趙宙，王偉，曾小軍

(湖北十堰市人民醫(yī)院脊柱外科，湖北 十堰 442000)

?

前路小切口開(kāi)胸入路治療高段胸椎結(jié)核

趙宙，王偉，曾小軍

(湖北十堰市人民醫(yī)院脊柱外科，湖北 十堰 442000)

目的 討論前路小切口開(kāi)胸入路治療高段胸椎結(jié)核的臨床療效。方法 2013年1月至2016年4月共完成前路小切口開(kāi)胸入路治療高段胸椎結(jié)核病例9例，男6例，女3例；年齡25～62 歲，平均37歲。結(jié)核病灶位于T3～51例，T3～43例，T4～54例，T6～71例。神經(jīng)功能ASIA分級(jí)：C級(jí)2例，D級(jí)7例。術(shù)前胸椎后凸Cobb角16°～39°，平均為(26±3.7)°。所有患者均采用前路小切口開(kāi)胸入路病灶清除加植骨內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后行抗結(jié)核治療，觀(guān)察脊柱穩(wěn)定性及脊髓功能恢復(fù)情況。 結(jié)果 所有患者均獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)10～25個(gè)月，平均16個(gè)月。切口均一期愈合，未發(fā)生肺部感染、呼吸衰竭等并發(fā)癥。植骨骨性融合時(shí)間3～6個(gè)月，平均4個(gè)月。 患者神經(jīng)癥狀均完全恢復(fù)，胸背部疼痛癥狀消失，術(shù)前胸椎后凸Cobb角10°～20°，平均為(15±2.1)°。結(jié)論 前路小切口開(kāi)胸手術(shù)有創(chuàng)傷小、病灶清除徹底、減壓充分、植骨融合確切等優(yōu)點(diǎn)，療效可靠，尤其適應(yīng)于上胸段結(jié)核。

