解存，王明輝，胡越成，叢洪良

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與冠心病血管病變及血清學的關系

解存，王明輝，胡越成，叢洪良△

目的探討冠心病合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）患者血管病變及血清學的關系。方法將168例入組患者根據(jù)呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）分成3組：輕度組（AHI，5～14/h）60例、中度組（AHI，15～30/h）60例、重度組（AHI＞30/h）48例。根據(jù)冠狀動脈造影結果對各組進行Syntax評分，并對各組的血紅蛋白（Hb）、血小板計數(shù)（PLT）、纖維蛋白原定量（FIB）、D-二聚體（DD）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、三酰甘油（TG）、丙氨酸轉氨酶（ALT）、天冬氨酸轉氨酶（AST）、尿酸（UA）、肌酐（Cr）及超聲心動圖的檢查指標行統(tǒng)計學分析。結果重度組Syntax積分明顯高于輕、中度組（P＜0.05），但輕、中度組間差異無統(tǒng)計學意義。輕、中度組的 Hb、FIB、LDL、肺動脈壓（PAP）、右室前后徑（RVD）均低于重度組（P＜0.01），重度組的左室射血分數(shù)（LVEF）低于輕中度組（P＜0.01）。而輕度組、中度組之間的Hb、FIB、LDL、PAP、RVD和LVEF差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論重度OSAHS患者不僅血清學和心臟結構會逐漸改變，而且冠狀動脈病變會更加復雜，因此臨床上對于冠心病患者應注意篩查OSAHS疾患并且積極采取治療措施。

睡眠呼吸暫停，阻塞性；冠心?。缓粑鼤和５屯庵笖?shù)；血管病變；血清學

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是以睡眠片段化及夜間間斷缺氧為特點的疾病。研究顯示，成人OSAHS患病率達2%～4%，60歲以上人群患病率高達 20%～40%［1］。另有研究表明，OSAHS患者較正常人群更易發(fā)生冠心病，尤其是未經(jīng)治療的OSAHS患者［2］。同時，OSAHS與高血壓、肥胖、糖尿病等密切相關［3-4］。目前，冠心病與OSAHS相互作用的機制及持續(xù)正壓氣道通氣對冠心病患者預后的影響已經(jīng)成為研究熱點。本研究旨在探討OSAHS中呼吸暫停缺氧與冠狀動脈病變的關系，為OSAHS合并冠心病患者的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月—2016年1月于天津市胸科醫(yī)院住院并診斷為冠心病合并OSAHS患者168例，男111例，女 57例，年齡 38～77歲，平均（57.51±7.71）歲。依《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南》（2011年修訂版）中OSAHS診斷標準中呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）分成3組。輕度組（AHI，5～14/h）60例，男 42例，女 18例，平均（57.77±7.72）歲；中度組（AHI，15～30/h）60 例，男 39 例，女21 例，平均（57.03±7.58）歲；重度組（AHI，＞30/h）48例，男30例，女 18例，平均（57.79±7.98）歲。3組性別（χ2=0.717）、年齡（F=0.178）差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。所有治療患者均簽署知情同意書，并經(jīng)倫理委員會審批通過。

1.2 納入及排除標準 （1）納入標準?；颊吣挲g18～80周歲，性別不限；OSAHS診斷符合《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南》（2011年修訂版）：每晚7 h睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復發(fā)作30次以上或AHI≥5次/h；行冠狀動脈造影檢查確診冠心病并且不合并高血壓、糖尿病、肥胖患者。（2）排除標準。肝腎功能不全；既往有腦卒中病史（腦出血、腦梗死）；既往有慢性阻塞性肺疾病病史；伴各種非缺血性心臟病、瓣膜??；急診入院診斷為急性心肌梗死患者；左室射血分數(shù)（LVEF）＜0.40；單純鼾癥；中樞性睡眠呼吸暫停；正在接受持續(xù)正壓通氣治療或既往有上氣道手術史；目前正在使用呼吸抑制劑（如地西泮等）或鎮(zhèn)靜催眠藥物治療。

