陳燕 曾盛芝 楊小燕 周曉艷 侯 銳 劉生蓉

維持性血液透析患者依從性調(diào)查與干預(yù)研究*

陳燕①曾盛芝①楊小燕①周曉艷①侯 銳①劉生蓉①

目的：調(diào)查維持性血液透析患者的依從性狀況，探索依從性的干預(yù)方法。方法：使用自編的血液透析患者依從性調(diào)查問卷和SAS、SDS對血液透析患者進行調(diào)查，采用健康宣教、團體心理輔導(dǎo)等方式進行依從性干預(yù)，對比干預(yù)前后的依從性變化情況。結(jié)果：血液透析患者不依從性的比率在43.6%～80.0%，無工作、低收入水平患者的依從性狀況差，且焦慮、抑郁水平較高。干預(yù)后MHD患者的焦慮、抑郁水平均顯著低于干預(yù)前（P＜0.05）；依從性客觀評分、依從性總分及依從性主觀評分均高于干預(yù)前（P＜0.05）。結(jié)論：血液透析患者不依從性發(fā)生率較高，加強健康宣教及進行團體心理輔導(dǎo)可以有效地提高患者的依從性。

維持性血液透析； 依從性； 健康宣教； 團體心理輔導(dǎo)

維持性血液透析（Maintenance Hem dialysis，MHD）是終末期腎病患者的一種終身的有創(chuàng)的替代療法，患者需要遵守嚴(yán)格的用藥、飲食和液體攝入等方面的限制。治療效果的好壞很大程度上取決于患者的依從性，依從性差會影響到患者的生活質(zhì)量、情緒和營養(yǎng)狀況[1]，并增加終點事件的發(fā)生。焦慮抑郁是MHD患者依從性的影響因素[2]，隨著焦慮和抑郁的程度加重，MHD患者的依從性會降低[3]。有研究通過改善認(rèn)知、情緒疏導(dǎo)來提高MHD患者的依從性[4]，Efe等[5]建議對MHD患者進行定期的飲食和水鹽控制宣教和心理干預(yù)。因此，本研究的目的旨在調(diào)查MHD患者依從性的狀況，并探索依從性的干預(yù)方式，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 于2016年6-8月對本院的維持性血液透析患者進行首次調(diào)查，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于18歲，小于80歲；無認(rèn)知障礙，能進行口頭或書面交流；病情平穩(wěn)，維持性血液透析至少兩個月；自愿參與該項調(diào)查。焦慮自評量表和抑郁自評量表在統(tǒng)一的指導(dǎo)下，由患者自行完成，依從性問卷由血透室的高年資?？谱o士在統(tǒng)一培訓(xùn)后對患者進行評價打分。共收到問卷117份，將填寫不全及選擇同一答案的問卷剔除掉，共得到110份有效問卷，有效率為94.0%。110例MHD患者，年齡22～79歲，平均（56.17±14.45）歲，透析時間2～194個月，平均（40.98±37.81）個月。其中男54例，女56例；婚姻：單身、利益、喪偶23例，已婚87例；文化程度：文盲、小學(xué)58例，初中及以上52例；工作情況：無工作65例，有工作、退休45例；經(jīng)濟情況：月收入千元以下61例，千元以上49例。引起尿毒癥的原發(fā)?。耗I小球腎炎40例，占36.4%，高血壓腎病28例，占25.5%，糖尿病腎病27例，占24.5%，痛風(fēng)11例，占10.0%，腫瘤3例，占2.7%，藥物性腎衰竭1例，占0.9%。2017年4月對依從性干預(yù)后的部分MHD患者再次進行調(diào)查。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 焦慮和抑郁 采用由Zung編制的焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）和抑郁自評量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）用于評定焦慮和抑郁的主觀感受[6]。兩個量表均由20個項目組成，采用從1～4分的4點計分，各條項目分?jǐn)?shù)相加為原始分?jǐn)?shù)，原始分?jǐn)?shù)乘以1.25為標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)。按照中國常模結(jié)果，SAS標(biāo)準(zhǔn)分50分作為焦慮癥狀的分界值，50～59分表示輕度焦慮，60～69分表示中度焦慮，70分以上表示重度焦慮。SDS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為53分，其中53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁。