胸椎結(jié)核；病灶清除；植骨融合；前路小切口開(kāi)胸入路

高段胸椎結(jié)核雖在脊柱結(jié)核中所占比例較低，但因病灶部位深，解剖位置特殊，手術(shù)顯露較為困難，常同時(shí)合并胸椎后凸畸形、胸髓壓迫、全身情況差，加上結(jié)核病本身致病菌的固有特點(diǎn)，其致殘率很高，因此一直是脊柱外科治療中較棘手的問(wèn)題。2013年1月至2016年4月，我們采用小切口前路開(kāi)胸入路治療高段胸椎結(jié)核9例，取得了較好的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共9例，男6例，女3例；年齡25～62歲，平均37歲。患者均伴有胸背疼痛、納差、乏力、低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀。結(jié)核病灶位于T3～51例，T3～43例，T4～54例，T6～71例。神經(jīng)功能ASIA分級(jí)：C級(jí)2例，D級(jí)7例。術(shù)前胸椎后凸Cobb角16°～39°，平均為(26±3.7)°。 影像學(xué)檢查：X線(xiàn)片顯示椎旁膿腫、椎體破壞、死骨形成、脊柱后凸畸形，胸片未發(fā)現(xiàn)肺部浸潤(rùn)性肺結(jié)核病灶，MRI示椎管內(nèi)均有膿腫，有硬膜囊壓迫征象，椎旁均有膿腫。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)使用異煙肼、利福平、鏈霉素、吡嗪酰胺或乙胺丁醇四聯(lián)抗結(jié)核治療2周，并行營(yíng)養(yǎng)支持治療，糾正貧血、低蛋白血癥。待血沉持續(xù)下降，全身癥狀好轉(zhuǎn)，貧血、低蛋白血癥改善，肝腎功能基本正常，抗結(jié)核治療有效后方行手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法 取90°側(cè)臥位，膿腫較大的一側(cè)在上，如沒(méi)有差別，則選擇左側(cè)入路。手術(shù)側(cè)上肢懸吊于上舉位。雙腔氣管插管插入左右主支氣管全身麻醉，便于選擇性使肺臟塌陷。術(shù)前定位以確定需切除的肋骨在腋中線(xiàn)與病灶同一水平，以此肋骨的后半段作切口6～8 cm，逐層切開(kāi)顯露至肋骨，游離后切除肋骨后半部。打開(kāi)胸腔，待肺完全萎陷后，再全部剪開(kāi)胸膜。如有胸膜黏連，行松解黏連剝離，用最小號(hào)撐開(kāi)器將胸廓撐開(kāi)，2個(gè)小號(hào)“S”拉鉤前部扳直用以牽開(kāi)肺，順著肋橫突關(guān)節(jié)顯露椎體側(cè)面，在胸主動(dòng)脈后方置入改良的類(lèi)似壓腸板樣、上窄下寬的鈍頭“ L”形不銹鋼板牽開(kāi)保護(hù)，再次透視定位。根據(jù)固定節(jié)段顯露并結(jié)扎切斷相應(yīng)的節(jié)段性血管，顯露病灶后，徹底清除干酪樣肉芽組織、死骨和壞死脫落椎間盤(pán)組織，術(shù)中將病灶徹底清除、減壓滿(mǎn)意后，使胸椎盡量后伸，向前推壓病變部位棘突使前中柱椎間盡量張開(kāi)，椎體間置入合適的鈦籠植骨支撐，應(yīng)用富樂(lè)椎體前路鋼板內(nèi)固定5例，釘棒系統(tǒng)4例。C型臂X線(xiàn)機(jī)透視見(jiàn)內(nèi)固定物位置良好后，用1︰1 000異煙肼鹽水沖洗傷口，病灶處放置1 g鏈霉素。于第9肋間隙另外做切口放置胸腔引流管，在第7～8肋間腋后線(xiàn)置入胸腔負(fù)壓引流管，逐層縫合。應(yīng)用胸帶包扎固定。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后48～72 h待肺膨脹恢復(fù)后拔除胸腔閉式引流管。早期行肺功能鍛煉，避免肺不張。術(shù)后疼痛減輕后即可佩帶支具下床活動(dòng)，根據(jù)植骨融合情況支具佩帶時(shí)間3～6個(gè)月，平均4個(gè)月。術(shù)后第1天開(kāi)始口服抗結(jié)核藥物，共治療12～18個(gè)月，術(shù)后3周內(nèi)每周復(fù)查血沉和肝功能，3周后每月復(fù)查1次，停藥后每3個(gè)月復(fù)查1次。

2 結(jié) 果

9例患者切口均一期愈合，未發(fā)生肺部感染、呼吸衰竭等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪(fǎng)10～25個(gè)月，平均16個(gè)月。所有患者胸背部疼痛癥狀消失，植骨骨性融合，融合時(shí)間3～6個(gè)月，平均4個(gè)月。術(shù)后患者神經(jīng)癥狀均完全恢復(fù)。術(shù)前胸椎后凸Cobb角10°～20°，平均為(15±2.1)°，術(shù)后脊柱后凸Cobb角平均矯正了11°，隨訪(fǎng)期間畸形矯正無(wú)明顯丟失。

典型病例為一42歲男性患者，因胸背部疼痛伴雙下肢麻木無(wú)力3個(gè)月，加重半月入院。查體：胸背部后凸畸形，T3～5棘突壓痛明顯，叩擊痛(+)，雙下肢感覺(jué)減退，雙下肢肌力3級(jí)。行前路開(kāi)胸手術(shù)，術(shù)后患者癥狀消失，肌力逐漸恢復(fù)正常。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～4。

