謝 諾

兩種止痛栓劑在選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)后止痛護理中的效果與不良反應

謝 諾

目的 對比使用嗎啡栓劑與雙氯芬酸鈉栓劑緩解剖宮產(chǎn)術(shù)后護理過程中疼痛的效果與不良反應。方法 納入50例18～40歲選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦，隨機分為2組(嗎啡栓劑組25例，雙氯芬酸鈉組25例，分別于返回病房后接受10 mg嗎啡栓劑或100 mg雙氯芬酸治療。主要結(jié)局指標：使用數(shù)值疼痛評定量表評價產(chǎn)婦疼痛情況，用藥后每隔2 h(用藥后12 h內(nèi))～4 h(用藥后12～24 h內(nèi))重復測量1次。次要結(jié)局指標包括產(chǎn)婦不良反應、新生兒不良反應、醫(yī)患滿意度。結(jié)果 49例產(chǎn)婦完成試驗。用藥后12 h內(nèi)，嗎啡栓劑組患者疼痛指數(shù)顯著高于雙氯芬酸鈉組(7.32±1.67 vs.2.59±0.86，P=0.041)，但此差異在用藥后12～24 h內(nèi)消失。兩組患者均出現(xiàn)少量不良反應，包括惡心、尿潴留，但癥狀輕微。新生兒無任何不良反應報道。醫(yī)患滿意度較好。結(jié)論 剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛用藥中，雙氯芬酸鈉栓劑在用藥后0～12 h鎮(zhèn)痛效果比嗎啡栓劑更具優(yōu)勢。雙氯芬酸鈉栓劑與嗎啡栓劑的不良反應均較少，可控。

剖宮產(chǎn)；嗎啡栓劑；雙氯芬酸鈉栓劑；術(shù)后疼痛管理

0 引言

剖宮產(chǎn)為臨床常見分娩方式，因其具有安全性高、痛苦小的優(yōu)點，在臨床中得到了廣泛的應用[1-2]。一項納入5萬名受試對象的隊列研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛的嚴重程度，在179種術(shù)式中排位第九[3]。因此，剖宮產(chǎn)患者術(shù)后疼痛控制，是護理的重要工作之一。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，剖宮產(chǎn)術(shù)后早期活動能夠促進產(chǎn)婦恢復[4]。然而，傳統(tǒng)靜脈鎮(zhèn)痛給藥方案客觀上限制了產(chǎn)婦的行動，不利于恢復，同時也限制了產(chǎn)婦與新生兒的早期接觸與母乳喂養(yǎng)，對新生兒身心健康發(fā)育也有一定的消極影響[1,5-7]，加大了護理的難度。而近年出現(xiàn)的產(chǎn)婦自控式靜脈鎮(zhèn)痛泵[8]雖然能夠規(guī)避這類風險，但是許多醫(yī)院尚未配備這一方案，且其收費較高，臨床收益有限。目前的研究發(fā)現(xiàn)，多種止痛栓劑具有止痛效果好、限制產(chǎn)婦活動度低、費用合理等優(yōu)勢，是產(chǎn)后臨床護理中應用廣泛的止痛方案[9-11]。臨床中應用較為廣泛的兩類栓劑為阿片類和非甾體抗炎類。但是，尚無研究對比這兩類鎮(zhèn)痛藥在剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛方面的療效與不良反應情況。

本研究擬開展一項隨機對照試驗，對比嗎啡栓劑(Morphine suppository,MS)與雙氯芬酸鈉栓劑(Diclofenac suppository,DS)在應對剖宮產(chǎn)術(shù)后患者疼痛的療效與不良反應，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 納入、排除標準 納入標準：18～40歲產(chǎn)婦；孕周37～40周；本次住院行剖宮產(chǎn)手術(shù)；常規(guī)聯(lián)合阻滯麻醉方案；同意參與本研究。排除標準：對阿片類止痛藥和/或非甾體抗炎藥不耐受或過敏的患者；患有系統(tǒng)性疾病的患者，如泌尿系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、認知障礙、凝血功能障礙、胎兒畸形等；術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥的患者；非首孕產(chǎn)婦。根據(jù)研究方案計算的樣本量，本研究需納入合格受試對象50例。

1.2 隨機入組、施盲與基線信息收集 所有受試對象均填寫并提交個人“人口統(tǒng)計學信息調(diào)查表”，由研究人員訪談并輔助受試對象填寫“疼痛情況評分與干預表”，收集患者的疼痛程度評分、不良反應等信息。使用分塊隨機法(Block randomization)生成隨機序列，按照入組患者的自然就診順序與隨機序列對應，將患者分入MS組與DS組，并對患者施盲。

