朱何濤，朱博，高天陽(yáng)，張琳，鄧曉磊，張西峰

經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎結(jié)核的中遠(yuǎn)期療效觀察

朱何濤1，2，朱博1，高天陽(yáng)1，張琳3，鄧曉磊4，張西峰2△

目的探討微創(chuàng)手術(shù)方式治療腰椎結(jié)核的應(yīng)用價(jià)值，為脊柱結(jié)核的臨床治療提供參考。方法回顧性分析我院自2005年1月—2014年12月收治的保守治療無(wú)效、需手術(shù)治療的腰椎結(jié)核252例患者資料。在全身應(yīng)用抗結(jié)核藥物化療的基礎(chǔ)上，根據(jù)病情嚴(yán)重程度分別采取不同微創(chuàng)治療方式：接受經(jīng)皮穿刺病灶置管單純局部化療（A組）154例；接受經(jīng)皮灌注沖洗引流局部化療（B組）48例；接受經(jīng)皮穿刺病灶清除聯(lián)合置管局部化療（C組）32例；經(jīng)皮病灶清除+內(nèi)固定聯(lián)合置管局部化療（D組）18例。記錄患者術(shù)前及末次隨訪時(shí)血沉（ESR）、視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）并根據(jù)改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)末次隨訪時(shí)患者總體優(yōu)良率。結(jié)果228例獲得隨訪，4組失訪情況分別為：A組15例、B組5例、C組2例、D組2例，總失訪率9.52%?；颊唠S訪時(shí)間25～126個(gè)月，平均68（60，76）個(gè)月。214例達(dá)到臨床治愈，治療期間所有患者均未出現(xiàn)逆行性感染和交叉感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。患者總體術(shù)后末次隨訪時(shí) ESR（7.26±3.43）mm/1 h，較術(shù)前 ESR（44.96±12.42）mm/1 h 降低（t=35.06，P=0.023）；末次隨訪時(shí)總體 VAS 評(píng)分、ODI分別為 1.5（1，3）、30（25，35）%，較術(shù)前 7.5（7.0，8.0）、60（55，65）%改善明顯（Z 分別為 13.641 和6.806，均P＜0.05）。根據(jù)改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)，末次隨訪時(shí)患者總體優(yōu)良率86.4%（197/228）。結(jié)論術(shù)前綜合評(píng)估腰椎結(jié)核患者病情，依據(jù)階梯治療和個(gè)性化的治療原則，通過(guò)介入或者微創(chuàng)的治療方法，大多數(shù)患者可獲得長(zhǎng)期穩(wěn)定和較好的臨床療效。

結(jié)核，脊柱；外科手術(shù),微創(chuàng)性；腰椎；抗結(jié)核藥；治療結(jié)果；局部化療

脊柱結(jié)核是肺外最常見(jiàn)的骨與關(guān)節(jié)結(jié)核，占骨結(jié)核的50%～60%［1］。脊柱結(jié)核中又以腰椎結(jié)核發(fā)病率最高，胸椎次之，頸椎最少［2-3］。因腰部活動(dòng)度較大，又存在生理性前凸，人體站立位和活動(dòng)時(shí)重力線通過(guò)L2～L4三個(gè)椎體的前后部位不同，上述因素促使結(jié)核病變導(dǎo)致椎體的病理性改變也有差異，繼而可能會(huì)引發(fā)脊髓神經(jīng)功能損害或繼發(fā)脊柱畸形，嚴(yán)重影響患者的健康和生存質(zhì)量，因此需要及早診斷和合理治療。目前脊柱結(jié)核的外科治療包括微創(chuàng)治療和開(kāi)放手術(shù)治療兩種方式，均可獲得良好的近期療效。國(guó)內(nèi)外對(duì)脊柱結(jié)核的開(kāi)放手術(shù)治療遠(yuǎn)期療效的相關(guān)報(bào)道較多［4-5］，而微創(chuàng)治療方面則鮮見(jiàn)報(bào)道。本文回顧性分析我院近十年間收治的保守治療無(wú)效、需手術(shù)治療的腰椎結(jié)核患者資料，回顧性分析微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎結(jié)核的中遠(yuǎn)期臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2005年1月—2014年12月中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院收治的保守治療無(wú)效、需手術(shù)治療的腰椎結(jié)核患者 252例，男 132例，女 120例，年齡 5～85歲，平均（45.60±16.90）歲，均為口服抗結(jié)核藥物保守治療3個(gè)月以上，觀察病情及化驗(yàn)檢查無(wú)改善或進(jìn)行性加重，經(jīng)臨床表現(xiàn)，腰椎X線片、CT、MRI等影像學(xué)檢查和病灶活檢或膿液結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)和（或）組織病理檢查確診，均證實(shí)腰椎結(jié)核。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）單純藥物治療無(wú)效，或影像學(xué)改變嚴(yán)重，預(yù)期單純治療效果不佳者。（2）脊柱結(jié)核膿腫、死骨、空洞形成、無(wú)明顯神經(jīng)壓迫癥狀者。（3）骨質(zhì)破壞明顯、后凸畸形＜40°，無(wú)較大的死骨塊并壓迫神經(jīng)，美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（ASIA）脊髓損害分級(jí)C級(jí)及以上者。（4）開(kāi)放手術(shù)后復(fù)發(fā)或有竇道形成者。（5）全身情況差，無(wú)法耐受大手術(shù)。排除凝血功能障礙者和椎體不穩(wěn)者。