圖1 術(shù)前MRI示T3～4結(jié)核伴膿腫，脊髓有壓迫 圖2 術(shù)前CT示椎旁及椎管內(nèi)膿腫

圖3 行前路開(kāi)胸術(shù)后2 d正側(cè)位X線(xiàn)片示病灶清除

圖4 術(shù)后半年CT重建示膿腫消失，植骨已融合

3 討 論

3.1 前路小切口經(jīng)胸入路手術(shù)的優(yōu)勢(shì) 高位胸椎椎管的管徑小，脊髓緩沖空間小，且胸髓的血供較差，輕度的壓迫可能導(dǎo)致脊髓嚴(yán)重?fù)p傷。盡早徹底的減壓、解除脊髓壓迫是保護(hù)神經(jīng)功能的關(guān)鍵，但是高位胸段結(jié)核由于病灶位置特殊，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，前方有胸骨、縱隔，包括心臟和大血管，后方為胸椎，兩側(cè)為肋骨及肩胛骨。由于存在頸椎前凸和胸椎后凸的交匯，同時(shí)有主動(dòng)脈弓和腔靜脈的存在，病灶顯露困難?；诖耍黄诤舐凡≡钋宄?、植骨融合、內(nèi)固定術(shù)在高位胸段結(jié)核治療屢見(jiàn)報(bào)道，他們認(rèn)為，該手術(shù)入路解剖簡(jiǎn)單且創(chuàng)傷較小，避免了對(duì)縱隔或胸腔騷擾，術(shù)后并發(fā)癥少[1]。楊永輝等[2]認(rèn)為應(yīng)用肋橫突入路行高位胸段結(jié)核病灶清除內(nèi)固定，不進(jìn)入胸腔，對(duì)患者的心肺功能干擾小，減少了開(kāi)胸并發(fā)癥，同時(shí)可避免結(jié)核病灶播散至胸膜腔的優(yōu)點(diǎn)，但是也同時(shí)承認(rèn)要切除較多的肋骨，病灶顯示不佳，同時(shí)因切除較多的后路結(jié)構(gòu)導(dǎo)致脊柱穩(wěn)定性受到影響。而金大地[3]認(rèn)為，脊柱結(jié)核所造成的骨質(zhì)破壞、膿腫以及對(duì)神經(jīng)組織的壓迫多數(shù)病例位于脊椎前中柱。因此，清除結(jié)核病灶“最合理”的入路為前入路，脊柱手術(shù)過(guò)程中盡可能減小對(duì)脊椎后柱健康骨質(zhì)的損壞已成為脊柱外科醫(yī)生基本行為準(zhǔn)則。我們認(rèn)為結(jié)核手術(shù)的目的是病灶清除而不是內(nèi)固定的植入，相比較前路，后路的局限性太大了，很難在一個(gè)無(wú)法完全直視的情況下做到病灶徹底清除，手術(shù)既要擔(dān)心前方的血管，又要保護(hù)好脊髓，這種情況下病灶是很難做到徹底的清除，而且從后向前的減壓、病灶清除及鈦網(wǎng)置入的過(guò)程中很容易出現(xiàn)硬脊膜破裂，在結(jié)核病灶中出現(xiàn)硬脊膜破裂可能給患者帶來(lái)顱內(nèi)結(jié)核感染的可能，一旦出現(xiàn)將是災(zāi)難性的后果[4]。高位胸段結(jié)核患者往往都有后凸畸形，前中柱破壞嚴(yán)重，后路或側(cè)路為了顯露必須切除椎板、甚至椎弓根等后柱結(jié)構(gòu)，雖然有鈦網(wǎng)及釘棒等內(nèi)固定支撐，一旦不融合將是災(zāi)難的結(jié)果[5]。并且后路的創(chuàng)傷一點(diǎn)也不比前路小，甚至更大，為了得到顯露，需要廣泛的肌肉剝離，切除至少2根以上的肋骨。我們采用前路小切口，在一個(gè)有限的切口里，切除肋骨的后半部分就可以得到廣泛的顯露，能把病灶徹底的清除，同時(shí)可以完成植骨內(nèi)固定。前路椎體間植骨，由于植骨面接觸大，主要承受縱向壓力，容易達(dá)到骨性融合，植骨融合的成功率高。肺部并發(fā)癥可在結(jié)核藥物控制下，放置胸管24～48 h至肺復(fù)張后拔出。

