張軍良，周光新，樊根濤，施鑫，周幸*

(1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院，江蘇 南京 210002；2.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210002)

158例股骨近端病變的外科治療方法

張軍良1,2，周光新2，樊根濤2，施鑫2，周幸2*

(1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院，江蘇 南京 210002；2.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210002)

目的 探討股骨近端病變的診斷、治療及預(yù)后。方法 對(duì)2001年1月至2014年12月在我院診治的158例股骨近端病變進(jìn)行回顧性分析。惡性腫瘤36例，良性病變122例。惡性腫瘤主要采取瘤段擴(kuò)大切除髖關(guān)節(jié)假體置換術(shù)。良性病變的手術(shù)治療主要采取病變刮除植骨內(nèi)固定術(shù)，良性侵襲性腫瘤選擇瘤段切除髖關(guān)節(jié)假體置換術(shù)。結(jié)果 隨訪6～60個(gè)月，平均29個(gè)月，共19例失訪。6例良性病變術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，惡性腫瘤中6例死亡，8例局部復(fù)發(fā)，6例出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移。術(shù)后根據(jù)國(guó)際保肢學(xué)會(huì)(international society of limb salvage，ISOLS)功能評(píng)分，良性病變平均25.1分；惡性腫瘤平均19.7分。結(jié)論 根據(jù)股骨近端病變的病理性質(zhì)、病變范圍選擇個(gè)體化手術(shù)治療，以減少局部病變復(fù)發(fā)，提高患者髖關(guān)節(jié)功能及改善預(yù)后。良惡性病變均可通過手術(shù)治療獲得滿意的髖關(guān)節(jié)功能。

股骨近端；骨腫瘤；骨巨細(xì)胞瘤；外科治療

股骨近端的病變包括骨原發(fā)腫瘤、骨內(nèi)瘤樣病變及轉(zhuǎn)移性腫瘤等，其中以良性病變居多，惡性腫瘤以轉(zhuǎn)移瘤、漿細(xì)胞瘤和多發(fā)性骨髓瘤較多見。股骨近端因解剖結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)的特殊性，該部位出現(xiàn)病變易發(fā)生病理性骨折。本文針對(duì)我院診療的158例股骨近端病變進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)股骨近端病變的手術(shù)治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在本組的158例患者中，男性100例，女性58例；年齡4～77歲，平均年齡38.6歲。惡性腫瘤主要生長(zhǎng)在股骨頭、股骨頸、大粗隆及股骨轉(zhuǎn)子間等部位，一般累及多個(gè)部位，無(wú)明顯界限，大多數(shù)病例可見軟組織累及，其中3例惡性腫瘤包裹血管及神經(jīng)，2例惡性腫瘤侵及髖關(guān)節(jié)；良性病變一般范圍較小，以股骨頸及大粗隆多見，除1例良性侵襲性病變可見軟組織累及外，其余均未見軟組織累及，均未侵及髖關(guān)節(jié)。惡性腫瘤36例，病理類型包括骨肉瘤、軟骨肉瘤、纖維肉瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤、原始神經(jīng)外胚葉腫瘤、漿細(xì)胞瘤、多發(fā)性骨髓瘤及轉(zhuǎn)移瘤；良性病變122例，病理類型包括骨囊腫、骨纖維結(jié)構(gòu)不良、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫、骨母細(xì)胞瘤、骨樣骨瘤、骨巨細(xì)胞瘤、朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥及韌帶樣纖維瘤等。根據(jù)肌肉骨骼肌腫瘤Ennking分期[1]，惡性腫瘤11例處于Ⅰ期(其中Ⅰa期9例，Ⅰb期2例)，21例處于Ⅱ期(其中Ⅱa期7例，Ⅱb期14例)，4例處于Ⅲ期(其中Ⅲa期1例，Ⅲb期3例)；良性病變主要為1、2期，9例發(fā)生病理性骨折，3例良性侵襲性腫瘤病例為3期。本組病例中，以病理性骨折入院的26例，術(shù)后病理證實(shí)17例為惡性腫瘤，9例為良性病變，股骨頸是病理性骨折最好發(fā)的部位之一。

1.2 方法 良性病變的手術(shù)治療主要采取病變刮除植骨內(nèi)固定術(shù)，3例骨質(zhì)破壞范圍較大的行瘤段切除大段異體骨植入鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，3例骨巨細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)行瘤段切除髖關(guān)節(jié)假體置換術(shù)。高度惡性腫瘤主要采取瘤段切除髖關(guān)節(jié)假體置換術(shù)，本組病例中共24例患者選擇該術(shù)式，另有3例行髖關(guān)節(jié)離斷術(shù)，1例行半骨盆切除術(shù)，2例轉(zhuǎn)移性腫瘤行病變切除骨水泥填充內(nèi)固定術(shù)，處于Ⅰa期6例的低度惡性腫瘤行病變刮除植骨內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后根據(jù)國(guó)際保肢學(xué)會(huì)(international society of limb salvage，ISOLS)功能評(píng)分評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié) 果

