黃新華 羅少生 胡孔和

無(wú)痛性治療對(duì)減少老年骨折患者術(shù)后創(chuàng)傷性精神障礙的分析*

黃新華①羅少生①胡孔和②

目的：探討無(wú)痛性治療對(duì)老年骨折手術(shù)后并發(fā)創(chuàng)傷性精神障礙患者的臨床療效，為今后的相關(guān)治療提供科學(xué)的指導(dǎo)依據(jù)，進(jìn)一步減少創(chuàng)傷性精神障礙的發(fā)病率。方法：選取2013年12月-2016年12月收治的64例老年骨折手術(shù)患者，按照治療方案的不同分為治療組36例和對(duì)照組28例。治療組采用無(wú)痛性治療，對(duì)照組采用常規(guī)治療，比較兩組患者創(chuàng)傷性精神障礙的發(fā)生率以及臨床療效。結(jié)果：對(duì)照組患者的術(shù)后精神障礙發(fā)病率為17.86（5/28），高于治療組的2.78%（1/36），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=4.22，P=0.04）。對(duì)照組患者治療后的疼痛程度評(píng)分為（3.9±1.0）分，高于治療組的（2.1±0.7）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.38，P=0.01）。結(jié)論：采取積極的無(wú)痛性治療，能夠緩解老年骨折患者術(shù)后精神障礙癥狀，減少其發(fā)生率。

無(wú)痛性治療； 老年骨折； 術(shù)后； 精神障礙

隨著社會(huì)老齡化的發(fā)展和人均壽命的延長(zhǎng)，老年骨折患者發(fā)病愈來(lái)愈多，為了提高生活質(zhì)量，老年骨折患者手術(shù)數(shù)量逐年增加。老年骨折患者術(shù)后創(chuàng)傷性精神障礙發(fā)病率較高，由多種因素影響，但疼痛是發(fā)病關(guān)鍵所在[1]。無(wú)痛性治療是通過(guò)止痛、鎮(zhèn)靜、減少疼痛炎性介質(zhì)釋放等綜合治療，使患者住院期間消除或減輕疼痛對(duì)機(jī)體的影響，舒適及愉快的配合術(shù)后康復(fù)治療，達(dá)到減少創(chuàng)傷性精神障礙的發(fā)病率[2]。該技術(shù)能明顯減少老年骨折術(shù)后精神障礙的發(fā)生率，促使患者積極主動(dòng)的配合臨床治療，全面改善患者的生活質(zhì)量，且無(wú)痛性治療操作簡(jiǎn)便，安全性高，更易被患者接受[3]。本院對(duì)無(wú)痛性治療降低老年骨折手術(shù)患者創(chuàng)傷性精神障礙發(fā)生率的有效性進(jìn)行了深入的探究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年12月-2016年12月收治的64例老年骨折手術(shù)患者，按照其治療方案的不同將64例患者分為治療組36例和對(duì)照組28例。確定老年骨折患者需手術(shù)病例（手術(shù)在3級(jí)及3級(jí)以上），術(shù)前無(wú)老年性癡呆和精神障礙史。排除既往有精神障礙及腦部外傷患者；排除術(shù)前有明顯心肺、肝腎功能異常、血液系統(tǒng)明顯異?；颊?。手術(shù)方式：腰椎鋼板內(nèi)固定2例，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)18例，人工股骨頭置換術(shù)26例，股骨粗隆間骨折內(nèi)固定14例，股骨中上段骨折鋼板內(nèi)固定4例。麻醉方式：全麻46例，硬膜外麻醉18例。手術(shù)時(shí)間90～240 min，平均120 min。術(shù)后使用止痛泵18例，止痛藥15例。治療組包括男18例，女18例，年齡60～89歲，平均（72.1±4.3）歲；對(duì)照組包括男15例，女13例，年齡60～90歲，平均（71.3±2.7）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 精神障礙的表現(xiàn) 一般術(shù)后1～2 d發(fā)生，夜間癥狀較重，白天癥狀減輕，呈晨輕夜重的特點(diǎn)，持續(xù)4～10 d。臨床癥狀輕重不一，輕者表現(xiàn)對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向障礙，答非所問(wèn)，語(yǔ)言不連貫，記憶障礙，睡眠節(jié)律紊亂等。重者表現(xiàn)為突然起病，神志不清，思維混亂，失去自知力，言語(yǔ)錯(cuò)亂，大聲叫喊，回憶往事，煩躁不安，甚至躁狂伴有不同程度的幻覺(jué)、幻聽(tīng)以及自殘等。