1.2 方法

1.2.1 一般治療 術(shù)前患者均常規(guī)進(jìn)行各項(xiàng)檢查，積極給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。同時(shí)按照國(guó)家結(jié)核病規(guī)劃管理指南和世界衛(wèi)生組織耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南推薦的全身全程、足量的抗結(jié)核化療方案治療。抗結(jié)核期間注意檢測(cè)肝腎功能及血沉（ESR）。

1.2.2 手術(shù)治療 術(shù)前根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查資料，評(píng)估病情的嚴(yán)重程度。必要時(shí)行CT三維重建，確定椎體病灶（骨質(zhì)破壞情況）和椎旁膿腫的大小、數(shù)目、位置與范圍，以便了解病灶周圍重要解剖結(jié)構(gòu)。根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度選擇不同的微創(chuàng)治療方法。

A組（154例）：根據(jù)椎旁膿腫大小、位置，單純椎間隙感染或僅存在單個(gè)或少量椎旁及腰大肌小膿腫（直徑≤2 cm）者，采用單純椎間隙置管局部化療（圖1）。具體操作：用硬膜外針進(jìn)行病灶或膿腫穿刺，CT確認(rèn)到達(dá)椎間隙中心位置后，拔出內(nèi)芯，放入硬膜外管，再次CT確認(rèn)末端位置，然后退出硬膜外針，用醫(yī)用貼膜將硬膜外管貼附于附近皮膚。

B組（48例）：對(duì)于有椎旁膿腫或腰大肌大膿腫（直徑＞5 cm）者，采用經(jīng)皮灌注沖洗引流局部化療治療（圖2）。具體操作：CT引導(dǎo)下局部麻醉后，穿刺進(jìn)入膿腫，放置導(dǎo)針。切開(kāi)5 mm皮膚切口，順序置入擴(kuò)張管和多級(jí)工作套管。工作套管內(nèi)徑為5 mm。CT定位擴(kuò)張管和工作套管到達(dá)膿腫后，拔出導(dǎo)絲和擴(kuò)張管。從工作套管內(nèi)置入硬膜外管（注藥管）與硅膠管制作的雙腔沖洗引流管。注藥管以肝素鹽水封管，引流管接無(wú)菌引流袋后，置管過(guò)程完成。

對(duì)于膿腫直徑2～5 cm者，根據(jù)治療情況，決定進(jìn)一步治療方法。如膿腫不增大，繼續(xù)局部化療；如膿腫直徑＞5 cm，給予置管引流。C組（32例）：對(duì)于合并椎管內(nèi)有膿腫、死骨、輕度神經(jīng)癥狀或脊柱畸形（≤40°）者，采用經(jīng)皮穿刺病灶清除聯(lián)合灌注沖洗引流加局部化療。操作步驟：（1）同A組。（2）使用經(jīng)皮擴(kuò)張?zhí)坠芙⒔?jīng)皮通道，CT引導(dǎo)下清除病灶內(nèi)和膿腫內(nèi)的壞死組織；術(shù)畢在腰椎病灶內(nèi)和膿腫腔內(nèi)放置雙腔引流管進(jìn)行灌注沖洗。