122例良性病變中有13例失訪，109例隨訪6～60個(gè)月，平均29個(gè)月，大部分獲得滿意功能恢復(fù)。術(shù)后復(fù)發(fā)6例，其中3例復(fù)發(fā)骨巨細(xì)胞瘤行瘤段切除腫瘤假體置換，2例復(fù)發(fā)骨囊腫及1例復(fù)發(fā)骨母細(xì)胞瘤再次行病變擴(kuò)大刮除植骨。36例惡性腫瘤中原發(fā)性惡性腫瘤30例，6例失訪，24例患者隨訪6～42個(gè)月，其中6例死亡，8例局部復(fù)發(fā)，6例出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，4例無(wú)瘤生存；轉(zhuǎn)移性腫瘤6例，其中1例于半年、2例于1年內(nèi)均死于原發(fā)癌。對(duì)患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行回顧性評(píng)估，根據(jù)ISOLS(Internation Society of Limb Salvage)功能評(píng)分[2]進(jìn)行評(píng)估(見表1)，良性病變平均25.1分；惡性腫瘤平均19.7分。股骨近端良惡性病變手術(shù)治療后的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)估差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.41，P>0.05)，均可通過手術(shù)治療獲得滿意的髖關(guān)節(jié)功能。

典型病例：a)21歲男性患者，入院前局部無(wú)痛，行走時(shí)發(fā)生股骨近端病理性骨折，在我院行病灶刮除植骨內(nèi)固定術(shù)，植骨材料為同種異體骨，術(shù)后病例結(jié)果為非骨化性纖維瘤，術(shù)后內(nèi)固定穩(wěn)定，骨質(zhì)愈合良好，髖關(guān)節(jié)功能良好，ISOLS評(píng)分29分，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～2。b)65歲男性患者，入院前右大腿上段偶感疼痛，行走功能未受限，未予重視，摔傷后出現(xiàn)病理性骨折，入院檢查提示右腎腫瘤，行瘤段切除髖關(guān)節(jié)假體置換術(shù)，術(shù)后病理為腎透明細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能良好，ISOLS功能評(píng)分24分，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖3～4。

表1 股骨近端病變術(shù)后ISOLS功能評(píng)分結(jié)果

圖1 術(shù)前X線片示股骨近端病理性骨折 圖2 病灶刮除植骨內(nèi)固定術(shù)后X線片 圖3 術(shù)前X線片示股骨近端病理性骨折 圖4 瘤段切除髖關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后X線片

3 討 論

3.1 股骨近端解剖 股骨近端范圍包括股骨頭、股骨頸、大轉(zhuǎn)子、小轉(zhuǎn)子及小段近端股骨干。股骨頸特殊解剖結(jié)構(gòu)包括頸干角、前傾角及股骨矩。頸干角成人為120°～140°，平均127°，兒童可大到160°[3]。前傾角出生時(shí)為25°～30°，隨著年齡增長(zhǎng)前傾角逐漸減小，成年人前傾角為12°～15°。手術(shù)時(shí)需注意維持或恢復(fù)正常頸干角和前傾角，否則易造成術(shù)后髖內(nèi)、外翻畸形或髖關(guān)節(jié)脫位。股骨矩是直立負(fù)重時(shí)壓應(yīng)力作用最大部位，股骨近端腫瘤可以破壞股骨矩，易造成病理性骨折。成人股骨頭血供主要來自旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈和圓韌帶動(dòng)脈，旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的分支是營(yíng)養(yǎng)股骨頭的最重要血管，供應(yīng)股骨頭2/3的區(qū)域[4]。

3.2 手術(shù)方式的適應(yīng)證 股骨近端無(wú)癥狀良性病變一般不需要手術(shù)治療，但需定期復(fù)查病變是否變化。如良性病變進(jìn)行性增大、出現(xiàn)疼痛、累及股骨頸骨質(zhì)大于50%或有病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，需選擇手術(shù)治療[5]。刮除植骨術(shù)是治療良性骨腫瘤的主要方法，該術(shù)式的主要適應(yīng)證是位于骨端、干骺端、骨干等部位的局限性良性病灶，使用內(nèi)固定可防止發(fā)生骨折。良性侵襲性腫瘤，如骨巨細(xì)胞瘤，可根據(jù)腫瘤分期(3期)或易發(fā)生病理性骨折或復(fù)發(fā)，選擇行瘤段切除髖關(guān)節(jié)假體置換術(shù)[6]。瘤段切除髖關(guān)節(jié)假體置換術(shù)可保留一定的關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，主要適應(yīng)證包括：軟組織內(nèi)侵犯范圍能夠滿足腫瘤學(xué)廣泛切除的要求，且能否穩(wěn)定重建的關(guān)節(jié)；主要的血管神經(jīng)束未受侵犯；患者有較好的生存預(yù)期且能耐受手術(shù)。股骨近端惡性骨腫瘤多選擇瘤段切除髖關(guān)節(jié)假體置換術(shù)；低度惡性骨腫瘤(部分Ⅰa期)可慎重考慮選擇瘤體切除植骨或骨水泥內(nèi)固定術(shù)，切除范圍需滿足要求；如惡性骨腫瘤與股骨近端周圍軟組織分界不清或包裹周圍血管神經(jīng)，可考慮行髖關(guān)節(jié)離斷術(shù)或半骨盆切除術(shù)。