1.3 干預措施 術(shù)后于返回病房后1 h內(nèi)，護士按照生成的隨機數(shù)字為產(chǎn)婦用藥，MS組患者接受10 mg嗎啡栓劑肛塞給藥，DS組患者接受100 mg雙氯芬酸鈉栓劑肛塞給藥。若受試對象應用某種受試藥物后疼痛無任何緩解，則該受試對象退出研究，給予其他止痛方案。

1.4 結(jié)局指標 受試對象分組情況對參與指標收集的研究人員施盲。

1.4.1 療效指標 由于疼痛這一癥狀的特殊性，目前國際上尚無針對疼痛的全客觀評價指標。普遍采用的評價方法是“疼痛數(shù)值評分表”(Numerical rating scale,NRS)或“疼痛視覺評分表”[12]。本研究患者自填NRS作為主要結(jié)局指標。該量表有10個分值，10代表劇烈疼痛，0代表無痛，中間值依次推定。用藥后的12 h內(nèi)，每2 h使用NRS測量一次產(chǎn)婦疼痛情況；用藥后12～24 h內(nèi)，每4小時使用NRS測量一次產(chǎn)婦疼痛情況。

1.4.2 不良反應指標 研究人員記錄患者用藥后48 h內(nèi)嘔吐、腸梗阻、產(chǎn)后出血發(fā)生頻次。兩組產(chǎn)婦均實行母嬰同室，術(shù)后1 h內(nèi)開奶，母嬰進行早吸吮、早接觸，24 h母嬰同室，按需哺乳。研究人員記錄新生兒出生后72 h的不良反應情況(如壓力、喂養(yǎng)不良)。

1.4.3 受試對象與護士滿意度 術(shù)后48 h記錄受試對象與給藥護士對其干預措施的滿意度?；颊邼M意度以每位患者為單位收集，護士滿意度以護士每次用藥為單位收集。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 最終納入受試對象50例，49例全部全程參與研究(MS組1例受試對象因?qū)S治療無應答，退出研究，更換其他藥物治療。MS組24例，DS組25例)。兩組患者基線水平如下。年齡：MS組(23.30±5.09)歲，DS組(22.14±4.70)歲；BMI：MS組(30.21±5.69)kg/m2,DS組(28.35±6.74)kg/m2；手術(shù)持續(xù)時間：MS組(0.70±0.21)h,DS組(0.54±0.17)h;體重:MS組(75.80±8.01)kg，DS組(77.52±6.94)kg,差異均無統(tǒng)計學意義。

2.2 兩組鎮(zhèn)痛效果比較 產(chǎn)婦用藥后12 h內(nèi)，兩組受試對象的NRS指數(shù)差異有統(tǒng)計學意義(MS組7.32±1.67，DS組2.59±0.86，P=0.041)，DS組止痛效果更好；12～24 h內(nèi)顯著差異消失，但是絕大多數(shù)時間點MS組的NRS指數(shù)仍略高于DS組。見圖1。

圖1 各時間點兩組受試對象NRS指數(shù)

2.3 兩組不良反應比較 兩組用藥后48 h均有一定量輕微不良反應發(fā)生，但差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組不良反應比較(例，%)

DS組泌乳開始時間(24.50±6.14)h，MS組泌乳開始時間(27.51±7.20)h，兩組泌乳開始時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.75)。兩組新生兒隨訪72 h均未報道任何不良反應。

2.4 兩組滿意度調(diào)查 本研究中，行肛塞給藥的護士(盲分組)對每次干預均滿意；有少數(shù)患者不滿意，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 產(chǎn)婦及護士對干預措施的滿意度評價(例)

3 討論

本研究是一項關(guān)于MS與DS治療剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦療效、不良反應、滿意度的單盲、單中心、小樣本、隨機對照試驗。研究最終取得有效病例49例，符合預期樣本量。

根據(jù)臨床經(jīng)驗及前人普遍采用的設計方案[14]，大部分患者的嚴重疼痛集中在術(shù)后1～14 h內(nèi)發(fā)生，為了消除這種疼痛自然消退對癥狀評估產(chǎn)生的影響，將療效結(jié)局劃分為用藥后0～12 h與12～24 h兩個觀察階段。

