張 郃，龍 超，董文理

鞘內(nèi)注射氫嗎啡酮對(duì)羅哌卡因用于剖宮產(chǎn)半數(shù)有效量及麻醉效果的影響

張 郃，龍 超，董文理

目的 觀察鞘內(nèi)注射氫嗎啡酮復(fù)合羅哌卡因用于剖宮產(chǎn)的麻醉效果，探討氫嗎啡酮對(duì)羅哌卡因半數(shù)有效量(ED50)的影響。方法 選擇ASAⅠ～Ⅱ級(jí)于腰-硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)手術(shù)的患者44例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為氫嗎啡酮復(fù)合羅哌卡因組(RH組)及單純羅哌卡因組(R組)，每組22例。采用序貫試驗(yàn)法：首例患者RH組鞘內(nèi)注射氫嗎啡酮75 μg及0.5%羅哌卡因 15 mg重比重混合液3 mL，R組鞘內(nèi)注射0.5%羅哌卡因15 mg重比重混合液3 mL，根據(jù)前一例患者麻醉效果有效或無效，降低或提高后一例患者鞘內(nèi)給藥1個(gè)劑量梯度，劑量梯度設(shè)定為1∶1.1。序貫法計(jì)算兩組羅哌卡因用于剖宮產(chǎn)腰麻的ED50。結(jié)果 RH組羅哌卡因ED50為9.06 mg，其95%CI為8.74～9.38 mg；R組羅哌卡因ED50為11.27 mg，其95%CI為10.93～11.62 mg。兩組羅哌卡因ED50比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。給藥4、8、15 min后，R組MAP 明顯降低，且低于RH組(P<0.01)，但均處于正常范圍內(nèi)。結(jié)論 氫嗎啡酮75 μg復(fù)合羅哌卡因用于剖宮產(chǎn)腰麻時(shí)，可降低羅哌卡因的ED50，且術(shù)中生命體征更穩(wěn)定，并可縮短局麻藥起效時(shí)間，延長(zhǎng)其作用時(shí)間。

鞘內(nèi)注射；氫嗎啡酮；羅哌卡因；剖宮產(chǎn)；半數(shù)有效量

0 引言

腰-硬聯(lián)合麻醉具有起效迅速、效果完善、用藥量少、 能夠滿足手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)和術(shù)后鎮(zhèn)痛需要等優(yōu)點(diǎn)，常用于剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉。近年研究證實(shí)，阿片受體類藥物，如嗎啡[1]、芬太尼[2]、舒芬太尼[3]等復(fù)合局麻藥鞘內(nèi)注射可改善鎮(zhèn)痛效果，減少局麻藥用量并延長(zhǎng)其作用時(shí)間，不良反應(yīng)更少。本研究通過鞘內(nèi)注射氫嗎啡酮復(fù)合羅哌卡因用于剖宮產(chǎn)腰麻，采用序貫實(shí)驗(yàn)法測(cè)定羅哌卡因的半數(shù)有效量(ED50)，觀察氫嗎啡酮對(duì)羅哌卡因腰麻用量及麻醉效果的影響，為臨床使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，患者簽署知情同意書。選擇我院2016年6-9月?lián)衿谄蕦m產(chǎn)患者44例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡21～39歲，體重53～79 kg，身高153～170 cm。足月妊娠，心、肝、腎及凝血功能未見明顯異常，無血液疾病及先天性疾病史，無椎管內(nèi)麻醉史、脊柱畸形和椎管內(nèi)阻滯禁忌證。隨機(jī)數(shù)字表法分為氫嗎啡酮復(fù)合羅哌卡因組(RH組)及單純羅哌卡因組(R組)，每組22例。