1.3 臨床資料采集 一般臨床資料：（1）年齡、性別。（2）采集入院第1次空腹靜脈血的檢測結果，包括血常規(guī)、凝血功能檢測、生化常規(guī)3個方面。血液檢驗指標均采用Sysmex XE-2100型全自動血細胞分析儀及配套試劑和AU5800全自動生化分析儀測定完成。血常規(guī)：血紅蛋白（Hb）、血小板計數(shù)（PLT）。凝血功能檢測：纖維蛋白原定量（FIB）、D-二聚體（DD）。生化常規(guī)：總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、三酰甘油（TG）、丙氨酸轉氨酶（ALT）、天冬氨酸轉氨酶（AST）、尿酸（UA）、肌酐（Cr）。心臟輔助檢查指標：多普勒超聲心動圖（Philips HD 6）記錄超聲心動圖結果，包括左心房前后徑（LA）、左心室舒張末期前后徑（LV）、LVEF、肺動脈壓力（PAP）、右室前后徑（RVD）。

1.4 睡眠呼吸監(jiān)測 所有患者入院后2～3 d使用多導睡眠監(jiān)測儀（Philips Respironics Alice5）于夜間睡眠治療室行睡眠呼吸監(jiān)測。AHI表示平均每小時呼吸暫停和低通氣的次數(shù)之和。呼吸睡眠暫停是睡眠過程中口鼻呼吸氣流消失或明顯減弱（較基線幅度下降≥90%），持續(xù)≥10 s。低通氣指睡眠過程中口鼻氣流較基線水平降低≥30%并伴動脈血氧飽和度（arterial oxygen saturation，SaO2）下降≥4%，持續(xù)時間≥10 s；或口鼻氣流較基線水平≥50%并伴SaO2下降≥3%，持續(xù)時間≥10s。

1.5 Syntax評分方法 所有患者均由心內科高年資介入醫(yī)師行冠脈造影檢查，并按照冠狀動脈病變Syntax評分體系（冠狀動脈樹、各節(jié)段的權重因數(shù)、病變不良特征評分）行Syntax評分。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計處理。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用方差分析，組間多重比較采用SNK-q法；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

Tab.1 Comparison of blood indexes between three groups表1 3組血液指標的比較 （±s）

Tab.1 Comparison of blood indexes between three groups表1 3組血液指標的比較 （±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；a與輕度組比較，b與中度組比較，P＜0.05；表2同

組別n Hb（g/L）PLT（×109/L）FIB（g/L）DD（μg/L）輕度組中度組重度組F組別輕度組中度組重度組F組別輕度組中度組重度組F 60 60 48 n 60 60 48 n 60 60 48 140.96±12.17 139.62±11.95 146.42±12.91ab4.425＊TC（mmol/L）4.72±0.90 4.71±0.82 4.83±0.83 0.320 ALT（U/L）23.00±3.33 22.43±3.52 23.55±3.30 1.467 222.52±69.10 233.89±60.79 226.40±74.27 0.434 LDL（mmol/L）2.81±0.42 2.86±0.41 3.27±0.44ab17.663＊＊AST（U/L）22.49±5.91 24.42±6.52 23.89±6.00 1.550 3.10±0.61 3.05±0.74 3.60±0.71ab10.130＊＊HDL（mmol/L）1.145±0.025 1.148±0.024 1.151±0.031 0.653 UA（μmol/L）318.00±69.34 328.67±76.02 323.43±72.05 0.324 278.70±20.98 280.70±17.78 280.50±18.53 0.200 TG（mmol/L）2.197±0.869 2.200±0.752 2.171±0.832 0.018 Cr（μmol/L）68.94±12.66 67.38±13.46 68.51±13.35 0.221

2 結果

2.1 3組OSAHS患者間病變Syntax積分的比較 輕、中、重度組OSAHS患者冠狀動脈病變Syntax積分（單位：分）分別為 14.84±6.17、16.88±4.99 及 22.85±6.66（F=25.621，P＜0.01）。其中，重度組Syntax積分明顯高于輕、中度組（P＜0.05），輕、中度組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 3組OSAHS血液指標的比較 重度組Hb、FIB、LDL水平高于輕、中度組（P＜0.01），而后 2組間上述指標水平差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；各組其他生化指標水平差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

2.3 3組心臟超聲檢查指標比較 見表2。重度組LVEF明顯低于輕、中度組，而PAP和RVD高于輕、中度組（P＜0.01），輕、中度組間上述指標差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

