甄 莉，馬 玥，蘇 茜，朱木蘭，李雅男，龔立紅

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腸造口?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的初步構(gòu)建

甄 莉，馬 玥，蘇 茜，朱木蘭，李雅男，龔立紅

[目的]構(gòu)建具有?？铺禺愋院蛯?shí)用性的腸造口?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。[方法]在參考相關(guān)指導(dǎo)意見、文獻(xiàn)回顧及專家訪談的基礎(chǔ)上，基于“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”模式初步構(gòu)建腸造口?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，采用德爾菲專家函詢法，邀請(qǐng)16名造口護(hù)理專家就各級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行兩輪函詢。[結(jié)果]兩輪函詢中，問卷有效回收率分別為80%、100%；專家權(quán)威程度分別為0.83，0.86；三級(jí)指標(biāo)的專家協(xié)調(diào)程度分別為0.588，0.426和0.286，P均<0.05；構(gòu)建了包含3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、6個(gè)二級(jí)指標(biāo)和27個(gè)三級(jí)指標(biāo)的腸造口?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。[結(jié)論]腸造口?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)具有較強(qiáng)的?？谱o(hù)理特異性和實(shí)用性，可測(cè)量性強(qiáng)，突出了專科護(hù)理特點(diǎn)。

腸造口；?？谱o(hù)理；護(hù)理質(zhì)量；德爾菲法；評(píng)價(jià)指標(biāo)

我國累計(jì)有100萬例永久性腸造口病人，每年新增約10萬例左右[1]。腸造口護(hù)理質(zhì)量與腸造口病人的生活質(zhì)量密切相關(guān)，因此腸造口的護(hù)理質(zhì)量已成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)。20世紀(jì)60年代末，Donabedian[2]提出了結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果的模式對(duì)醫(yī)療保健服務(wù)的質(zhì)量進(jìn)行三維評(píng)價(jià)。結(jié)構(gòu)是指醫(yī)護(hù)人力資源配備、組織構(gòu)架、物力保障等；過程是指病人接受的直接或間接醫(yī)療、護(hù)理及其他補(bǔ)充性活動(dòng)；結(jié)果是指病人接受醫(yī)療、護(hù)理后的結(jié)局表現(xiàn)[3-6]。通過對(duì)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果3部分進(jìn)行監(jiān)控，可持續(xù)改善護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。本研究旨在構(gòu)建適合中國國情、具有?？铺攸c(diǎn)的、基于“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”模式的腸造口護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，用于客觀直接地測(cè)評(píng)和評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量，有利于發(fā)現(xiàn)問題與不足，從而不斷提高護(hù)理質(zhì)量。

1 方法

1.1 確定函詢專家 遵循權(quán)威性和代表性相結(jié)合的原則，按照自愿原則，選擇來自廣東、福建、遼寧、湖北等13所三級(jí)甲等醫(yī)院護(hù)理專家作為函詢專家。專家入選標(biāo)準(zhǔn)包括：①護(hù)理管理專家，入選標(biāo)準(zhǔn)為三級(jí)甲等醫(yī)院的副高級(jí)及以上職稱，具有本科及以上學(xué)歷，從事護(hù)理管理工作10年及以上；②造口治療師，入選標(biāo)準(zhǔn)為三級(jí)甲等醫(yī)院的中級(jí)及以上職稱，具有本科及以上學(xué)歷，取得造口治療師資質(zhì)，從事造口專科護(hù)理10年及以上；③造口?？谱o(hù)士，入選標(biāo)準(zhǔn)為三級(jí)甲等醫(yī)院的護(hù)師及以上職稱，具有本科及以上學(xué)歷，取得造口專科護(hù)士資質(zhì)，從事造口專科護(hù)理5年及以上。研究小組共邀請(qǐng)到從事腸造口專科護(hù)理工作的專家16人。年齡：31歲～39歲5人，40歲～49歲8人,≥50歲3人；資質(zhì)及職務(wù)：造口治療師14人，造口?？谱o(hù)士2人，其中護(hù)理部主任1名，護(hù)士長(zhǎng)及科護(hù)士長(zhǎng)5名；職稱：主任護(hù)師1人，副主任護(hù)師6人，主管護(hù)師6人，護(hù)師3人；從事?？谱o(hù)理工作年限：20年以上4人，10年～20年5人，10年以下7人。