1.2.2 依從性 采用自編的血透患者依從性調(diào)查問卷，在查閱文獻[7-9]和專家咨詢討論的基礎(chǔ)上編制出該問卷。該問卷包括三部分，第一部分是MHD患者依從性的主觀調(diào)查，分為五個維度，分別是治療、服藥、內(nèi)瘺、運動、飲食，每個維度分別包括對相關(guān)知識的知曉度和執(zhí)行情況，共有15個問題，由專業(yè)護士進行評分，總分30分，每個維度未得到滿分者視為不依從，知曉和執(zhí)行情況越好分?jǐn)?shù)越高。第二部分是客觀的體重增長指標(biāo)，重點反應(yīng)MHD患者的飲水情況，方法是記錄最近四次透析前的血壓、透析間期每日體重增長值。血壓在140/90 mm Hg以下記1分，透析間期每日體重增長值的計算方法為透析間期體重增長值除以間隔天數(shù)，小于0.9 kg/d記1分，總分為20分。第三部分是收集患者近期的檢查的生化指標(biāo)，包括血紅蛋白、血鉀、鈣、磷、白蛋白等，每項指標(biāo)處于正常值記1分，該部分總分為6分。整體問卷的總分56分，分?jǐn)?shù)越高，依從性越好。

1.3 依從性干預(yù)方法 干預(yù)時間為6個月，主要包括加強健康宣教和進行心理輔導(dǎo)。加強健康宣教的措施包括：（1）在新患者入科時，由專業(yè)護士主管，每名專業(yè)護士負(fù)責(zé)一定數(shù)量的患者，了解患者的具體情況，進行有針對性的健康宣教。（2）每月對患者進行一次透析相關(guān)健康講座。（3）在透析期間利用電視進行透析相關(guān)知識短片的播放。心理輔導(dǎo)主要包括：（1）邀請心理學(xué)專家進行積極心理、接納自我、情緒管理等方面的講座。（2）針對患者的具體情況，個別患者由專業(yè)的心理咨詢師進行個體心理咨詢。（3）招募一定數(shù)量的MHD患者，由專業(yè)的老師進行團體心理輔導(dǎo)等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 16.0錄入數(shù)據(jù)，計量資料用（x－±s）表示，比較采用兩獨立樣本均數(shù)差別的t檢驗及配對設(shè)計資料的t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前MHD患者的依從性和焦慮、抑郁狀況 干預(yù)前，110例MHD患者中，治療不依從性的比率為45.5%，服藥不依從性的比率為43.6%，內(nèi)瘺不依從性的比率為54.5%，運動不依從性的比率為60.9%，飲食不依從性的比率為80.0%。不同性別、婚姻狀況、文化程度的MHD患者的依從性總分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。月收入千元及以下的MHD患者依從性總分低于月收入千元及以上的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；無工作的患者依從性總分低于有工作或者退休的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。使用SAS和SDS量表，測出輕度焦慮28例，占25.5%，中度焦慮1例，占0.9%，輕度抑郁42例，占38.2%，中度抑郁12例，占10.9%，未檢測出伴發(fā)有重度焦慮和抑郁的患者。在焦慮、抑郁的差異性分析中發(fā)現(xiàn)，不同婚姻狀況、文化程度、經(jīng)濟收入的MHD患者的焦慮、抑郁水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。女性MHD患者的焦慮、抑郁水平均明顯高于男性MHD患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；無工作的MHD患者的焦慮、抑郁水平均顯著高于有工作或者退休的患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 依從性干預(yù)效果 在對患者進行依從性干預(yù)6個月后，對參加健康宣教、講座及團體心理輔導(dǎo)的30例患者再次測量依從性及焦慮、抑郁狀況，共得到30份配對數(shù)據(jù)。干預(yù)后MHD患者的焦慮、抑郁水平均顯著低于干預(yù)前（P＜0.05）；體重增長及血壓的依從性客觀評分、依從性總分及關(guān)于治療、服藥、內(nèi)瘺、運動、飲食五維度的依從性主觀評分均高于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 干預(yù)前MHD患者的依從性及焦慮、抑郁的差異性分析（x－±s） 分