1.2 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)禁食水，不予術(shù)前藥。入室后監(jiān)測(cè)ECG、BP和SpO2，面罩吸氧。建立外周靜脈通道后，以10 mL/(kg·h)輸注6% HES 130/0.4 300 mL后實(shí)施麻醉，所有患者均于左側(cè)臥位下L3-4間隙穿刺行腰-硬聯(lián)合麻醉。參照文獻(xiàn)[4]及預(yù)試驗(yàn)結(jié)果，設(shè)定氫嗎啡酮為75 μg，首例羅哌卡因用量均為15 mg。采用序貫實(shí)驗(yàn)法：RH組首例患者鞘內(nèi)注射氫嗎啡酮75 μg及羅哌卡因15 mg重比重混合液2.5 mL，R組鞘內(nèi)注射羅哌卡因15 mg重比重混合液2.5 mL，若前一例患者麻醉效果為有效或無效，則降低或提高后一例患者所用腰麻藥1個(gè)劑量梯度，劑量梯度設(shè)定為1∶1.1，直至觀察到從無效到有效的7個(gè)交叉點(diǎn)為止。常規(guī)置入硬膜外導(dǎo)管，平臥后每3 min用針刺法測(cè)定感覺運(yùn)動(dòng)平面并記錄生命體征，直至麻醉后15 min。麻醉后患者SBP下降幅度超過基礎(chǔ)血壓30%或SBP<90 mmHg，予靜脈注射麻黃堿處理；麻醉后心率(HR)<50次/min者，予靜脈注射 0.25～0.5 mg 阿托品處理。椎管內(nèi)阻滯均由同一名麻醉醫(yī)生完成，阻滯平面評(píng)估和術(shù)中數(shù)據(jù)收集則由另一名不知情的麻醉醫(yī)師完成。麻醉有效標(biāo)準(zhǔn)需滿足以下6條：①腰麻15 min 后感覺阻滯平面達(dá)到T5；②手術(shù)過程中無需硬膜外追加局麻藥；③患者未訴切口不適或疼痛；④肌松效果滿意；⑤手術(shù)過程中未出現(xiàn)惡心嘔吐等不良反應(yīng)；⑥無需對(duì)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)進(jìn)行干預(yù)；否則均視為無效。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄麻醉給藥前及給藥后4、8、15 min時(shí)的平均動(dòng)脈壓(MAP)和HR；記錄手術(shù)時(shí)間(即手術(shù)切皮即刻到手術(shù)結(jié)束的時(shí)間)、麻醉時(shí)間(即腰麻穿刺成功推注腰麻藥即刻至手術(shù)結(jié)束的時(shí)間)；同一個(gè)麻醉醫(yī)師記錄嬰兒出生后的Apgar評(píng)分，感覺阻滯的起效達(dá)到T5時(shí)間、感覺阻滯衰退到T10時(shí)間、術(shù)后患者疼痛需輔助治療的時(shí)間。計(jì)算兩組患者羅哌卡因腰麻的ED50。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、體重、身高、手術(shù)時(shí)間及麻醉時(shí)間等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 兩組患者麻醉效果比較 兩組患者腰麻15 min后感覺阻滯平面均達(dá)到T5；RH組手術(shù)過程中需硬膜外追加局麻藥者1例，R組3例；RH組無患者訴切口不適或疼痛，R組2例；RH組肌松效果不滿意者1例，R組2例；RH組術(shù)中惡心嘔吐等不良反應(yīng)者2例，R組5例，兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。RH組術(shù)中對(duì)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)進(jìn)行干預(yù)的例數(shù)為2例，R組8例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。所有患者均未出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜及皮膚瘙癢，嬰兒出生后均無呼吸抑制。

2.3 兩組患者M(jìn)AP、HR比較 與給藥前及RH組比較，R組給藥4、8、15 min后MAP均明顯降低(P<0.01)，但均在正常范圍內(nèi)。不同時(shí)點(diǎn)兩組HR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.4 兩組嬰兒Apgar評(píng)分及感覺阻滯時(shí)間比較 兩組嬰兒出生后的Apgar評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后RH組感覺阻滯的起效達(dá)到T5時(shí)間較R組顯著縮短(P<0.05)，RH組感覺阻滯衰退到T10時(shí)間及患者疼痛需輔助治療的時(shí)間較R組顯著延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者麻醉給藥前后的 MAP 和HR變化比較

注：*與R組比較，P<0.01；#與給藥前比較，P<0.01

2.5 兩組羅哌卡因應(yīng)用情況比較 RH組22例患者中15、13.64、12.4、11.27、7.7 mg劑量組均只有1例；R組15、13.64 mg劑量組只有1例，p(1-p)/(n-1)計(jì)算為無限大，為排除較大誤差不進(jìn)入分析。其余RH組有效和無效例數(shù)分別為10例和7例，R組有效和無效例數(shù)分別為11例和9例，納入分析。由此計(jì)算得出，RH組羅哌卡因ED50為9.06 mg，其95%CI為8.74～9.38 mg。R組羅哌卡因ED50為11.27 mg，其95%CI為10.93～11.62 mg。兩組羅哌卡因ED50比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組羅哌卡因序貫走勢(shì)和計(jì)算見表4、表5、圖1。

表3 兩組嬰兒Apgar評(píng)分及感覺阻滯時(shí)間等比較

注：*與R組比較，P<0.01

表4 RH組羅哌卡因ED50及95%CI(例)