3.3 股骨近端病變手術(shù)方式 良性病變或低度惡性腫瘤(部分Ⅰa期)可選用病變刮除植骨內(nèi)固定術(shù)。股骨頸病變多選擇Smith-Peterson入路，股骨轉(zhuǎn)子間選擇髖外側(cè)入路，可較容易暴露股骨近端結(jié)構(gòu)[7]。骨填充材料包括自體骨、同種異體骨或人工骨，一般較少使用骨水泥填充良性病變殘留空腔，骨水泥可即時(shí)穩(wěn)定，減低腫瘤復(fù)發(fā)率，但因非生物學(xué)重建，增加了術(shù)后骨折風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。如空腔范圍較大，可使用帶肌蒂髂骨瓣植骨，利于骨質(zhì)愈合，本組5例患者使用該方法，均獲得良好愈合[10]。本組3例骨質(zhì)破壞范圍較大，選擇瘤段切除大段異體骨植入鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后亦獲得良好恢復(fù)，但該方法不適用于股骨轉(zhuǎn)子間以上部位病變[11]。

瘤段切除假體置換術(shù)主要用于股骨近端原發(fā)性惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤、血液系統(tǒng)惡性腫瘤及病理性骨折的保肢治療，易復(fù)發(fā)的良性侵襲性腫瘤，如骨巨細(xì)胞瘤，亦可考慮選用該手術(shù)方式。術(shù)前需評(píng)估腫瘤生長(zhǎng)是否侵及重要血管神經(jīng)、軟組織累及范圍是否滿足切除需要及術(shù)后關(guān)節(jié)功能要求。該術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥主要包括關(guān)節(jié)脫位、假體周圍感染、假體周圍骨折、髖臼骨退變、下肢不等長(zhǎng)等[12]。Cho等[13]介紹了病變僅在股骨頭或頸內(nèi)病變時(shí)，使用傳統(tǒng)的全髖關(guān)節(jié)假體置換重建。兒童股骨近端惡性腫瘤患者可選擇使用可延長(zhǎng)假體，研究提示無(wú)創(chuàng)性可延長(zhǎng)假體雖然比有創(chuàng)性假體有許多優(yōu)勢(shì)，但有較多的并發(fā)癥[14]。

髖關(guān)節(jié)離斷術(shù)及半骨盆切除術(shù)的主要適應(yīng)證是股骨近端惡性腫瘤保肢手術(shù)無(wú)法實(shí)現(xiàn)無(wú)瘤的手術(shù)邊緣，或腫瘤侵犯包裹周圍血管神經(jīng)。半骨盆切除術(shù)較髖關(guān)節(jié)離斷術(shù)的手術(shù)邊界更加安全。Keller J提出，該手術(shù)的主要目的是實(shí)現(xiàn)患者腫瘤局部治愈，因此適用患者應(yīng)是腫瘤未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移、且術(shù)中能夠?qū)崿F(xiàn)無(wú)瘤手術(shù)邊界的病例[15]。術(shù)后常見并發(fā)癥包括出血、感染、皮膚和肌肉壞死及幻肢痛[16]。我科本組病例中，4例行髖關(guān)節(jié)離斷術(shù)或半骨盆切除術(shù)，病理診斷2例骨肉瘤，2例惡性纖維組織細(xì)胞瘤，術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后使用假肢，患者可獲得一定的功能矯正[17]。