1.2 課題組組成與問卷設(shè)計(jì) 本課題研究組由6人組成，其中主任護(hù)師1人，副主任護(hù)師1人，護(hù)師3人，博士研究生1人。研究組成員主要任務(wù)：制定專家函詢表，選擇函詢專家，對(duì)2輪函詢的信息進(jìn)行整理反饋，對(duì)問卷相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，確定造口?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。本研究在參考中華護(hù)理學(xué)會(huì)造口、傷口、失禁護(hù)理專業(yè)委員會(huì)編寫的《中國腸造口護(hù)理指導(dǎo)意見(2013年版)》、廣東省醫(yī)院急診護(hù)理等19個(gè)?？祁I(lǐng)域護(hù)理安全質(zhì)量目標(biāo)(2014年版)、文獻(xiàn)回顧[7-12]及專家訪談的基礎(chǔ)上，初步擬定腸造口?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，采用德爾菲專家函詢法(Delphi)，即通過多輪函詢專家對(duì)研究問題的意見,經(jīng)過反復(fù)函詢、歸納和修改,最后根據(jù)專家的意見，最終確定腸造口?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)[13]。評(píng)價(jià)指標(biāo)包含結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果 3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、6個(gè)二級(jí)指標(biāo)和27個(gè)三級(jí)指標(biāo)。請(qǐng)函詢專家分別對(duì)指標(biāo)的重要程度按Likert 5級(jí)評(píng)分法賦值，分為非常重要、重要、一般重要、不太重要、不重要5個(gè)等級(jí)，依次賦值為5分、4分、3分、2分，1分。

1.3 函詢實(shí)施方法 本研究共進(jìn)行了2輪專家函詢，均采用電子郵件形式發(fā)放和回收，每輪間隔3周～4周。函詢前通過電話向?qū)＜医忉尡狙芯康哪康暮鸵饬x，以取得專家的同意，請(qǐng)專家對(duì)各級(jí)指標(biāo)進(jìn)行重要性評(píng)判。在收到第l輪函詢表后，對(duì)問卷進(jìn)行編碼，統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，對(duì)同時(shí)滿足重要性賦值均數(shù)>3.50分且變異系數(shù)<0.25的條目予以保留。根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果和專家意見對(duì)內(nèi)容進(jìn)行修改，最終形成第2輪問卷。第2輪問卷回收后同樣對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，最終確定指標(biāo)體系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將所有數(shù)據(jù)錄入Excel 2003，采用SPSS17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。專家積極系數(shù)用問卷有效回收率和提出修改意見的專家比例表示；專家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)表示；專家意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)表示；專家意見集中程度用重要性賦值均數(shù)表示；權(quán)重的最終確定是根據(jù)Delphi法的結(jié)果，采用均數(shù)法計(jì)算各指標(biāo)的權(quán)重。

2 結(jié)果

2.1 專家積極性程度 專家積極系數(shù)是指專家對(duì)研究的關(guān)心、合作程度。第1輪發(fā)放問卷20份，回收有效問卷16份，有效回收率80%，其中有7人(43.75%)提出修改意見。第2輪問卷有效回收率為100%，有5人(31.25%)提出修改意見。

2.2 專家權(quán)威程度 專家權(quán)威程度(Cr)由專家對(duì)問題的判斷系數(shù)(Ca)及專家對(duì)指標(biāo)的熟悉程度系數(shù)(Cs)的算術(shù)均值來表示，即Cr=(Ca+Cs)/2。本研究通過專家對(duì)腸造口護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)等了解和熟悉程度進(jìn)行分析與統(tǒng)計(jì)，第1輪專家判斷依據(jù)為 0.80，熟悉程度為0.85,權(quán)威程度為0.83；第2輪專家判斷依據(jù)為0.80,熟悉程度為0.92，權(quán)威程度為0.86。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 采用肯德爾和諧系數(shù)(W)表示專家對(duì)各級(jí)指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果的協(xié)調(diào)程度。本研究第2輪結(jié)束后，一級(jí)指標(biāo)、二級(jí)指標(biāo)和三級(jí)指標(biāo)的專家協(xié)調(diào)程度分別為0.588，0.426和0.286，P均<0.05，表明專家意見趨于集中。見表1。