1.3 疼痛評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用VAS視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分標(biāo)尺和面部表情疼痛評(píng)分標(biāo)尺，用0～10分表示疼痛程度，0分為無(wú)痛，10分為劇痛。1～3分為輕度疼痛，尚不影響睡眠；4～6分為中度疼痛；7～9分為重度疼痛，不能入睡或睡眠中痛醒。每4～6小時(shí)分別對(duì)兩組患者的疼痛進(jìn)行評(píng)分。

1.4 治療方法

1.4.1 治療組 了解患者對(duì)疼痛的主觀感受，準(zhǔn)確評(píng)估其疼痛程度，術(shù)前對(duì)不同程度疼痛進(jìn)行個(gè)性化治療，選用鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥物，口服塞來(lái)西布，口服或者靜脈使用曲馬多，夜間加用舒樂(lè)安定口服，使其疼痛評(píng)分降至3分以下（包括3分）。術(shù)中切口浸潤(rùn)麻醉止痛（丁卡因+哌替啶+布比卡因混合液），術(shù)后使用止痛及鎮(zhèn)靜治療等綜合措施使其疼痛評(píng)分至3分及以下。術(shù)后靜脈泵鎮(zhèn)痛2～3 d（芬太尼、布托啡諾、托烷司瓊混合液），夜間加用鎮(zhèn)靜劑（安定、魯米那）3 d后拔除鎮(zhèn)痛泵。術(shù)后第2天開(kāi)始進(jìn)行物理治療（骨科治療儀、微波治療儀、紅外線治療儀）和患肢的功能鍛煉。

1.4.2 對(duì)照組 患者對(duì)疼痛可以耐受的情況下不做止痛處理，疼痛不能耐受時(shí)臨時(shí)止痛處理。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0系統(tǒng)分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x－±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較 對(duì)照組患者的術(shù)后精神障礙發(fā)病率為17.86（5/28），高于治療組的2.78%（1/36），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=4.22，P=0.04）。治療組的1例患者于術(shù)后第2天出現(xiàn)精神障礙，表現(xiàn)為夜間胡言亂語(yǔ)，煩躁不安，對(duì)家屬出現(xiàn)認(rèn)知障礙。其余35例患者經(jīng)術(shù)后無(wú)痛治療方案及吸氧，使用東莨菪堿、安定、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、脫水、利尿、糾正水電解質(zhì)平衡等藥物治療后，未出現(xiàn)明顯精神障礙及后遺癥，10～18 d出院。

2.2 兩組患者的鎮(zhèn)痛效果比較 治療前，兩組患者疼痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，對(duì)照組患者的疼痛程度評(píng)分高于治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后的疼痛程度比較（x－±s） 分

3 討論

老年患者因生理器官的退化、大腦及延髓網(wǎng)狀系統(tǒng)的萎縮及退化，術(shù)后均容易出現(xiàn)心肺功能衰退、水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)等并發(fā)癥，進(jìn)而導(dǎo)致精神障礙，且年齡越高，發(fā)病率越高[4-6]。術(shù)后創(chuàng)傷性精神障礙，它是指手術(shù)后數(shù)天內(nèi)發(fā)生的，以意識(shí)障礙、幻覺(jué)、妄想及興奮狀態(tài)為主要表現(xiàn)的、可逆的、具有波動(dòng)性的急性精神紊亂綜合征[7]。其會(huì)增加術(shù)后治療與護(hù)理的難度，可導(dǎo)致康復(fù)延遲，住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用增加，甚至可引起其他嚴(yán)重并發(fā)癥，通常又稱術(shù)后認(rèn)知障礙、術(shù)后譫妄等[8]。