3.4 股骨近端良性侵襲性骨腫瘤的手術(shù)治療 良性侵襲性骨腫瘤的生長(zhǎng)特性介于良性腫瘤和惡性腫瘤之間，可累及髖關(guān)節(jié)內(nèi)。腫瘤1、2期可行病變刮除植骨內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后需視情況考慮使用雙膦酸鹽輔助治療，可獲得滿意治療效果[18]。但有時(shí)因侵襲性強(qiáng)、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，如腫瘤處于3期，需考慮行瘤段切除髖關(guān)節(jié)假體置換術(shù)。股骨近端骨巨細(xì)胞瘤首先考慮行病變刮除植骨內(nèi)固定術(shù)，髖關(guān)節(jié)功能較好，但該手術(shù)方法復(fù)發(fā)概率較高[19]。如出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)溶骨性改變，需考慮行瘤段切除髖關(guān)節(jié)假體置換術(shù)，術(shù)后可獲得滿意的髖關(guān)節(jié)功能。本組病例中3例骨巨細(xì)胞瘤行病變刮除植骨內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)均選擇行髖關(guān)節(jié)腫瘤型假體置換術(shù)，術(shù)后腫瘤治愈，且髖關(guān)節(jié)功能良好。復(fù)發(fā)骨巨細(xì)胞瘤可選擇腫瘤切除后骨水泥曠置術(shù)，如腫瘤未再?gòu)?fù)發(fā)，后選擇假體置換，該方法可避免假體植入后再次復(fù)發(fā)導(dǎo)致的手術(shù)困難[20]。

股骨近端病變以良性病變?yōu)橹?，惡性腫瘤較少見，原發(fā)惡性腫瘤以青少年多見，轉(zhuǎn)移性腫瘤及血液系統(tǒng)惡性腫瘤以中、老年人多見。髖關(guān)節(jié)與人體直立負(fù)重及行走功能相關(guān)，股骨近端病變易發(fā)生病理性骨折，需及早手術(shù)治療，手術(shù)方式既要防止病變復(fù)發(fā)，也要保持良好的髖關(guān)節(jié)功能。良性病變的手術(shù)治療主要以病變刮除植骨內(nèi)固定術(shù)為主，內(nèi)固定置入過程中，需注意股骨近端解剖結(jié)構(gòu)，避免發(fā)生術(shù)后髖關(guān)節(jié)畸形及骨折。惡性腫瘤的手術(shù)治療主要采取瘤段切除髖關(guān)節(jié)假體置換術(shù)，如保肢手術(shù)不能確保無(wú)瘤的手術(shù)邊界，或腫瘤累及周圍重要血管神經(jīng)，可考慮行髖關(guān)節(jié)離斷術(shù)或半骨盆切除術(shù)。股骨近端良性侵襲性病變的手術(shù)處理有其特殊性，需根據(jù)病變侵襲范圍、病變生長(zhǎng)特性、復(fù)發(fā)傾向及患者因素，制定合理的手術(shù)方案，盡可能提高患者髖關(guān)節(jié)功能及預(yù)后。良惡性病變均可通過手術(shù)治療獲得滿意的髖關(guān)節(jié)功能。

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Surgical Treatments of Proximal Femoral Lesions in 158 Cases

Zhang Junliang1,2，Zhou Guangxin2，F(xiàn)an Gentao2，et al

(1.Department of Orthopedics，School of Medicine，Nanjing University，Nanjing 210002，China；2.Department of Orthopedics，Nanjing General Hospital of Nanjing Military Region，PLA，Nanjing 210002，China)

Objective To investigate the diagnosis，treatment and prognosis of lesions in proximal femoral.Methods 158 patients with proximal femoral lesions in our hospital fromJanuary 2001 to December 2014 were analyzed retrospectively.36 cases was diagnosed malignant tumors，and 122 cases was diagnosedbenign lesions.Malignant tumor mainly adopted the extended resection of tumor sections with hip arthroplasty.The surgical treatment of benign lesions mainly took the lesions scraping in addition to graft bone with internal fixation.Aggressive benign tumors

tumor segment resection and prosthetic replacement of hip joint.Results Followed up for 6 to 60 months，with an average of 29 months，19 cases were lost.6 cases of benign lesions developed postoperative recurrence.6 cases of malignant tumorsdied，8 cases appeared local recurrence，6 cases developed pulmonary metastasis.According to ISOLS score，the average score of benign lesion was 25.1，and malignant tumors was 19.7.Conclusion In order to reduce local disease recurrence and improve the patient's hip function and improve prognosis，the surgical treatments should be based on the pathological characteristics and the scope of proximal femoral lesions.Whether benign lesions and malignant tumors，patients could acquiregood hip joint function by surgery.

proximal femur；bone tumor；giant cell tumor of bone；surgical treatments

1008-5572(2017)05-0409-04

國(guó)家自然基金項(xiàng)目(81472508)；國(guó)家自然基金青年項(xiàng)目(81102039)；江蘇省自然科學(xué)基金項(xiàng)目(BK20141376)；江蘇省六大人才高峰項(xiàng)目(2014-WSW-042)；2015年度軍隊(duì)醫(yī)學(xué)科研計(jì)劃(15QNP023)；南京軍區(qū)南京總醫(yī)院課題(2014028)；*本文通訊作者：周幸

R681.8

A

2016-12-27

張軍良(1989- )，男，研究生在讀，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院)骨科，210002。

張軍良，周光新，樊根濤，等.158例股骨近端病變的外科治療方法[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(5)：409-412.