表1 各級(jí)指標(biāo)的肯德爾和諧系數(shù)值及其假設(shè)檢驗(yàn)

2.4 腸造口?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo) 經(jīng)過專家函審，結(jié)合層次分析法確定各級(jí)指標(biāo)在整體評(píng)價(jià)系統(tǒng)中所占的比重。經(jīng)過計(jì)算,一致性檢驗(yàn)(CR)均小于0.1，不存在邏輯混亂。最終確定腸造口?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系及其權(quán)重，見表2。

表2 造口護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)與權(quán)重

3 討論

3.1 函詢專家的代表性及評(píng)價(jià)指標(biāo)的可靠性 近年來，Delphi法作為一種成熟的、公認(rèn)的指標(biāo)篩選方法，已經(jīng)在許多領(lǐng)域的指標(biāo)篩選相關(guān)研究中廣泛應(yīng)用[14]。本研究采用代表性和專業(yè)權(quán)威性相結(jié)合,由取得造口治療師或造口?？谱o(hù)士資格的護(hù)理人員及護(hù)理管理專家成立函詢專家組,具有良好的代表性，保證了Delphi法過程的順利進(jìn)行。專家數(shù)量也是影響Delphi法結(jié)果的重要因素。一般來說，專家人數(shù)以15人～50人為宜，本研究邀請(qǐng)16名護(hù)理專家，在保證應(yīng)答率的基礎(chǔ)上，不會(huì)因?yàn)閷＜胰藬?shù)過多增加函詢的時(shí)間和花費(fèi)[15]。按照Delphi法的具體步驟和相關(guān)要求，本研究進(jìn)行了2輪專家函詢，函詢表的有效回收率分別為80%和100%，2輪提出建議的專家分別為43.75%和31.25%，2輪專家權(quán)威程度分別為0.83和0.86。由此可見,本研究邀請(qǐng)的專家整體來說具有較高的積極性和權(quán)威性,其對(duì)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)做出的評(píng)判結(jié)果可信度高。第2輪專家咨詢后，3級(jí)指標(biāo)的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.588，0.426和0.286，P均<0.05，說明專家意見協(xié)調(diào)性好，意見比較集中。以上數(shù)據(jù)均表明本研究具有一定的科學(xué)性。

3.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)體現(xiàn)了腸造口?？谱o(hù)理特異性和實(shí)用性 科學(xué)的評(píng)價(jià)指標(biāo)可規(guī)范護(hù)理人員行為，不斷提升臨床護(hù)理工作質(zhì)量，是衡量護(hù)理質(zhì)量的重要工具。腸造口護(hù)理?？铺攸c(diǎn)突出，在指標(biāo)構(gòu)建中充分考慮到造口護(hù)理的特異性，將腸造口?？谱o(hù)理特色融入整個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)中。如結(jié)構(gòu)質(zhì)量管理?xiàng)l目之一 “具有造口護(hù)理專業(yè)多學(xué)科協(xié)助團(tuán)隊(duì)”，團(tuán)隊(duì)內(nèi)包括造口治療師、造口?？谱o(hù)士、外科醫(yī)生、腫瘤放射科醫(yī)生、心理醫(yī)生等專家,利用現(xiàn)代的、規(guī)范化的團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式，對(duì)腸造口護(hù)理及并發(fā)癥的預(yù)防和處理提出更為合理的建議和解決措施，提升腸造口護(hù)理整體水平和服務(wù)質(zhì)量。從函詢結(jié)果可以看出：各級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)均為腸造口?？谱o(hù)理的特色指標(biāo)，專家一致認(rèn)為這些指標(biāo)比較重要，能夠反映專科護(hù)理質(zhì)量水平。護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的制定要求從臨床實(shí)際出發(fā)，能反映護(hù)理活動(dòng)的重要方面和實(shí)際質(zhì)量，易于測(cè)量和觀察[16]。本研究在制定腸造口專科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系的過程中，注重指標(biāo)的可測(cè)量性，三級(jí)指標(biāo)中有23項(xiàng)(85.19%)指標(biāo)以“比”“時(shí)數(shù)”“率”“滿意度”形式出現(xiàn)，避免主觀因素的影響，以量化形式對(duì)各指標(biāo)進(jìn)行更加客觀的評(píng)價(jià)。