3.2 前路小切口經(jīng)胸入路手術(shù)的要點(diǎn) 術(shù)前一定要進(jìn)行C型臂定位以確定要切除的部分肋骨，如結(jié)核病灶位于T3～4間隙，那就要切除相對(duì)應(yīng)的第4肋的后半部，如果結(jié)核沒(méi)有侵犯肋橫突關(guān)節(jié)，就不一定要切除整個(gè)后肋。用特制的壓腸板保護(hù)好前方的主動(dòng)脈后，關(guān)鍵是找到并結(jié)扎椎體的節(jié)段動(dòng)脈。由于結(jié)核往往伴有膿腫，加之增生的炎性組織，節(jié)段動(dòng)脈往往不好找。我們的經(jīng)驗(yàn)是由于節(jié)段動(dòng)脈位于椎體的中部，可以先找到椎間盤(pán)，然后逐層用長(zhǎng)的血管鉗分離尋找，一般都能找到。在遠(yuǎn)離主動(dòng)脈及椎間孔的位置雙層結(jié)扎，如果不慎將節(jié)段動(dòng)脈弄破，可用長(zhǎng)柄的骨膜剝離子壓住動(dòng)脈的兩端，然后再結(jié)扎。顯露完畢后，就可在充足的視野下行病灶清除術(shù)，結(jié)核手術(shù)的關(guān)鍵是徹底的病灶清除，盡可能做到徹底清除膿腫、干酪樣物質(zhì)、肉芽、壞死椎間盤(pán)組織、死骨等，創(chuàng)造一個(gè)相對(duì)理想的植骨床[6]。 在硬膜囊前方行椎管減壓時(shí)，可先用長(zhǎng)柄刮匙小心刮除椎管后壁。由于是直視下手術(shù)，術(shù)中無(wú)需推移硬膜囊，不會(huì)損傷脊髓，就可以較為放心的做椎管減壓，減壓也比較徹底。病灶清除后，可在體外按壓病變胸椎棘突，使胸椎后伸，同時(shí)在椎體間用撐開(kāi)器撐開(kāi)，糾正胸椎后凸畸形，同時(shí)放置合適鈦籠植骨支撐。選用合適的釘棒或釘板盡量靠近固定椎體的終板固定，這樣更牢固，同時(shí)內(nèi)固定的釘尾盡量偏椎體的后方，以免影響前方的動(dòng)脈。

前路小切口開(kāi)胸手術(shù)適用于所有的胸椎結(jié)核，尤其對(duì)于上胸段結(jié)核，有創(chuàng)傷小、病灶清除徹底、減壓充分、植骨融合確切等優(yōu)點(diǎn)。但我們也看到對(duì)于合并有活動(dòng)性肺結(jié)核、嚴(yán)重的胸膜黏連、心肺功能差的患者是禁忌。同時(shí)也要清楚地認(rèn)識(shí)到手術(shù)只是胸椎結(jié)核重要的輔助治療手段，藥物治療才是治療脊柱結(jié)核的基礎(chǔ)。

[1]張學(xué)良，王文己.一期后路內(nèi)固定病灶清除植骨融合治療上胸椎結(jié)核[J].實(shí)用骨科雜志，2014，(6)：481-483；503.

[2]楊永輝，蔡玉強(qiáng)，晁建虎，等.胸椎結(jié)核外科治療不同術(shù)式選擇探討[J].實(shí)用骨科雜志，2014，(9)：788-794.

[3]金大地.脊柱結(jié)核手術(shù)入路的合理選擇[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2012，22(9)：771.

[4]Kemaloglu，Gür A，Nas K，et al.Intramedullary tuberculoma of the conus medullaris：case report and review of the literature[J].Spinal Cord，2001，39(9)：498-501.

[5]Jain AK，Dhammi IK.Tuberculosis of the spine：a review[J].Clin Orthop Relat Res，2007(460)：39-49.

[6]瞿東濱，金大地.正確認(rèn)識(shí)脊柱結(jié)核病灶清除術(shù)[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2008，18(8)：565-567.

1008-5572(2017)06-0542-03

R738.1

B

2016-09-26

趙宙(1973- )，男，副主任醫(yī)師，湖北十堰市人民醫(yī)院脊柱外科，442000。

趙宙，王偉，曾小軍.前路小切口開(kāi)胸入路治療高段胸椎結(jié)核[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(6)：542-544.