Tab.2 Comparison of cardiac ultrasonography between three groups表2 輕、中、重度組心臟超聲檢查指標的比較 （±s）

Tab.2 Comparison of cardiac ultrasonography between three groups表2 輕、中、重度組心臟超聲檢查指標的比較 （±s）

1 mmHg=0.133 kPa

組別輕度組中度組重度組F n 60 60 48 LA（mm）34.40±4.04 35.23±4.23 34.44±4.63 0.502 LV（mm）51.93±3.49 51.63±3.75 51.10±3.42 0.728 LVEF 0.601±0.060 0.606±0.056 0.563±0.047ab8.924＊＊PAP（mmHg）30.27±2.58 30.24±2.68 32.34±2.43ab11.251＊＊RVD（mm）14.68±1.84 14.81±1.86 16.23±1.93ab10.933＊＊

3 討論

OSAHS是指由于睡眠時反復發(fā)生的呼吸暫停和（或）低通氣，導致低氧血癥、睡眠片段化以及高碳酸血癥的睡眠呼吸障礙性疾病。Syntax積分是2008年歐洲心臟病學會議（ESC）中提出的根據(jù)冠狀動脈病變的位置、嚴重程度、分叉、鈣化等解剖特點定量評價冠狀動脈病變復雜程度的評分系統(tǒng)。開通冠狀動脈病變血管的方法有經(jīng)皮冠脈支架植入術（percutaneous coronary intervention，PCI）和冠狀動脈搭橋術（coronary-artery bypass grafting，CABG）。當Syntax積分處于0～22分時，開通冠脈血管的方法可以為PCI或CABG；當Syntax積分處于23～32分時，PCI治療的患者主要不良心臟事件（MACE）的發(fā)生率較CABG增加，但不顯著；當Syntax＞33時，開通冠脈血管的方法應選擇CABG［5］。有研究顯示，OSAHS不僅可加重冠狀動脈病變的復雜性，而且增加PCI術后患者心血管事件的發(fā)生率［6］。本研究結果亦顯示，重度OSAHS患者的冠狀動脈Syntax評分明顯高于輕、中度患者，表明呼吸障礙和低通氣的程度越嚴重，冠脈病變上可能越復雜，越需要CABG術開通血管。眾多國內的研究也證實了這一點。有研究表明，中、重度OSAHS患者冠脈病變程度較非OSAHS患者更為嚴重，主要表現(xiàn)在三支病變、閉塞病變、血管鈣化、血管嚴重迂曲等發(fā)生率明顯高于非OSAHS患者［7］。另有研究通過監(jiān)測OSAHS患者的Gensini積分、腦利鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）顯示，兩者與 AHI呈正相關［8］。Gensini積分是與Syntax積分并存的針對冠狀動脈病變狹窄程度的評分系統(tǒng)，評分越高，冠脈狹窄程度越嚴重；而BNP是臨床評價患者心力衰竭程度的重要指標，BNP越高，心功能越差，本文中重度組的LVEF明顯低于輕、中度組結果，與文獻［8］相近，證實了OSAHS越嚴重對心功能的損傷越大。

Hb是人體紅細胞運載氧和二氧化碳的工具，而紅細胞的新陳代謝主要受促紅細胞生成素（erythropoietin，EPO）調控。有研究者發(fā)現(xiàn)，OSAHS患者入睡后3.5 h的EPO水平可增加20%［9］。本研究血清學結果顯示，重度組的Hb明顯高于輕、中度患者，表明嚴重的低氧血癥和高碳酸血癥可能刺激腎臟過多地釋放EPO，體內會代償性產(chǎn)生更多的Hb，從而使血液黏稠度增高，進一步促使心血管疾病的發(fā)生發(fā)展。國外研究表明，OSAHS患者間斷低氧的嚴重程度與FIB水平的增加、血小板的活性密切相關［10-11］。本研究中的重度組FIB水平較輕、中度組增加，但輕、中度組間差異無統(tǒng)計學意義，而反映血小板活性的血小板計數(shù)差異亦無統(tǒng)計學意義，這可能是因為本研究中未納入血小板其他相關指標及排除標準中除外了急診入院診斷為急性心肌梗死患者有關。FIB、PLT、Hb的升高通常提示血液處于高黏度和高凝狀態(tài)，這可加快血栓形成及動脈粥樣硬化病變的進展。眾所周知，氧化修飾的LDL（ox-LDL）是動脈粥樣硬化形成的關鍵環(huán)節(jié)，本研究中的重度組LDL水平明顯高于輕、中度組，而OSAHS患者體內存在長期反復低氧和恢復血氧飽和度的變化，研究認為這種變化會產(chǎn)生大量活性氧自由基，刺激機體產(chǎn)生大量的ox-LDL，提高和加重動脈粥樣硬化的進程［12］。此外，在本研究中重度組OSAHS患者的PAP、RVD明顯高于輕、中度患者，表明呼吸暫停及低通氣不僅可造成冠心病患者血清學的改變，心臟結構也有所變化。D’Andrea等［13］研究顯示，不僅PAP、RVD與OSAHS相關，而且AHI的增加伴隨著LV及LA的增大，而在本文中尚未發(fā)現(xiàn)LV、LA的變化，原因不明，尚需要更多臨床數(shù)據(jù)進一步驗證LV、LA與OSAHS的關系。