D組（18例）：依據(jù)后凸畸形明顯或者椎管內(nèi)無(wú)較大死骨塊壓迫神經(jīng)，神經(jīng)功能ASIA C級(jí)及以上者，采用經(jīng)皮病灶清除+經(jīng)皮后路椎弓根內(nèi)固定聯(lián)合置管局部化療。操作步驟：（1）同C組。（2）在C臂透視下選擇對(duì)病椎上、下兩椎體進(jìn)行雙側(cè)椎弓根置釘并清除病灶內(nèi)能夠處理的壞死組織，術(shù)后對(duì)原發(fā)病灶放置雙腔引流管灌注沖洗。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后立即連接引流管和進(jìn)水管，計(jì)24 h出入量。（1）配制沖洗液：500 mL生理鹽水加0.3 g異煙肼注射液。初期每日灌注沖洗2 500 mL左右，以后可減為1 000～1 500 mL。注藥時(shí)間持續(xù)1～3個(gè)月，最長(zhǎng)1例為6個(gè)月。（2）沖洗引流管拔出指征：待引流液顏色由初始黃色并帶有白色絮狀壞死物質(zhì)逐漸變清亮。一般時(shí)長(zhǎng)為1～1.5個(gè)月。拔灌注沖洗管時(shí)，單純拔除外管但留置中央的硬膜外管，繼續(xù)原發(fā)病灶局部應(yīng)用異煙肼注射液1～2個(gè)月，至體溫、ESR和C反應(yīng)蛋白（CRP）正常2～3個(gè)月。影像學(xué)上顯示膿腫消失，組織水腫明顯減退。（3）注藥管留置時(shí)間：局部化療的藥物為異煙肼0.1 g，每日每根管1～2次。單純注藥管留置時(shí)間一般3個(gè)月左右。內(nèi)固定術(shù)后注藥管留置時(shí)間大約2個(gè)月。

Fig.1 Percutaneous catheter placement and local chemotherapy for the patient with lumbar tuberculosis before and after operation圖1 經(jīng)皮穿刺病灶置管單純局部化療腰椎結(jié)核患者術(shù)前術(shù)后情況

所有患者要求嚴(yán)格臥床，在保護(hù)好留置管的前提下，體位自由。對(duì)于脊柱穩(wěn)定性好、疼痛輕、椎體破壞程度較輕的患者，在相應(yīng)外固定支具保護(hù)下適當(dāng)下地活動(dòng)?；顒?dòng)的強(qiáng)度以不增加脊柱的疼痛為原則。術(shù)后每半個(gè)月復(fù)查血常規(guī)、血生化、ESR及CRP，觀察藥物的不良反應(yīng)及各項(xiàng)炎癥指標(biāo)變化。

1.2.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 記錄患者術(shù)前及末次隨訪時(shí)ESR、腰背部疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）及末次隨訪時(shí)患者臨床療效。隨訪由專人專職通過(guò)電話、好大夫在線或門診隨診復(fù)查等多種途徑完成。根據(jù)改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)，將患者末次隨訪功能恢復(fù)情況分為優(yōu)、良、中、差四等。根據(jù)文獻(xiàn)［6］中的評(píng)價(jià)指標(biāo)作為脊柱結(jié)核臨床治愈評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，術(shù)前與術(shù)后末次隨訪時(shí)患者ESR比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；術(shù)前與術(shù)后末次隨訪時(shí)患者腰痛 VAS、ODI經(jīng)檢驗(yàn)為非正態(tài)分布，以 M（P25，P75）表示，采用配對(duì)樣本的符號(hào)秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Fig.2 Percutaneous irrigation and drainage and local chemotherapy for the patient with lumbar tuberculosis before and after operation圖2 經(jīng)皮灌注沖洗引流局部化療治療腰椎結(jié)核患者術(shù)前術(shù)后情況

