景麗麗 樂(lè) 銘 諶 筠

初產(chǎn)婦無(wú)手術(shù)指征行剖宮產(chǎn)術(shù)的相關(guān)因素及降低剖宮產(chǎn)率措施分析*

景麗麗①樂(lè) 銘①諶 筠①

目的：分析初產(chǎn)婦無(wú)手術(shù)指征實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)的相關(guān)因素，提出降低剖宮產(chǎn)率的相關(guān)措施，以此減少不必要的手術(shù)創(chuàng)傷及母嬰并發(fā)癥。方法：回顧性分析2009年1月-2016年12月本區(qū)的孕婦臨床資料，分析無(wú)手術(shù)指征實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)的因素，并提出針對(duì)性降低剖宮產(chǎn)率的措施。結(jié)果：2009年1月-2016年12月本區(qū)共有孕婦30 322例，其中剖宮產(chǎn)18 691例，剖宮產(chǎn)率為61.64%；在各種剖宮產(chǎn)因素中，以社會(huì)因素所占比例最高；18 691例剖宮產(chǎn)孕婦中，醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)孕婦共12 279例，非醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)孕婦共6412例，初產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率及醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率均高于經(jīng)產(chǎn)婦，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：引起剖宮產(chǎn)率不斷上升的最重要的原因是社會(huì)因素，臨床應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循剖宮產(chǎn)指征，開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛、陪伴鎮(zhèn)痛等分娩方式，促進(jìn)產(chǎn)婦選擇自然分娩，并嚴(yán)格控制因社會(huì)因素所致的非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)，有效降低剖宮產(chǎn)率。

剖宮產(chǎn)； 無(wú)手術(shù)指征； 初產(chǎn)婦； 應(yīng)對(duì)措施

剖宮產(chǎn)是挽救產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒生命的有效手段，也是解決難產(chǎn)和某些產(chǎn)科合并癥的手術(shù)方法。近年，隨著圍生醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展，麻醉技術(shù)也不斷提高，各種檢測(cè)方法、抗生素、輸血的應(yīng)用，剖宮產(chǎn)在臨床的運(yùn)用也越來(lái)越多。但剖宮產(chǎn)對(duì)產(chǎn)婦和新生兒遠(yuǎn)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較大，手術(shù)過(guò)程中，產(chǎn)婦易發(fā)生出血和麻醉意外，加上術(shù)后切口處理不當(dāng)可能出現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位、產(chǎn)后出血、切口愈合時(shí)間長(zhǎng)等并發(fā)癥。WHO要求各大醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率必須低于15%，而目前我國(guó)絕大部分的醫(yī)院仍未達(dá)到該標(biāo)準(zhǔn)，甚至遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于該標(biāo)準(zhǔn)[1-3]。以往多項(xiàng)研究表明，剖宮產(chǎn)并不能降低圍生兒病死率，相反，還會(huì)增加近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如產(chǎn)婦麻醉意外、新生兒窒息、新生兒非透明膜病變，不僅如此，由此引發(fā)的產(chǎn)婦術(shù)后出血、感染、肺栓塞、術(shù)中創(chuàng)傷所引起的腸梗阻、腸粘連、臟器損傷等均是剖宮產(chǎn)的不良影響[4-5]。如何降低剖宮產(chǎn)率是產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者面臨的難題。因此，筆者對(duì)本區(qū)近幾年的剖宮產(chǎn)孕婦進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月-2016年12月本區(qū)的30 322例孕婦為研究對(duì)象，年齡21～40歲，平均（30.5±3.2）歲；孕周37～40周，平均（38.5±1.5）周；其中初產(chǎn)婦23 800例，經(jīng)產(chǎn)婦6522例。手術(shù)指征為：（1）剖宮產(chǎn)指征，包括胎兒因素：胎兒窘迫、臀位/橫位、雙胎、臍繞頸；頭盆因素：頭盆不對(duì)稱、骨盆狹窄；產(chǎn)婦因素：妊娠合并癥或并發(fā)癥、高齡、過(guò)期妊娠；宮內(nèi)因素：胎膜早破、羊水過(guò)少、前置胎盤。（2）非醫(yī)學(xué)剖宮產(chǎn)指征為社會(huì)因素：足月孕婦在待產(chǎn)過(guò)程中，無(wú)醫(yī)學(xué)指征或僅有不足以構(gòu)成剖宮產(chǎn)指征的單一因素，卻強(qiáng)烈要求需要剖宮產(chǎn)分娩，包括家屬要求、醫(yī)生放寬手術(shù)指征、不愿試產(chǎn)的剖宮產(chǎn)[6]。

