時間為1～15 d，平均5 d。

1.3 手術(shù)方法 患者仰臥于可透光手術(shù)臺上，消毒范圍從臍上至大腿近端。分別在兩側(cè)髂前下棘處沿腹股溝方向做3 cm縱行切口，體型瘦弱者可以直接觸及髂前下棘，肥胖患者則可術(shù)中透視髂骨斜位確定髂前下棘。在縫匠肌與闊筋膜張肌間鈍性分離顯露髂前下棘，注意辨認(rèn)保護(hù)好股外側(cè)皮神經(jīng)。置釘入口位于髂前下棘，尖錐開孔后在髂骨內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)間建立釘?shù)?，術(shù)中髂骨斜位透視確認(rèn)釘?shù)乐赶蝼暮笊霞?，位于坐骨大切跡的上方。擰入萬向椎弓根螺釘，長度60～80 mm，直徑6～6.5 mm。螺釘應(yīng)突出于髂前下棘15～40 mm，視患者體型而定，避免壓迫下方軟組織。兩側(cè)各置釘1枚。在恥骨聯(lián)合上方2 cm處做2～3 cm橫切口，鈍性分離后定位任意一側(cè)恥骨結(jié)節(jié)，同法擰入萬向椎弓根螺釘，方向?yàn)榭v向與頭側(cè)成角45°～60°。用長血管鉗從恥骨聯(lián)合切口向雙側(cè)髂棘切口做軟組織隧道，將長連接棒預(yù)彎塑形后經(jīng)皮下隧道套入各個螺釘尾部。根據(jù)骨折類型對兩側(cè)髂棘處螺釘進(jìn)行適當(dāng)加壓或撐開復(fù)位。骨折復(fù)位后先鎖緊兩側(cè)髂棘處螺釘尾帽，再鎖緊恥骨結(jié)節(jié)處螺釘。對于單純恥骨聯(lián)合分離，則分別在兩側(cè)恥骨結(jié)節(jié)處置入萬向釘固定，套入短連接棒，加壓復(fù)位后鎖緊尾帽，不在髂前下棘處置釘。

1.4 術(shù)后康復(fù) 根據(jù)患者傷情、骨折類型、手術(shù)方式?jīng)Q定術(shù)后康復(fù)措施及下床活動時間。術(shù)后鼓勵患者早日在床上練習(xí)主被動翻身及下肢屈伸活動，術(shù)后4周在床上坐位行部分負(fù)重訓(xùn)練。術(shù)后10～12周影像學(xué)證實(shí)骨痂形成后，開始逐步下地負(fù)重行走訓(xùn)練。

1.5 療效評價 術(shù)后常規(guī)進(jìn)行臨床及影像學(xué)隨訪，了解手術(shù)對患者日常生活的影響程度。骨折復(fù)位質(zhì)量采用Matta標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行評價，術(shù)后骨盆X線片上骨折塊分離最大距離小于等于4 mm為優(yōu)，5～10 mm為良，11～20 mm為可，大于20 mm為差。末次隨訪時評價臨床功能參照Majeed評分系統(tǒng)[3]，包括疼痛30分，就坐10分，站立36分，性生活4分，工作20分，合計(jì)100分。其中，優(yōu)大于等于85分，良70～84分，可55～69分，差小于55分。

2 結(jié) 果

本組手術(shù)時間25～45 min，平均32 min，術(shù)中出血量為10～35 mL，平均18 mL。術(shù)后17例全部獲得隨訪，隨訪時間8～15個月，平均10.5個月。所有患者術(shù)后無休克、深靜脈血栓形成，無切口感染。術(shù)后6個月所有患者均能坐起、側(cè)臥、俯臥、下蹲及站立?；颊吣苡|摸到螺釘尾帽及鈦棒，但無不適感，僅有1例體型瘦弱的女性主訴性生活不適，取出內(nèi)固定后癥狀消失。15例患者在術(shù)后9個月內(nèi)取出內(nèi)固定。4例出現(xiàn)單側(cè)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷癥狀，經(jīng)保守治療半年恢復(fù)正常。1例出現(xiàn)單側(cè)股神經(jīng)麻痹癥狀，即刻再次手術(shù)調(diào)整后癥狀緩解，取出內(nèi)固定后2個月內(nèi)恢復(fù)正常。術(shù)后骨折均I期愈合，愈合時間9～14周，平均12.5周。復(fù)查X線片示無繼發(fā)性移位，無內(nèi)固定松動、斷裂及異位骨化。按Matta標(biāo)準(zhǔn)評定骨折復(fù)位結(jié)果，優(yōu)8例，良6例，可3例。Majeed功能評分為(82.70±8.05)分，其中疼痛為(23.72±2.15)分，就坐(9.52±1.40)分，站立為(31.82±2.92)分，性生活為(2.89±0.82)分，工作為(14.75±1.25)分。結(jié)果：優(yōu)7例，良8例，可2例。