目前有關(guān)術(shù)后精神障礙發(fā)生的確切機(jī)制尚未闡明，國(guó)內(nèi)臨床考慮發(fā)病原因如下：心理因素、創(chuàng)傷因素、術(shù)前疾病、年齡因素、手術(shù)因素、麻醉因素[9]。因?yàn)楣钦凼且馔鈩?chuàng)傷，患者一般不具有創(chuàng)傷的心理準(zhǔn)備，再加上手術(shù)治療前患者通常會(huì)對(duì)手術(shù)產(chǎn)生害怕、恐懼等負(fù)面心理，導(dǎo)致其機(jī)體心理處于一種應(yīng)激狀態(tài)，進(jìn)而對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生一定程度的不利影響，機(jī)體的免疫功能也會(huì)因此下降，在中樞介質(zhì)的調(diào)節(jié)作用下，患者常處于興奮狀態(tài)，所以導(dǎo)致其術(shù)后創(chuàng)傷性精神障礙的發(fā)生率較高[10]。此外，術(shù)中大出血、水電解質(zhì)紊亂、機(jī)體微循環(huán)失衡等因素，也會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)異常反應(yīng)而誘發(fā)術(shù)后創(chuàng)傷性精神障礙。術(shù)后疼痛是老年骨折患者常用的并發(fā)癥，會(huì)使患者出現(xiàn)心率較快、血壓變高等不良反應(yīng)，進(jìn)而使患者不敢用力咳嗽、咳痰，導(dǎo)致呼吸道分泌物堆積，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)呼吸道感染；疼痛還會(huì)使患者因不想活動(dòng)而出現(xiàn)肢體痙攣、壓瘡等不良后果，若未及時(shí)進(jìn)行有效處理，患者容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，繼而引發(fā)術(shù)后創(chuàng)傷性精神障礙[11-13]。骨折患者術(shù)后的恢復(fù)期較長(zhǎng)，且需要臥床休息，因此其日常生活通常需要他人的幫助，這無(wú)疑給患者家庭增加了的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與生活壓力，家人照顧患者時(shí)的不耐煩表現(xiàn)或經(jīng)濟(jì)困難，極易導(dǎo)致患者心理的變化，因此也容易出現(xiàn)精神障礙問(wèn)題。