1.2 方法 本研究采用回顧性分析的方式，對(duì)近8年在本區(qū)產(chǎn)婦資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算各項(xiàng)剖宮產(chǎn)指征的所占比，并分析剖宮產(chǎn)的原因，根據(jù)其原因提出降低剖宮產(chǎn)率的相關(guān)措施。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x－±s）表示；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 本區(qū)近8年剖宮產(chǎn)情況 本研究共納入30 322例孕婦，選擇剖宮產(chǎn)的孕婦共18 691例，剖宮產(chǎn)率為61.64%，見(jiàn)表1。

表1 本區(qū)近8年剖宮產(chǎn)情況

2.2 本區(qū)近8年剖宮產(chǎn)指征情況 18 691例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的各項(xiàng)指征中，社會(huì)因素所占比最高，見(jiàn)表2。

表2 本區(qū)近8年剖宮產(chǎn)指征情況

2.3 初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦醫(yī)學(xué)和非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)比較 初產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率及醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率均高于經(jīng)產(chǎn)婦，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

剖宮產(chǎn)的目的在于保證母嬰安全，恰當(dāng)而慎重的剖宮產(chǎn)手術(shù)對(duì)自然分娩困難的產(chǎn)婦和圍生兒尤為重要，可保證其安全，而盲目的剖宮產(chǎn)，則會(huì)增加手術(shù)的遠(yuǎn)期及近期風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。既往研究表明，自20世紀(jì)80年代開(kāi)始，我國(guó)的剖宮產(chǎn)率就逐年上升，在90年代已經(jīng)高達(dá)50%，在少部分醫(yī)院甚至高達(dá)70%，明顯高于WHO制定的10%的標(biāo)準(zhǔn)。既往研究證實(shí)，符合剖宮產(chǎn)指征的剖宮產(chǎn)率占32.12%，剖宮產(chǎn)的醫(yī)學(xué)指征有頭盆不稱、胎位異常、胎兒宮內(nèi)窘迫、妊娠合并癥及并發(fā)癥、過(guò)期妊娠等，而非醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)占14.99%，主要有社會(huì)因素，包括主觀意愿和醫(yī)患雙方的因素[9-12]，現(xiàn)已引起產(chǎn)科領(lǐng)域醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)注。社會(huì)因素指無(wú)醫(yī)學(xué)指征或僅有不足以構(gòu)成剖宮產(chǎn)指征的單一因素，卻強(qiáng)烈要求剖宮產(chǎn)分娩，包括家屬要求、醫(yī)生放寬手術(shù)指征、不愿試產(chǎn)的剖宮產(chǎn)[13-14]。從本研究結(jié)果來(lái)看，社會(huì)因素在剖宮產(chǎn)指征中的所占比例最高，分析原因包括：（1）隨著人們生活水平提高，越來(lái)越多孕婦對(duì)分娩也提出了更高要求，加上圍生期保健觀念的改變，從傳統(tǒng)保證母嬰生命逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閺?qiáng)調(diào)新生兒質(zhì)量，導(dǎo)致孕婦缺乏對(duì)自然分娩的信心，由于擔(dān)心胎兒在分娩過(guò)程中出現(xiàn)危險(xiǎn)，分娩疼痛，難產(chǎn)導(dǎo)致孕產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)。孕婦入院后，醫(yī)生會(huì)告知孕婦及家屬分娩過(guò)程中可能出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，因此削弱了產(chǎn)婦的順產(chǎn)信心，或產(chǎn)婦擔(dān)心試產(chǎn)失敗后再實(shí)施剖宮產(chǎn)，因此放寬了剖宮產(chǎn)指征。（2）剖宮產(chǎn)的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，部分產(chǎn)婦從優(yōu)生角度考慮，認(rèn)為剖宮產(chǎn)比自然分娩更安全，胎兒不用經(jīng)過(guò)產(chǎn)道擠壓，智商更高，更聰明。部分產(chǎn)婦認(rèn)為，自然分娩會(huì)讓陰道壁松弛，影響日后性生活。（3）部分產(chǎn)婦和家屬存在封建迷信思想，認(rèn)為胎兒應(yīng)在某一時(shí)間出生，因此拒絕自然分娩。（4）隨著我國(guó)醫(yī)療水平的提高，麻醉技術(shù)也不斷完善，使得剖宮產(chǎn)對(duì)產(chǎn)婦的損傷減少，出血副作用也有顯著改善，加上腹部縫合技術(shù)的提高以及新產(chǎn)品的使用，使得手術(shù)切口更加美觀，使部分產(chǎn)婦認(rèn)為剖宮產(chǎn)是一種安全，無(wú)痛的手術(shù)。（5）人們的法律意識(shí)不斷提高，目前我國(guó)的醫(yī)患關(guān)系比較緊張，人們的法律意識(shí)和維權(quán)意識(shí)已有明顯提高，大部分產(chǎn)婦及家屬要求母嬰100%安全，無(wú)形中給醫(yī)務(wù)工作者帶來(lái)壓力，醫(yī)院為避免醫(yī)患糾紛，一般不會(huì)拒絕產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)要求。（6）產(chǎn)婦臨產(chǎn)后，由于家屬過(guò)分擔(dān)心，干擾了醫(yī)生診治。由于產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)較高，家屬要求母嬰100%安全，萬(wàn)一陰道試產(chǎn)失敗導(dǎo)致分娩意外，就會(huì)引起醫(yī)療糾紛，因此，醫(yī)生不斷放寬手術(shù)指征。