典型病例一為38歲男性患者，因交通傷入院，診斷為Tile B2型骨盆骨折。傷后3 d行前環(huán)經(jīng)皮閉合復(fù)位固定術(shù)，術(shù)后無傷口感染、疼痛等并發(fā)癥。術(shù)后3個月下地負(fù)重行走，日常生活無障礙。術(shù)后6個月取內(nèi)固定時骨性愈合，無內(nèi)固定松動，術(shù)后9個月取內(nèi)固定后無異位骨化(見圖1～4)。

典型病例二為30歲男性患者，因交通傷收治入院，診斷為Tile B1型恥骨聯(lián)合分離損傷。傷后2 d行經(jīng)皮閉合復(fù)位固定術(shù)，術(shù)后無傷口感染，固定處有輕微皮下觸痛感。術(shù)后1個月下地負(fù)重行走，術(shù)后6個月取內(nèi)固定時觸痛感消失。術(shù)后7個月取出內(nèi)固定后無異位骨化(見圖5～9)。

圖1 術(shù)前5 d骨盆前后位X線片示左側(cè)恥骨支中高位部骨折

圖2 術(shù)后2 d X線片示骨折解剖復(fù)位，內(nèi)固定位置滿意

圖3 術(shù)后6個月X線片示骨性愈合，無內(nèi)固定松動

圖4 術(shù)后9個月X線片示無異位骨化

圖5 術(shù)前3 d骨盆前后位X線片示恥骨聯(lián)合分離大于25 mm

圖6 術(shù)前2 d CT示恥骨聯(lián)合分離

圖7 術(shù)后2 dX線片示恥骨聯(lián)合復(fù)位良好

圖8 術(shù)后6個月X線片示愈合良好，無內(nèi)固定松動

圖9 術(shù)后7個月X線片示無異位骨化

3 討 論

3.1 Tile B型骨盆骨折的特點(diǎn) 骨盆由各韌帶將髖骨與骶骨連接而成，其穩(wěn)定性主要依賴骨骼與韌帶結(jié)構(gòu)的完整性。Tile B型骨折主要是旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，而垂直方向上穩(wěn)定，即骨盆前環(huán)骨折合并后環(huán)部分損傷[4]。骨盆受到前后擠壓時，表現(xiàn)為向外旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的Tile B1型“翻書樣”損傷，后骶髂和骨間韌帶保持完整。當(dāng)骨盆受到側(cè)方擠壓時，則表現(xiàn)為向內(nèi)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的Tile B2型“關(guān)書樣”骨折，導(dǎo)致輕度骨盆后環(huán)不穩(wěn)。雙側(cè)受損產(chǎn)生Tile B3型骨折。骨盆前環(huán)由恥骨聯(lián)合和兩側(cè)恥骨支構(gòu)成，占骨盆環(huán)穩(wěn)定性的40%，后環(huán)為骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體，對骨盆的穩(wěn)定起60%的作用。對Tile B型骨折的旋轉(zhuǎn)復(fù)位固定可以重建骨盆環(huán)的穩(wěn)定性，對功能恢復(fù)有積極的影響。

3.2 釘棒系統(tǒng)的特點(diǎn) 釘棒系統(tǒng)治療Tile B型骨盆骨折，由Kuttner等[5]于2009年首次介紹并應(yīng)用于臨床。它摒棄了外固定支架的體外裝置，便于患者術(shù)后坐臥、翻身及側(cè)躺，護(hù)理方便，感覺舒適，減少了針道感染、無菌性松動等并發(fā)癥。且對于合并復(fù)合傷的骨盆骨折，釘棒系統(tǒng)的應(yīng)用不影響腹部外科手術(shù)。而髖臼上方骨質(zhì)密度高，從髂前下棘到髂后上棘存在一連續(xù)的骨性通道，可提供穩(wěn)定的釘骨結(jié)合區(qū)域，在軟組織損傷較小的條件下增加對骨盆的復(fù)位能力。李尚政等[6]認(rèn)為釘棒系統(tǒng)生物力學(xué)穩(wěn)定性明顯優(yōu)于外固定支架。Osterhoff等[7]則認(rèn)為與外固定支架相比，皮下釘棒系統(tǒng)抗側(cè)方移動能力相近，而抗旋轉(zhuǎn)能力更強(qiáng)。相對于Stoppa入路的鋼板內(nèi)固定[8]，本組釘棒系統(tǒng)固定的手術(shù)時間更短，術(shù)中出血量更少，與導(dǎo)航下經(jīng)皮螺釘固定相當(dāng)，但后者術(shù)中透視輻射較大，學(xué)習(xí)曲線偏長，對術(shù)者的技術(shù)要求更高。