目前，臨床上尚無針對OSAHS有效的治療藥物，治療效果顯著的是持續(xù)正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）。Liu 等［14］研究發(fā)現(xiàn)，應用CPAP治療可以明顯改善心臟結構和功能。最新的一項薈萃分析證實，CPAP治療能部分降低OSAHS患者心腦血管事件的發(fā)生風險［15］。因此，對于冠心病合并OSAHS患者，無論是內科保守治療、PCI術，還是CABG術，采取積極的OSAHS治療措施均可改善冠心病患者的預后。

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（2017-03-17收稿 2017-05-07修回）

（本文編輯 陸榮展）

The relationship between vascular lesion and serological changes in patients with coronary heart disease and obstructive sleep apnea hypopnea syndrome

XIE Cun,WANG Ming-hui,HU Yue-cheng,CONG Hong-liang△
Tianjin Chest Hospital,Tianjin Cardiovascular Disease Research Institute,Tianjin 300222,China△

E-mail:hongliangcong@126.com

ObjectiveTo investigate the relationship between vascular lesion and serological changes in patients with coronary heart disease(CHD)complicated with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome(OSAHS).MethodsAccording to the standard,a total of 168 patients of OSAHS complicated with CHD were selected in this study.Those patients were divided into 3 groups according to the apnea hypopnea index(AHI)level:light group(AHI,5-14/h),moderate group(AHI,15-30/h)and severe group(AHI,＞30/h).Syntax scores were performed on three groups according to coronary angiography results.The data of hemoglobin(Hb),platelet count(PLT),fibrinogen(FIB),D-Dimer(DD),total cholesterol(TC),low density lipoprotein(LDL),high density lipoprotein(HDL),triacylglycerol(TG),alanine aminotransferase(ALT),aspartate transaminase(AST),uric acid(UA),creatinine(Cr)and echocardiographic examination index were collected and analyzed in three groups.ResultsThe Syntax score was significantly higher in severe group than that in mild and moderate groups(P＜0.05).There was no significant difference in the Syntax score between mild and moderate groups.The levels of Hb,FIB,LDL,pulmonary arterial pressure(PAP),and right ventricle transverse diameter(RVD)were significantly lower in the mild and moderate groups than those in the severe group(P＜0.01).The left ventricular ejection fraction(LVEF)was significantly lower in the severe group than that in the mild and moderate groups(P＜0.01).There were no significant differences in levels of Hb,FIB,LDL,PAP,RVD and LVEF between mild group and moderate group(P＞0.05).ConclusionThe serology and cardiac structure can change gradually in severe OSAHS patients,and the coronary artery lesion will be more complex.Therefore,the clinical treatment should pay attention to screening for OSAHS in patients with coronary heart disease.

sleep apnea，obstructive；coronary disease；apnea hypopnea index；vascular lesions；serology

R56，R541.4

：A

10.11958/20170343

天津市衛(wèi)生局科技基金（2014KZ068）

天津市胸科醫(yī)院，天津市心血管病研究所（郵編300222）

解存（1987），女，碩士，醫(yī)師，主要從事冠心病治療及其危險因素控制研究

△通訊作者 E-mail：hongliangcong@126.com