表3 經(jīng)產(chǎn)婦和初產(chǎn)婦醫(yī)學(xué)和非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)比較 例（%）

剖宮產(chǎn)雖是解決產(chǎn)科并發(fā)癥和部分難產(chǎn)的有效手段，但研究表明，剖宮產(chǎn)率的上升并未降低圍生兒的死亡率，反而增加了產(chǎn)婦并發(fā)癥[15-16]。為有效降低非醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)率，筆者提出如下應(yīng)對(duì)措施：（1）加強(qiáng)圍生期保健。研究表明，通過(guò)加強(qiáng)產(chǎn)婦圍生期的保健和產(chǎn)前宣教，能加強(qiáng)產(chǎn)婦對(duì)自然分娩的認(rèn)識(shí)，糾正以往的錯(cuò)誤認(rèn)知，從而提高自然分娩的信心[17-19]。醫(yī)院可通過(guò)孕產(chǎn)婦管理學(xué)校，在孕檢和待產(chǎn)期間，向產(chǎn)婦普及自然分娩的相關(guān)知識(shí)，并對(duì)產(chǎn)婦和家屬進(jìn)行系統(tǒng)和科學(xué)的健康教育，減少胎位異常以及妊娠并發(fā)癥的發(fā)生。通過(guò)飲食干預(yù)、合理運(yùn)動(dòng)，減少巨大兒的產(chǎn)生；通過(guò)產(chǎn)前宣教，讓孕婦更加了解分娩過(guò)程，增強(qiáng)孕婦自然分娩的信心，并告知孕婦剖宮產(chǎn)存在一定風(fēng)險(xiǎn)，并不是絕對(duì)安全的分娩方式。同時(shí)臨床可開(kāi)展無(wú)痛分娩、陪伴分娩、導(dǎo)樂(lè)陪伴分娩以及水中分娩等項(xiàng)目[8]。（2）提高產(chǎn)科整體技術(shù)，轉(zhuǎn)變服務(wù)理念。定期對(duì)產(chǎn)科領(lǐng)域的工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，通過(guò)不斷學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)工作者的業(yè)務(wù)能力。產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中，要加強(qiáng)與產(chǎn)婦的溝通，對(duì)于有負(fù)面情緒的產(chǎn)婦進(jìn)行心理疏導(dǎo)，耐心安慰產(chǎn)婦，消除產(chǎn)婦的恐懼感和孤獨(dú)感，提高產(chǎn)婦的依從性，促進(jìn)產(chǎn)婦在產(chǎn)程中出現(xiàn)生理現(xiàn)象時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行正確的處理，增加其分娩信心。產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)提高自身工作能力及技術(shù)，準(zhǔn)確判斷胎兒及產(chǎn)婦的情況，嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)指征。改善服務(wù)模式，將以往以醫(yī)生為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐援a(chǎn)婦為中心，將醫(yī)療轉(zhuǎn)變?yōu)閲a(chǎn)期一體化，提高自然分娩成功率。（3）嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征。在確保母嬰安全的情況下，應(yīng)嚴(yán)格按照剖宮產(chǎn)指征選擇分娩方式，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)增強(qiáng)自身責(zé)任心，不要因?yàn)榕仑?fù)責(zé)或擔(dān)心承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)而選擇預(yù)防性剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)僅應(yīng)適用于不能進(jìn)行陰道分娩或陰道分娩困難的產(chǎn)婦。