連接棒皮下行走的位置正好在兩側(cè)腹股溝形成的皮膚褶皺區(qū)，即所謂“泳衣區(qū)”。Vaidya等[9]認(rèn)為該區(qū)域在坐位和立位時皮膚位置較為恒定，即使對于腹部膨隆的肥胖患者移動也很小，連接棒位于該區(qū)對患者活動干擾小。本研究隨訪結(jié)果顯示患者坐起、站立、下蹲、側(cè)臥、俯臥幾乎沒有影響，患者可以觸摸到釘帽和鈦棒，但平時基本無不適感。僅有1例體型瘦弱的女性訴性生活不適要求取出內(nèi)固定，考慮恥骨結(jié)節(jié)處皮下組織較為菲薄，易產(chǎn)生軟組織激惹所致，取出內(nèi)固定后患者不適感消失。

3.3 改良固定法的原理 既往文獻(xiàn)報(bào)道均采用兩側(cè)髂前下棘髖臼上方固定法，Owen等[10]報(bào)道1例極度肥胖患者采用此法術(shù)后3周固定失敗，加大螺釘直徑及采用2套連接棒系統(tǒng)并聯(lián)合2組橫聯(lián)連結(jié)，才重新維持復(fù)位固定，類似胸腰椎骨折復(fù)位雙側(cè)固定技術(shù)。張彥龍等[11]通過恥骨聯(lián)合上方切口預(yù)先建立連接棒皮下隧道，類似微創(chuàng)鋼板固定的雙隧道匯聚技術(shù)[12]，可以減少連接棒直接從兩側(cè)髂棘切口套入對軟組織的壓迫損傷，效果良好。本組病例對傳統(tǒng)固定法進(jìn)行了改良，一側(cè)恥骨結(jié)節(jié)處加用1枚萬向釘，再與兩側(cè)髂前下棘萬向釘通過連接棒連接固定，其原理是將兩側(cè)髂前下棘與恥骨結(jié)節(jié)聯(lián)合置釘形成三角幾何結(jié)構(gòu)，且通過增加釘與棒的連接固定點(diǎn)，使連接棒的弧度更好的模擬生理重建前環(huán)，生物力學(xué)更接近正常生理，穩(wěn)定性要優(yōu)于傳統(tǒng)的兩點(diǎn)固定模式。額外置釘固定的入路則借用恥骨聯(lián)合上方切口[11]，避免了加用螺釘造成的額外創(chuàng)傷。筆者的體會是，在骨折復(fù)位后應(yīng)先鎖緊兩側(cè)髂棘處螺釘，使釘骨應(yīng)力主要集中于骨質(zhì)厚實(shí)的髖臼上方，而骨量相對稀疏的恥骨結(jié)節(jié)處螺釘最后鎖緊則主要起輔助支撐作用。恥骨結(jié)節(jié)處置釘選擇健側(cè)或患側(cè)，筆者認(rèn)為對術(shù)后骨折愈合恢復(fù)沒有差異，以手術(shù)操作方便及固定牢固為優(yōu)先考慮要素。張彥龍等[11]認(rèn)為采用單軸螺釘固定費(fèi)時較長，而萬向螺釘固定前環(huán)的力學(xué)強(qiáng)度是足夠的。本組病例均使用萬向螺釘系統(tǒng)，無一例出現(xiàn)復(fù)位丟失、內(nèi)固定松動及斷裂，印證了上述觀點(diǎn)。