國外有多項研究[16-18]探索了不同種類栓劑對剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦疼痛控制的效果，我們?nèi)蚤_展本次研究主要的原因包括：①國外研究大多基于歐美人群，無法直接適用于亞洲人群；②這些研究的結(jié)論一致性差，尚需要新的臨床證據(jù)支持，為未來的大樣本研究及Meta分析提供更充分依據(jù)；③上述西方研究中，大部分統(tǒng)計方法選擇存在不足，使用t檢驗分析對產(chǎn)婦疼痛情況分時段測量的數(shù)據(jù)，顯然忽略了同一組患者不同時間點鎮(zhèn)痛效果的相關(guān)性，影響了結(jié)論的可信性。應選用Repeated measure ANOVA或Friedmen′s檢驗才能更好解決這一問題。

根據(jù)報道[17]及經(jīng)驗推測，剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛主要來自于炎癥反應，因此抗炎藥物可能效果更加明顯。另外，肛塞給藥生物利用情況在兩類藥物間的差異也可能是潛在因素，因為根據(jù)Jakobi等[19]的報道，其他給藥途徑的MS緩解剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛應具有更好的療效。

兩組患者均在預期內(nèi)發(fā)生了少量不良反應，其發(fā)生的頻率與程度與國外產(chǎn)后鎮(zhèn)痛研究報道的數(shù)據(jù)大致相同[20]，且未發(fā)生需要緊急救治的不良反應，尚無患者因不良反應退出研究。組間不良反應發(fā)生率無顯著差異，提示MS與DS均有較好的安全性。另外，本研究對新生兒隨訪72 h，以觀察兩種藥物對母乳是否具有影響。結(jié)果無任何不良反應報道，表明兩種藥品對母乳影響均非常微弱，這一結(jié)論與國外的研究結(jié)果一致[21-23]?；谝延斜容^充分的研究、本研究的關(guān)注角度以及本研究的經(jīng)費限制，我們沒有對新生兒進行長期的隨訪。

兩組護理人員及受試產(chǎn)婦對所用藥物的滿意度無顯著差異，其中，護理人員的滿意度均為100%，而MS組與DS組分別有5例、3例患者不滿意。通過對產(chǎn)婦的訪談，我們發(fā)現(xiàn)，不滿意的原因主要是產(chǎn)婦將各種術(shù)后不良反應及不適感歸咎于試驗用藥。通過溝通及科學解釋，上述不滿意產(chǎn)婦對所發(fā)生的不良反應均表示理解。

本研究尚有一定局限性，首先，對效應量的估計(15%)較寬，這是我們對臨床上疼痛指數(shù)實際改善對產(chǎn)后生活質(zhì)量影響的經(jīng)驗所決定的。另外，本研究為頭對頭臨床設計，未設置安慰劑對照組，故無法明確不良反應的發(fā)生是否和兩種藥物直接相關(guān)。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛的應對用藥中，DS比MS在用藥后0～12 h鎮(zhèn)痛效果更具優(yōu)勢。DS與MS不良反應較少、可控。兩藥均有較高的醫(yī)患滿意度。

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Efficacy and safety of 2 types of post-cesarean pain management suppositories-a random controlled trial

XIE Nuo

(Department of Obstetrics and Gynecology,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

Objective To compare the efficacy and adverse reactions between morphine suppository (MS) and diclofenac suppository (DS) for relieving post-cesarean pain.Methods Totally 50 consecutive subjects aged 18～40 years old with term pregnancies undergoing cesarean section receiving similar anesthesia and surgical technique participated in this trial.They were randomized into MS group(n=25) or DS group (n=25) to receive 10 mg MS or 100 mg DS in nursing recovery room,respectively.The major outcomes were assessed using post-drug-administration NRS score rated by subjects every 2 hours in the first 12 hours and every 4 hours in the second 12 hours.Side effects of women and their neonates as well as the patient and nurse satisfaction were recorded as secondary outcomes.Results Totally 49 subjects finished the trial.Pain scores were significantly different in the first 12 hour(7.32±1.67 vs.2.59±0.86，P=0.041),but not in the second 12-hour period.Few mild or moderate side effects were reported by the women subjects,which included nausea,urinary retention and others.No complications was found in neonates.The majority of patients and all nurses were satisfied with the drug administration.Conclusion Although MS and DS are both safe and satisfactory for post-cesarean pain management,MS decreases pain score more effectively than DS,at least during the first 12 hours after drug administration.

Cesarean section;Morphine suppository;Diclofenac suppository;Post-cesarean pain management

2016-09-20

中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽 110004

10.14053/j.cnki.ppcr.201706018