綜上所述，剖宮產(chǎn)是挽救產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒生命的有效手段，也是解決難產(chǎn)和某些產(chǎn)科合并癥的手術(shù)方法，其效果已受到臨床認(rèn)可，但剖宮產(chǎn)不能完全取代自然分娩，既不能輕易實(shí)施，也不能錯(cuò)失良機(jī)。若要將剖宮產(chǎn)率降低到理想范圍內(nèi)，這不僅是一個(gè)醫(yī)療問(wèn)題，還是一個(gè)復(fù)雜的社會(huì)問(wèn)題，需要依靠醫(yī)生、產(chǎn)婦、家屬、社會(huì)的共同努力，正確認(rèn)識(shí)剖宮產(chǎn)的利弊，減少因社會(huì)因素所致的剖宮產(chǎn)，可有效降低剖宮產(chǎn)率。

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Analysis of Related Factors of Primipara without Surgical Indications for Cesarean Section and Measures for Reducing the Rate of Cesarean Section/

JING Li-li，LE Ming，SHEN Jun.//
Medical Innovation of China，2017，14（18）：063-066

Objective：To analyze the related factors of cesarean section in the non operation indications of primipara，and put forward the measures to reduce the rate of cesarean section，in order to reduce unnecessary surgical trauma and maternal complications.Method：Clinical data of puerpera and who delivered in our district from January 2009 to December 2016 were retrospective analyzed，the factors of cesarean section without operation indication were analyzed，and measures for reducing the rate of cesarean section were proposed. Result：There were 30 322 pregnant women were delivered in our district from January 2009 to December 2016，which 18 691 cases of cesarean section，the cesarean section rate was 61.64%；among the various factors of cesarean section，the proportion of social factor was the highest；18 691 cesarean section pregnant women，which 12 279 cases had the medical indications of cesarean section，while 6412 cases had no medical indications of cesarean section.The cesarean section rate，medical indications and cesarean section rate of primipara were higher than those of multipara，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：The most important reason for the rising rate of cesarean section is the social factor，which we should strictly follow the indications of cesarean section in the clinical，carry out analgesia delivery，accompanied analgesia delivery and other delivery methods to promote puerpera choice the natural childbirth，clinical also should strictly control the cesarean section caused by social factors to reduce cesarean section rate.

Cesarean section； No in dication operation； Primipara； Countermeasures

Maternal and Child Health Care Hosipital of Qingshan Distirct in Wuhan City，Wuhan 430080，China

10.3969/j.issn.1674-4985.2017.18.017

2017-05-10） （本文編輯：康玥）

湖北省衛(wèi)生廳科研基金項(xiàng)目（JX5A07）

①武漢市青山區(qū)婦幼保健院 湖北 武漢 430080

景麗麗