表2 30例MHD患者依從性干預(yù)前后的依從性及焦慮、抑郁狀況對比（x－±s） 分

3 討論

3.1 維持性血液透析（MHD）患者的依從性水平不高 對MHD患者來說，飲食和飲水方面的限制至關(guān)重要，Mollao?lu等[10]對186例MHD患者進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)飲食的不依從性是66.7%，飲水不依從性是68.8%。Ibrahim等[1]對100例MHD患者進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)有36%的患者對透析治療不依從，不依從組的透析間期體重增加值、血磷及抑郁分值均高于依從組，本研究也發(fā)現(xiàn)MHD患者有較高的不依從性，特別是對飲食和運動的不依從性尤為明顯。需要關(guān)注經(jīng)濟收入低的患者，他們的客觀依從性水平和依從性總分狀況較月收入高者差。適當(dāng)?shù)倪\動可以增強MHD患者的心肺功能，增大運動耐力，使其接近健康者并回歸社會[11]，但被調(diào)查的MHD患者普遍運動量少，沒有工作。這也造成了大部分MHD患者的低收入狀態(tài)，在該研究中低收入水平的MHD患者的體重增長明顯高于較高收入狀態(tài)的MHD患者，且血壓過高的狀況也較多，依從性狀況較差。因此有必要提供條件促進MHD患者恢復(fù)社會功能，改善其經(jīng)濟狀況，增加對生活的掌控感。3.2 MHD患者的依從性干預(yù) 早期積極地發(fā)現(xiàn)MHD患者的焦慮、抑郁和不依從性狀態(tài)，并及早干預(yù)，有利于提高患者的生存質(zhì)量[12]。在依從性的干預(yù)方式上，目前主要有以下幾種形式：（1）護理干預(yù)，從認(rèn)知、心理、飲食、家屬等方面實施護理干預(yù)，幫助患者掌握疾病的相關(guān)知識，消除恐懼心理，提高患者的治療依從性[13]。（2）健康宣教，通過系統(tǒng)化健康教育方式[14]，使用健康教育流程再造等不同方式來提高MHD患者的依從性[15]。（3）個體心理干預(yù)，在常規(guī)治療和健康宣教外，加入個體心理干預(yù)，干預(yù)組依從性在很多方面都優(yōu)于對照組，血清磷顯著下降[16]。（4）團體心理輔導(dǎo)，MHD患者在疾病方面具有很好的同質(zhì)性，在MHD患者依從性干預(yù)的縱向研究中，發(fā)現(xiàn)認(rèn)知行為療法對體重控制有顯著效果[17]。（5）同伴教育，年輕的MHD患者更難以有效地管理飲食和飲水[18]，同伴教育對提高年輕MHD患者依從性有良好的效果[7]。在本研究中通過加強健康宣教和進行心理輔導(dǎo)，對提高MHD患者的依從性取得了顯著的效果，但依然存在不少困難，如一些患者對健康教育有抵觸情緒，對心理輔導(dǎo)有一些誤解等。因此，有必要采取多種形式的干預(yù)方式。

總之，MHD患者的依從性和心理狀態(tài)已經(jīng)引起了越來越多的關(guān)注，本研究中發(fā)現(xiàn)MHD患者的不依從率較高，通過健康教育和團體心理輔導(dǎo)等多種方式可以有效地提高MHD患者的依從性。

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Research on the Investigation and Intervention of Compliance in Maintenance Hemodialysis Patients/

CHEN Yan，ZENG Sheng-zhi，YANG Xiao-yan，et al.//
Medical Innovation of China，2017，14（18）：066-069

Objective：To investigate the compliance status of maintenance hemodialysis patients and explore the intervention method of compliance.Method：The use of self blood dialysis patients compliance questionnaire and SAS，SDS were investigated in hemodialysis patients，the intervention was conducted by means of health education and group psychological guidance，the changes of compliance before and after intervention were compared.Result：The rate of non-compliance in hemodialysis patients was 43.6%-80.0%，no work and lowincome levels of patients with poor compliance，and the anxiety and depression were higher.After the intervention，the anxiety and depression levels of MHD patients were significantly lower than those before intervention （P＜0.05）；the subjective scores of compliance，objective score，compliance， total score and compliance were higher than those before intervention（P＜0.05）.Conclusion：Hemodialysis patient non-compliance occurred at a higher rate，strengthen the health education and group counseling can effectively improve patient compliance.

Maintenance hemodialysis； Compliance； Health education； Group psychological guidance

The People’s Hospital of Guanghan，Guanghan 618300，China

10.3969/j.issn.1674-4985.2017.18.018

2017-04-17） （本文編輯：張爽）

2016年廣漢市重點科學(xué)技術(shù)研究項目（2016-24）

①四川省廣漢市人民醫(yī)院 四川 廣漢 618300

陳燕