注：lgED50=∑(nlgX)/∑n=16.268 2/17=0.957 0，取反對(duì)數(shù)得ED50=9.057 3。本實(shí)驗(yàn)相鄰劑量對(duì)數(shù)差d=0.041 4。ED50標(biāo)準(zhǔn)誤SM=d*[∑p(1-p)/(n-1)]1/2=0.007 9。95%CI為lg-1(lgED50±1.96*SM)=(8.741 8～9.384 3)

表5 R組羅哌卡因ED50及95%CI(例)

注：lgED50=∑(nlgX)/∑n=21.039 9/20=1.052 0，取反對(duì)數(shù)得ED50=11.272 0。本實(shí)驗(yàn)相鄰劑量對(duì)數(shù)差d=0.041 4。ED50標(biāo)準(zhǔn)誤SM=d*[∑p(1-p)/(n-1)]1/2=0.006 8。95%CI為lg-1(lgED50±1.96*SM)=(10.933 4～11.621 0)

圖1 兩組羅哌卡因序貫走勢(shì)圖

3 討論

腰-硬聯(lián)合麻醉可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化過激、惡心嘔吐等不良反應(yīng)增多，患者術(shù)中舒適度降低等不足[6-7]。推測(cè)可能與局麻藥劑量相對(duì)過大和腰-硬聯(lián)合麻醉的給藥方式有關(guān)。李鐵軍等[8]采用硬膜外液體預(yù)充的給藥方式，證實(shí)其可減少腰麻用量，提示我們?cè)谘楹笥材ね饨o藥，也需減少腰麻或硬膜外用藥量。羅哌卡因具有中樞神經(jīng)和心臟毒性低等特點(diǎn)，其用于剖宮產(chǎn)麻醉的安全性和有效性得以證實(shí)[9-10]。氫嗎啡酮作為嗎啡的衍生物，大劑量使用可能出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜、皮膚瘙癢及呼吸抑制等不良反應(yīng)[11-12]，其小劑量鞘內(nèi)注射用于剖宮產(chǎn)腰麻鎮(zhèn)痛更滿意，不良反應(yīng)更少[4,13-14]。Sviggum等[4]研究證實(shí)，氫嗎啡酮鞘內(nèi)注射劑量ED90為75 μg，且證實(shí)該劑量不會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生顯著的阿片類不良反應(yīng)，故本研究采用上述劑量鞘內(nèi)注射。結(jié)果顯示，所有患者均未出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜、皮膚瘙癢及呼吸抑制等，術(shù)中嬰兒Apgar評(píng)分也未見明顯差異。說明該劑量氫嗎啡酮鞘內(nèi)應(yīng)用相對(duì)安全，進(jìn)而排除其自身不良反應(yīng)對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生的影響。

Beatty等[14]采用術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)需干預(yù)及不良反應(yīng)發(fā)生與否作為判定有效的標(biāo)準(zhǔn)，證實(shí)了氫嗎啡酮或嗎啡鞘內(nèi)注射用于剖宮產(chǎn)腰麻可減少血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)及不良反應(yīng)的發(fā)生。楊飛等[15]采用麻醉感覺平面是否達(dá)到特定節(jié)段及是否追加硬膜外用藥作為判定有效的標(biāo)準(zhǔn)，證實(shí)了舒芬太尼鞘內(nèi)注射可降低羅哌卡因的ED50。本研究綜合上述研究方法，設(shè)定較多有效標(biāo)準(zhǔn)，其目的在于獲取更具可信度的研究結(jié)果。研究發(fā)現(xiàn)，所有患者腰麻15 min 后，感覺阻滯平面均達(dá)到 T5，但有4例患者術(shù)中需硬膜外追加利多卡因，且均出現(xiàn)牽拉不適感；有3例患者手術(shù)醫(yī)生訴肌松效果不滿意，且需延長(zhǎng)手術(shù)切口完成手術(shù)，上述情況兩組均有出現(xiàn)，無顯著差異。兩組患者術(shù)中均出現(xiàn)惡心嘔吐等不良反應(yīng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組均有對(duì)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)進(jìn)行干預(yù)的患者，其中RH組例數(shù)較少。無效的患者經(jīng)對(duì)癥處理，均順利完成手術(shù)。本研究還對(duì)麻醉后15 min以內(nèi)的MAP及HR進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)與給藥前及RH組同時(shí)間點(diǎn)比較，R組MAP均明顯降低，HR無差異，說明氫嗎啡酮75 μg復(fù)合羅哌卡因鞘內(nèi)注射能夠減少患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)及惡心嘔吐不良反應(yīng)的發(fā)生，患者舒適度及滿意度較高。