3.3 基于“結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果”模式構(gòu)建體系，突出過程質(zhì)量 構(gòu)建一套客觀、合理、實(shí)用的腸造口?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，不僅利于管理者對(duì)?？谱o(hù)理質(zhì)量的檢查和監(jiān)督，而且可作為護(hù)理人員提高自身護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)。應(yīng)用結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果模式構(gòu)建護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，近年來已被越來越多的學(xué)者應(yīng)用[17]。本研究以此模式為理論依據(jù)，通過Delphi法構(gòu)建出涵蓋腸造口專科護(hù)理服務(wù)各個(gè)階段，環(huán)節(jié)之間彼此聯(lián)系緊密的評(píng)價(jià)體系。本研究一級(jí)指標(biāo)中,過程質(zhì)量權(quán)重值為0.683,位居第1位，與尹愛田等[18]的觀點(diǎn)相同,即病人滿意度及自護(hù)能力的提高取決于?？谱o(hù)理水平，過程質(zhì)量管理是對(duì)護(hù)理過程中的環(huán)節(jié)質(zhì)量和護(hù)理人員的各種行為及效果的評(píng)價(jià)。在過程質(zhì)量的三級(jí)指標(biāo)中，術(shù)前造口定位的正確率(0.095)、病人對(duì)飲食要求知曉率(0.095)、更換造口袋技能的合格率(0.065)、病人對(duì)復(fù)診要求及門診時(shí)間知曉率(0.065)、造口常見并發(fā)癥的護(hù)理制度及流程執(zhí)行率(0.068)均有較高權(quán)重，反映專家認(rèn)為只有掌握了護(hù)理制度、流程才能更好地指導(dǎo)護(hù)士實(shí)施?？谱o(hù)理工作，保障?？谱o(hù)理各項(xiàng)措施的落實(shí)。

3.4 建立腸造口?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的意義 腸造口?？谱o(hù)理質(zhì)量對(duì)病人今后的生活質(zhì)量有直接影響。腸造口護(hù)理雖然已經(jīng)有了較為成熟的理論和專業(yè)團(tuán)隊(duì)，但仍沒有建立可供評(píng)價(jià)腸造口?？谱o(hù)理質(zhì)量的指標(biāo)體系。本研究旨在探討構(gòu)建具有?？铺攸c(diǎn)的腸造口護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，用于客觀直接地評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量，有利于發(fā)現(xiàn)問題與不足；同時(shí)可為臨床護(hù)理工作提供參考依據(jù)，從而不斷提高護(hù)理質(zhì)量。

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(本文編輯張建華)

Preliminary construction of evaluation index system of enterostomy specialist care

Zhen Li,Ma Yue,Su Qian,etal

(Nanfang Hospital of Southern Medical University,Guangdong 510515 China)

Objective:To construct the evaluation index of quality of enterostomy specialist care with specialist specificity and practicability.Methods:Based on the “structure-process-result” model and the relevant guidance，literature review and expert interview，the author constructs the evaluation index of quality of the stomatostomy specialist care was constructed，and uses the expert consultation method of Delphi to invite 16 stomatological care experts，On the various levels of evaluation indicators for two rounds of correspondence.Results:The effective degree of the questionnaire was 80% and 100% respectively.The degree of expert authority was 0.83 and 0.86 respectively.The coordination degree of the three-level indexes was 0.588，0.426 and 0.286 respectively,andP<0.05.Three primary level index，six secondary indicators and 27 third indicators were in enterostomy specialist care quality evaluation index system.Conclusion:Enterostomy specialist care quality evaluation index had a strong specialist care specificity and practicality，and it was measurable，highlighting the characteristics of specialist care.

enterostomy；specialist care；quality of care；Delphi method；evaluation index

廣東省護(hù)理學(xué)會(huì)招標(biāo)課題，編號(hào)：YH20150202。

甄莉，副主任護(hù)師，本科，單位：510515，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院；馬玥單位：510515，南方醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院；蘇茜單位：510182，廣州醫(yī)科大學(xué)；朱木蘭、李雅男、龔立紅單位：510515，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院。

信息 甄莉，馬玥，蘇茜，等.腸造口?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的初步構(gòu)建[J].護(hù)理研究，2017，31(18)：2206-2209.

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.18.010

1009-6493(2017)18-2206-04

2016-07-04；

2017-05-15)