目前國(guó)內(nèi)在老年骨折患者術(shù)后創(chuàng)傷性精神障礙的治療上，主要措施包括：（1）圍術(shù)期加強(qiáng)心理護(hù)理，與患者積極交流，了解其心里所想所思，采用合適的方法幫助患者消除心理障礙，取得患者的信任和配合，可增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，多關(guān)心患者，與其保持良好的交流，當(dāng)患者出現(xiàn)過(guò)激的語(yǔ)言或行為時(shí)，要給予理解，盡量不與患者爭(zhēng)辯，以防激化患者的情緒；同時(shí)還應(yīng)對(duì)患者家屬進(jìn)行健康宣教，讓其給予患者支持與鼓勵(lì)，細(xì)心照顧患者，不要有不耐煩、埋怨等不好的行為表現(xiàn)。（2）積極治療基礎(chǔ)疾?。盒g(shù)前、術(shù)后應(yīng)重視對(duì)患者生命體征的觀察，積極改善心肺功能，控制血糖，糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡，防止或及時(shí)糾正各種并發(fā)癥，減少精神障礙的發(fā)生。（3）術(shù)后對(duì)癥治療：術(shù)后有效鎮(zhèn)痛是治療的關(guān)鍵，應(yīng)了解患者對(duì)疼痛的主觀感受，評(píng)估其疼痛程度，采取個(gè)性化鎮(zhèn)痛方法進(jìn)行止痛治療；同時(shí)要強(qiáng)化對(duì)患者進(jìn)行疼痛知識(shí)教育，以提升其對(duì)疼痛的正確認(rèn)識(shí)[14-16]。對(duì)于疼痛耐受力較弱者，術(shù)后應(yīng)提前進(jìn)行鎮(zhèn)痛資料，可給予曲馬多或阿片類鎮(zhèn)痛藥物[17]。國(guó)內(nèi)在髖關(guān)節(jié)、胸腰椎骨折術(shù)后精神障礙做了較多研究，發(fā)現(xiàn)疼痛是骨折術(shù)后精神障礙的主要因素和使動(dòng)環(huán)節(jié)，對(duì)此做了綜合鎮(zhèn)痛、多元化止痛等研究，但未對(duì)多數(shù)老年復(fù)雜骨折病例及止痛的效果進(jìn)行系統(tǒng)研究[18-19]。（4）做好安全防護(hù)措施：保護(hù)好患者的人身安全，床旁設(shè)置護(hù)欄，以防墜床導(dǎo)致病情加重，患者下床活動(dòng)時(shí)最好由專人陪護(hù)，以防跌倒，躁動(dòng)患者必要時(shí)可給予約束帶，同時(shí)向患者家屬做好解釋工作，以取得家屬的配合。無(wú)痛性治療老年骨折患者在止痛治療上確立了止痛的方向和治療的預(yù)期效果，規(guī)范了老年骨折患者圍手術(shù)期止痛的方案，從以往的單純、臨時(shí)的止痛，上升到持續(xù)、綜合、規(guī)范的對(duì)疼痛進(jìn)行干預(yù)治療，從而達(dá)到減少老年骨折患者術(shù)后精神障礙發(fā)病率[20]。無(wú)痛性治療老年骨折患者，有效的阻止了術(shù)后精神障礙發(fā)生的主要因素，臨床中操作方便，患者配合程度高，此應(yīng)用能明顯減少老年骨折患者術(shù)后精神障礙的發(fā)生率。由于無(wú)痛性治療使患者住院期間感到明顯舒適，患者容易接受并配合治療，減少術(shù)后精神障礙的發(fā)生，明顯緩解了患者的疼痛，縮短了患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，節(jié)約了社會(huì)勞動(dòng)成本。本研究對(duì)比分析了常規(guī)治療與無(wú)痛性治療對(duì)減少老年骨折患者術(shù)后創(chuàng)傷性精神障礙的作用，結(jié)果得出，治療組患者術(shù)后精神障礙的發(fā)病率（2.78%）明顯比對(duì)照組（17.86%）低（P＜0.05），說(shuō)明無(wú)痛性治療有助于降低老年骨折患者術(shù)后創(chuàng)傷性精神障礙的發(fā)病率。本研究結(jié)果還得出，治療組患者治療后的疼痛程度評(píng)分（2.1±0.7）分明顯低于對(duì)照組的（3.9±1.0）分（P＜0.05），說(shuō)明無(wú)痛性治療有助于緩解老年骨折患者術(shù)后的疼痛。

總之，采取積極的無(wú)痛性治療，能夠緩解老年骨折患者術(shù)后精神障礙癥狀，減少其發(fā)生率。

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Analysis of Postoperative Traumatic Mental Disorder in Painless Treatment of Elderly Patients with Fracture

HUANG Xin-hua，LUO Shao-sheng，HU Kong-he.//
Medical Innovation of China，2017，14（18）：034-037

Objective：To investigate the clinical efficacy of painless treatment for elderly patients with traumatic mental disorders after fracture surgery and to provide scientific guidance for future related treatment，and further reduce the incidence of traumatic mental disorders.Method：64 elderly patients with fracture surgery from December 2013 to December 2016 were selected，according to different treatment regimens for the treatment group of 36 cases and 28 cases in the control group.The treatment group

painless treatment，the control group received conventional treatment，the incidence of traumatic mental disorders and the clinical efficacy were compared between the two groups.Result：The incidence of postoperative mental disorder in the control group was 17.86（5/28），higher than 2.78%（1/36） in the treatment group，the difference was statistically significant（ 字2=4.22，P=0.04）.The degree of pain after treatment in the control group was （3.9±1.0）points，higher than （2.1±0.7） points of the treatment group，the difference was statistically significant（t=5.38，P=0.01）. Conclusion：Taking active painless treatment can alleviate the symptoms of postoperative mental disorders in elderly patients with fractures and reduce their incidence.

Painless treatment； Senile fracture； Postoperative； Mental disorders

Shaoguan Railway Hospital，Shaoguan 512023，China

10.3969/j.issn.1674-4985.2017.18.009

2017-04-13） （本文編輯：張爽）

衛(wèi)生部醫(yī)藥衛(wèi)生科技項(xiàng)目（44011120154085K）

①?gòu)V東省韶關(guān)市鐵路醫(yī)院 廣東 韶關(guān) 512023

②廣東省韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院

黃新華