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 術(shù)前根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度分別采取不同的微創(chuàng)治療方法，大部分患者微創(chuàng)治療術(shù)后康復(fù)過(guò)程順利。252例患者中55例（21.82%）有開(kāi)放手術(shù)史（A術(shù)式28例，B術(shù)式16例，C術(shù)式11例）。所有患者術(shù)后均聯(lián)合局部應(yīng)用異煙肼注射液化療，時(shí)間一般為3個(gè)月。A組154例，治療過(guò)程中，6例因術(shù)后護(hù)理不當(dāng)致注藥管脫落，有多次置管的治療過(guò)程，最終痊愈。4例在治療過(guò)程中膿腫擴(kuò)大，采用經(jīng)皮穿刺抽膿后繼續(xù)原發(fā)病灶置管，后治愈。B組48例，3例術(shù)后病程超過(guò)1年，1例L45結(jié)核伴心肺功能不全者多次置管，治療期間因心衰死亡。2例術(shù)后10個(gè)月時(shí)患者因自行停止口服抗結(jié)核藥癥狀加重，調(diào)整用藥劑量后病情好轉(zhuǎn)。C組32例，所有患者治療過(guò)程順利，無(wú)進(jìn)一步實(shí)施開(kāi)放手術(shù)治療者。D組18例，1例經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)后病程遷延不愈，二次行植骨融合開(kāi)放手術(shù)后痊愈。1例經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定期合并釘?shù)佬∧撃[，二次手術(shù)去除內(nèi)固定物，采取前路髂骨植骨+后路椎弓根釘固定+局部化療術(shù)，后痊愈。1例因腓骨植骨前路內(nèi)固定術(shù)后遷延，再次行開(kāi)放手術(shù)，取出內(nèi)固定后13年不愈。1例行病灶清除，取髂骨植骨前后路固定，取出內(nèi)固定后給予局部化療，病情穩(wěn)定后，病灶遷延10年不愈。

2.2 隨訪情況 228例獲得隨訪，4組失訪情況分別為：A組15例、B組5例、C組2例、D組2例，總失訪率9.52%，平均隨訪68（60，76）個(gè)月。隨訪患者中214例達(dá)到臨床治愈，術(shù)前結(jié)核中毒癥狀、腰背部疼痛和神經(jīng)壓迫癥狀均獲得明顯改善，所有患者均未出現(xiàn)逆行性感染和交叉感染等嚴(yán)重并發(fā)癥?；颊呖傮w術(shù)后末次隨訪時(shí)ESR較術(shù)前降低［（7.26±3.43）mm/1 h vs.（44.96±12.42）mm/1 h，t=35.06，P=0.023］，VAS［1.5（1，3） vs.7.5（7.0，8.0），Z=13.641，P=0.032］、ODI［30（25，35）%vs.60（55，65）%，Z=6.806，P=0.012］均較術(shù)前改善明顯。根據(jù)改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)，患者末次隨訪功能恢復(fù)情況分為優(yōu)168例、良29例、中19例，差12例，總體優(yōu)良率達(dá)86.4%。

3 討論

3.1 腰椎結(jié)核的特點(diǎn)及其特殊性 腰椎結(jié)核是脊柱結(jié)核的最常見(jiàn)類型，雖然相對(duì)于胸椎、頸椎結(jié)核造成患者嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙的后果較輕［7］，但其發(fā)病率是最高的，因此對(duì)患者的身心健康和生活質(zhì)量仍造成嚴(yán)重的威脅［8］。腰椎成為結(jié)核桿菌感染高發(fā)區(qū)有兩大因素：（1）腰椎是脊柱負(fù)荷最大的關(guān)節(jié)，極易發(fā)生勞損；（2）腰椎椎體成分主要為松質(zhì)骨，其血運(yùn)多為終末支，易造成血運(yùn)障礙，因而結(jié)核桿菌容易滋生［9］。結(jié)核會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)破壞或壞死，進(jìn)而椎體塌陷，出現(xiàn)后凸畸形。腰椎的生理前凸在一定程度上可抵消由結(jié)核引起的后凸畸形，所以患者很少因?yàn)楹笸够味M(jìn)行矯形手術(shù)；同時(shí)腰椎椎管容積較大，神經(jīng)壓迫的耐受性較強(qiáng)，因而臨床上腰椎結(jié)核患者很少出現(xiàn)神經(jīng)受損的癥狀，這也是本研究中大部分患者可通過(guò)微創(chuàng)治療的原因。

3.2 腰椎結(jié)核傳統(tǒng)治療方式的局限性 長(zhǎng)期以來(lái)，學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為對(duì)于脊柱結(jié)核應(yīng)該在全身應(yīng)用抗結(jié)核藥物的基礎(chǔ)上，積極采取外科手術(shù)干預(yù)，對(duì)結(jié)核病灶進(jìn)行徹底清除，解除神經(jīng)壓迫，預(yù)防或及時(shí)矯正后凸畸形，重建脊柱穩(wěn)定性，以改善患者的生活質(zhì)量及預(yù)后。但是由于多種因素，如腰椎結(jié)核位置較深、周圍有重要的臟器等因素導(dǎo)致病灶清除不徹底，致使術(shù)后仍有一定的復(fù)發(fā)率。事實(shí)上，結(jié)核病灶徹底清除也只是相對(duì)的，理論上手術(shù)也無(wú)法徹底清除病灶中的結(jié)核桿菌，術(shù)后須依賴抗結(jié)核藥物進(jìn)行治療。此外，因傳統(tǒng)術(shù)式創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)高，對(duì)脊柱破壞性大，且存在內(nèi)固定術(shù)后鄰近節(jié)段退變加速、長(zhǎng)期慢性腰背部疼痛、內(nèi)固定物增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)等問(wèn)題，術(shù)后療效仍難以讓人滿意，由此增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