3.4 恥骨聯(lián)合分離的改良固定 對于恥骨聯(lián)合分離，多采用傳統(tǒng)Pfannenstiel切口入路進(jìn)行短鋼板復(fù)位固定，為了放置鋼板，需廣泛剝離腹直肌、恥骨肌及腹股溝韌帶等附著點(diǎn)，手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大，而且會破壞腹直肌的完整性。筆者在恥骨結(jié)節(jié)處置釘固定則局部不必廣泛剝離，手術(shù)切口及暴露范圍均較小，手術(shù)時間短，取出內(nèi)固定也相對容易。李尚政等[13]認(rèn)為釘棒系統(tǒng)髂前下棘固定的生物力學(xué)穩(wěn)定性不及鋼板恥骨聯(lián)合上方固定，但二者均可恢復(fù)骨盆環(huán)的力學(xué)穩(wěn)定性。而釘棒系統(tǒng)恥骨結(jié)節(jié)固定產(chǎn)生的力臂，即固定點(diǎn)到骶髂關(guān)節(jié)后緣的距離更長，力學(xué)穩(wěn)定性優(yōu)于髂前下棘固定，短連接棒替代長連接棒也減少了軟組織損傷的概率。鋼板固定主要通過側(cè)方擠壓來復(fù)位，而在恥骨結(jié)節(jié)處固定還可以通過釘棒的擠壓復(fù)位，類似于骨盆復(fù)位鉗(Weber鉗)在恥骨結(jié)節(jié)處的閉合鎖緊復(fù)位[14]，力學(xué)穩(wěn)定性更強(qiáng)。雖然釘棒系統(tǒng)在恥骨結(jié)節(jié)處較鋼板有更明顯的皮下異物觸痛感，但本組病例術(shù)后6個月內(nèi)固定取出后疼痛感消失，患者舒適感明顯提升。

3.5 改良固定法的并發(fā)癥 醫(yī)源性神經(jīng)血管損傷是使用釘棒系統(tǒng)的常見并發(fā)癥，主要累及股外側(cè)皮神經(jīng)，股神經(jīng)和股動脈損傷較少見。Chaus等[15]認(rèn)為軟組織的解剖游離、螺釘和連接棒的放置及后期取內(nèi)固定都是股外側(cè)皮神經(jīng)損傷的潛在因素，而螺釘擰入骨質(zhì)多深及連接棒預(yù)彎不足則會壓迫股神經(jīng)和股動脈。Scheyerer等[16]認(rèn)為螺釘應(yīng)高于骨面2 cm，而對于肥胖患者Vaidya等[17]則認(rèn)為應(yīng)擴(kuò)大到3～4 cm，連接棒應(yīng)該適當(dāng)過度預(yù)彎，以減少對皮下組織的壓迫。Hesse等[18]報(bào)道股神經(jīng)麻痹癥狀在取出釘棒系統(tǒng)后仍不能完全恢復(fù)的病例，這說明術(shù)者需具有嫻熟的操作經(jīng)驗(yàn)且明確個體差異，而對神經(jīng)損傷的術(shù)后早期診斷也很重要。

本組4例出現(xiàn)單側(cè)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，發(fā)生率為24%，且術(shù)中常規(guī)不游離股外側(cè)皮神經(jīng)，筆者考慮是釘棒系統(tǒng)植入產(chǎn)生的暫時性神經(jīng)激惹癥狀，后期完全恢復(fù)。本組有1例出現(xiàn)單側(cè)股神經(jīng)麻痹，則考慮是螺釘擰入過深所致，術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀，即刻進(jìn)行手術(shù)調(diào)整，取出內(nèi)固定后恢復(fù)正常，沒有發(fā)生永久性損傷。異位骨化現(xiàn)象在本組所有術(shù)后復(fù)查中均未發(fā)現(xiàn)，Vaidya等[17]報(bào)道其發(fā)生率為35%，但均是無癥狀的存在，術(shù)中創(chuàng)面的徹底灌洗通?？杀苊猱愇还腔陌l(fā)生。以上數(shù)據(jù)說明，與傳統(tǒng)置釘法相比，恥骨結(jié)節(jié)螺釘置入造成的額外損傷并沒有導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的增加。

總之，應(yīng)用釘棒系統(tǒng)改良經(jīng)髂前下棘和恥骨結(jié)節(jié)固定治療Tile B型骨盆骨折在操作上是安全可行的，在生物力學(xué)上是相對穩(wěn)定有效的，其創(chuàng)傷小，對患者日常生活影響小，特別適用于肥胖患者，值得臨床推廣。但對于移位明顯或閉合牽引不能達(dá)到滿意復(fù)位的骨盆骨折，仍建議采用開放復(fù)位固定，且對于骨質(zhì)疏松的老年患者，不適用在恥骨結(jié)節(jié)處置釘。本研究病例數(shù)較少，缺乏長期隨訪療效，不是前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)，尚需進(jìn)一步生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)的驗(yàn)證，以全面觀察該技術(shù)的臨床療效及并發(fā)癥。

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1008-5572(2017)05-0456-05

R683.3

B

2016-09-30

吳曉天(1984- )，男，主治醫(yī)師，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院骨科，201700。

*本文通訊作者：劉佐慶

吳曉天，劉佐慶，何小健，等.釘棒系統(tǒng)經(jīng)皮改良固定法治療Tile B型骨盆骨折[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(5)：456-460.