ED50位于濃度-效應(yīng)反應(yīng)曲線的中點(diǎn)，更能敏感地反映藥物效應(yīng)的變化，且具有操作方便、容易快速獲取可靠結(jié)論的優(yōu)點(diǎn)[16-17]。但前后所應(yīng)用的劑量均不同，且后一例所用劑量均由前一例患者的反應(yīng)來決定的，并受患者年齡、體重、身高等自身因素的影響[18]。本研究中兩組患者一般資料無顯著差異，由此排除患者自身因素對(duì)ED50的影響。通過序貫計(jì)算RH組羅哌卡因的ED50低于R組，說明氫嗎啡酮75 μg復(fù)合羅哌卡因鞘內(nèi)注射用于剖宮產(chǎn)腰麻，可顯著減少羅哌卡因的用量。

大劑量的局麻藥可能導(dǎo)致更多的低血壓、心率增快及各類不良反應(yīng)的發(fā)生[19-20]。本研究中，鞘內(nèi)輔助小劑量氫嗎啡酮，不僅減少羅哌卡因的用量，且不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)減少，同時(shí)加入氫嗎啡酮的患者感覺阻滯的起效達(dá)到T5時(shí)間顯著縮短，感覺阻滯衰退到T10時(shí)間及患者疼痛需輔助治療的時(shí)間顯著延長(zhǎng)，這些對(duì)于麻醉醫(yī)師選擇實(shí)施剖宮產(chǎn)麻醉具有重要意義。

本研究?jī)H通過鞘內(nèi)給予氫嗎啡酮復(fù)合羅哌卡因進(jìn)行研究，并未對(duì)硬膜外給藥可能影響羅哌卡因的ED50加以綜合分析。在后續(xù)的研究中，我們將進(jìn)一步采用鞘內(nèi)給予阿片類藥物復(fù)合局麻藥并復(fù)合硬膜外預(yù)沖[8]等方式，探討氫嗎啡酮對(duì)羅哌卡因用量的影響，調(diào)整最佳的麻醉方案，為臨床提供參考。

綜上所述，氫嗎啡酮75 μg復(fù)合羅哌卡因鞘內(nèi)注射用于剖宮產(chǎn)手術(shù)腰麻，羅哌卡因的ED50為9.06 mg，其95%CI為8.74～9.38 mg，較單純羅哌卡因的ED50降低，且術(shù)中患者生命體征更穩(wěn)定，不良反應(yīng)更少，并可加快局麻藥起效時(shí)間，延長(zhǎng)其作用時(shí)間。

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Effects of intrathecal injection of hydromorphone on ED50of ropivacaine in patients undergoing cesarean section

ZHANG He,LONG Chao,DONG Wen-li

(Department of Anesthesiology,Xianning Central Hospital,the First Affiliated Hospital of Hubei University of Science and Technology,Xianning 437100,China)

Objective To observe the anesthesia effects of intrathecal injection of hydromorphone combined with ropivacaine in patients undergoing cesarean section and discuss the influence of hydromorphone on half-effectiveness dose (ED50) of ropivacaine.Methods Forty-four patients (ASAⅠ～Ⅱ) undergoing cesarean section combined spinal-epidural anesthesia (CSEA) were randomly divided into two groups:ropivacaine combined with hydromorphone group (group RH) and ropivacaine group(group R).The sequential test method was used:the first patient in group RH

intrathecal injection of mixture (3 mL,containing 75 μg hydromorphone and 15 mg of 0.5% ropivacaine),while patients in group R received 0.5% ropivacaine 15 mg only.According to whether the anesthesia of the former case was effective or not,the dose of the next case was decreased or increased,the dose gradient was set at 1∶1.1.ED50was determined by Dixon′s sequential method.Results The ED50of ropivacaine was 9.06 mg in group RH (95%CI:8.74～9.38 mg),while ED50of ropivacaine in group R was 11.27 mg (95%CI:10.93～11.62 mg);there was significant difference in ED50between the two groups (P<0.01).The level of MAP in group R decreased at 4,8 and 15 min after treatment,which was lower than that of group RH,and the levels of MAP were within the normal limits (P<0.01).Conclusion Hydromorphone (75 μg) combined with ropivacaine for intrathecal injection in patients undergoing cesarean section can reduce the ED50of ropivacaine,with more stable intraoperative vital signs,which can accelerate the onset of local anesthetics and prolong the action time of local anesthetics.

Intrathecal injection;Hydromorphone;Ropivacaine;Cesarean section;Half-effective dose

2016-11-10

咸寧市中心醫(yī)院 湖北科技學(xué)院附屬第一醫(yī)院麻醉科，湖北 咸寧 437100

10.14053/j.cnki.ppcr.201706016