鑒于以上問(wèn)題，部分學(xué)者重新審視開(kāi)放手術(shù)的必要性［10］。Cheung 等［11］一項(xiàng) 15 年的臨床隨訪研究表明，74%的脊柱結(jié)核患者可通過(guò)單純抗結(jié)核保守治療獲得腰背部疼痛緩解甚至消失、病灶影像學(xué)骨性愈合等臨床效果。Bakhsh等［12］的一項(xiàng)前瞻性研究指出，約85%的脊柱結(jié)核患者僅通過(guò)藥物治療獲得了比較滿意的療效，認(rèn)為結(jié)核治療并非一定需要外科干預(yù)。雖然保守治療取得了一定的效果，但仍存在治療周期長(zhǎng)、不良反應(yīng)較多的情況［13-15］。此外，由于患者依從性差、適應(yīng)證范圍小等問(wèn)題，有學(xué)者提出介于手術(shù)和保守治療之間的方法，即微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎結(jié)核。

3.3 腰椎結(jié)核的微創(chuàng)治療 微創(chuàng)治療是通過(guò)應(yīng)用介入和手術(shù)的手段，達(dá)到病灶內(nèi)局部給藥的目的。介入技術(shù)的發(fā)展使得在CT引導(dǎo)下精確地建立和放置直達(dá)結(jié)核病灶的管道成為可能，通過(guò)管道對(duì)病灶局部持續(xù)給藥，提高病灶內(nèi)藥物濃度，迅速殺死結(jié)核桿菌。近年來(lái)本課題組在脊柱結(jié)核的微創(chuàng)治療方面做了一些探索性研究，如采用微創(chuàng)方法治療上頸椎結(jié)核，獲得了比較滿意的中遠(yuǎn)期效果［15］。對(duì)腰椎結(jié)核患者進(jìn)行個(gè)體化微創(chuàng)治療，即在全身化療的基礎(chǔ)上，通過(guò)大幅度增加病灶內(nèi)抗結(jié)核藥的濃度并充分引流，達(dá)到治愈局部病灶、減輕結(jié)核患者全身癥狀的目的。大多數(shù)輕癥腰椎結(jié)核患者采用經(jīng)皮置管術(shù)，術(shù)后第1周癥狀有反復(fù)，但隨后2～4周癥狀明顯好轉(zhuǎn)，患者生活質(zhì)量較術(shù)前也有明顯提高；對(duì)于腰椎結(jié)核合并輕度神經(jīng)癥狀者，采用在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮病灶清除術(shù)，清除病灶內(nèi)的壞死組織。術(shù)畢，在腰椎病灶內(nèi)和膿腫腔內(nèi)放置雙腔管進(jìn)行灌注沖洗，術(shù)后隨訪患者癥狀緩解明顯，證實(shí)該術(shù)式對(duì)解決輕中度神經(jīng)癥狀及膿腫所致的椎管受壓有效［16］。對(duì)于椎管內(nèi)骨性壓迫嚴(yán)重、神經(jīng)功能ASIA C級(jí)以上者，本課題組采用經(jīng)皮病灶清除+后路椎弓根內(nèi)固定聯(lián)合置管局部化療。微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎結(jié)核的理念是通過(guò)置管、局部化療及沖洗引流，盡可能治療病灶，而非徹底清除結(jié)核病灶［17］，這是與上世紀(jì)50—60年代方先之教授倡導(dǎo)的脊柱結(jié)核病灶根治術(shù)理念上是有根本區(qū)別的。但對(duì)于嚴(yán)重的后凸畸形、嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙或腰椎不穩(wěn)的患者，建議盡早行開(kāi)放手術(shù)。

3.4 腰椎結(jié)核微創(chuàng)治療的優(yōu)勢(shì) 微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎結(jié)核是一種個(gè)體化的微創(chuàng)術(shù)式，可在全身用藥的同時(shí)聯(lián)合局部用藥以提高病灶內(nèi)藥物濃度，可以更好、更迅速地殺滅患者體內(nèi)的結(jié)核桿菌，大大降低了開(kāi)放手術(shù)的可能性。術(shù)前無(wú)需像傳統(tǒng)治療那樣進(jìn)行嚴(yán)格的全身化療準(zhǔn)備期，病人隨來(lái)隨治，術(shù)畢即可按要求回家治療，大大簡(jiǎn)化了治療流程、縮減住院時(shí)間、減輕患者身體和心理負(fù)擔(dān)。對(duì)于全身狀況差、無(wú)法耐受大手術(shù)的患者，亦可提供安全有效的臨床治療。局部高濃度給藥在一定程度上縮短了療程，本組接受微創(chuàng)治療的大多數(shù)結(jié)核患者病程均控制在1年之內(nèi)。在臨床實(shí)踐中，筆者也發(fā)現(xiàn)了該技術(shù)的一些問(wèn)題，如生活相對(duì)不便、注藥管堵塞或脫落而需反復(fù)置管等，有待進(jìn)一步改進(jìn)。

總之，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)克服了傳統(tǒng)治療存在的缺陷，療效確切，提高了脊柱結(jié)核臨床治療的安全性，彌補(bǔ)了保守治療和開(kāi)放手術(shù)治療技術(shù)上的一些空白，是治療腰椎結(jié)核的有效方法之一。

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（2017-03-03收稿 2017-05-18修回）

（本文編輯 李鵬）

The middle and long term curative effects of percutaneous minimally invasive surgical treatment on lumbar spinal tuberculosis

ZHU He-tao1,2,ZHU Bo1,GAO Tian-yang1,ZHANG Lin3,DENG Xiao-lei4,ZHANG Xi-feng2△
1 The Second Hospital of Shanxi Medical University,Taiyuan 030001,China;2 Department of Orthopedics,General Hospital of PLA;3 Department of Orthopedics,General Hospital of PLA Hainan Branch;4 The Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine△

E-mail:656780949@qq.com

ObjectiveTo explore the application value of minimally invasive surgery in the treatment of lumbar spinal tuberculosis,and to provide reference for clinical treatment of spinal tuberculosis.MethodsData of 252 cases of patients with lumbar spinal tuberculosis treated by conservative treatment in our hospital from January 2005 to December 2014 were retrospectively analyzed.Patients were divided into four groups on the basis of systemic application of antituberculosis chemotherapy.A total of 154 patients were given simple local chemotherapy of percutaneous placement of focus catheter(group A),48 patients were

percutaneous perfusion drainage and local chemotherapy(group B),32 patients underwent percutaneous puncture catheter debridement combined with local chemotherapy(group C),and 18 patients were given percutaneous debridement and internal fixation combined with local chemotherapy catheter(group D).Data of erythrocyte sedimentation rate(ESR),visual analogue scale(VAS),Oswestry disability index(ODI)score and the modified MacNab criteria were recorded before operation and at the end of the follow-up in four groups of patients.ResultsOf the 252 patients,228 were followed up and 214 patients achieved clinical cure.The lost access were15 cases in group A,5 cases in group B,2 cases in group C and 2 cases in group D.The total rate of lost visit was 9.52%.The follow up duration ranged from 25-126 months.The mean duration of follow-up was 68(60,76)months.A total 214 cases reached the standard ofclinical cure.No complications(retrograde infection and cross infection)were found in all patients during treatment.ESR was statistically decreased to(7.26±3.43)mm/1 h at the last follow-up(t=35.06,P=0.023)compared with that(44.96±12.42)mm/1 h before operation.The VAS and ODI were 1.5(1,3)and 30(25,35)%at the last follow-up,which were significantly improved than those[7.5(7.0,8.0)and 60(55,65)%]before operation(Z=13.641 and 6.806,P＜0.05).According to the improved MacNab criteria,the overall excellent and good rates for patients were 86.4%(197/228)at the last follow-up.ConclusionAccording to the stepped care and personalized treatment,patients of lumbar tuberculosis are preoperative comprehensive evaluated,and most patients can achieve long-term stability and a better clinical efficacy after interventional and minimally invasive treatment.

tuberculosis,spinal;surgical procedures,minimally invasive;lumbar vertebrae;antitubercular agents;treatment outcome;local chemotherapy

R529.23

：B

10.11958/20170219

1山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（郵編030001）；2中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院；3中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院海南分院；4遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

朱何濤（1987），男，碩士研究生在讀，主要從事脊柱疾病的微創(chuàng)治療研究

△通訊作者 E-mail:656780949@qq.com