劉遠(yuǎn)波 張洪賓 曾明昊 黃一洪 李憶梅

膿毒癥合并急性腎損傷連續(xù)性腎替代治療的時機(jī)選擇*

劉遠(yuǎn)波①張洪賓①曾明昊①黃一洪①李憶梅①

目的：探討膿毒癥合并急性腎衰竭患者進(jìn)行CRRT的治療時機(jī)。方法：回顧性分析2014年1月-2017年1月入住岑溪市人民醫(yī)院ICU的膿毒癥合并急性腎衰竭行CRRT治療的89例患者的臨床資料。根據(jù)2012KDIGO標(biāo)準(zhǔn)將急性腎衰竭患者分為早期組Ⅰ/Ⅱ期39例和晚期組Ⅲ期50例，記錄兩組患者CRRT治療前的APECHⅡ、SOFA、肌酐、尿素氮、CRP，并且記錄機(jī)械通氣到啟動CRRT時間、使用血管活性藥到啟動CRRT時間、CRRT使用時間、ICU住院時間及28 d死亡率。經(jīng)ROC曲線分析兩組啟動CRRT時機(jī)后分出亞組，分別比較早、晚期組中使用血管活性藥后較早與較晚啟動CRRT組間的CRRT使用時間、ICU住院時間及28 d死亡率。結(jié)果：早期組患者的CRRT使用時間、ICU住院時間和28 d死亡率均少于晚期組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。不同藥物組較早啟動CRRT亞組的CRRT使用時間和ICU住院時間均短于較晚啟動亞組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；不同藥物組兩個亞組的28 d死亡率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：在膿毒癥合并急性腎衰竭的Ⅰ/Ⅱ、Ⅲ期患者分別使用血管活性藥后16、8 h內(nèi)及時啟動CRRT為較好時機(jī)。

膿毒癥； 急性腎衰竭； CRRT

近年來，膿毒癥被重新定義為感染后炎癥反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的器官功能衰竭，其中腎是較為常見的衰竭器官，當(dāng)膿毒癥患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定，發(fā)生膿毒癥休克時，腎衰竭的發(fā)生率可高達(dá)80%[1-2]。連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）是治療腎衰竭的有效手段之一，可改善膿毒癥急性腎衰竭患者的預(yù)后，目前國內(nèi)外一些研究均認(rèn)為在膿毒癥中應(yīng)早期啟動CRRT[3-6]，但是時機(jī)仍無明確定論，因此CRRT啟動的最佳時機(jī)的研究對于膿毒癥的治療尤為重要，本文對此作出研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月-2017年1月入住岑溪市人民醫(yī)院ICU的膿毒癥合并急性腎衰竭行CRRT治療的89例患者的臨床資料，患者年齡18～70歲，膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)按照2012拯救膿毒癥指南，急性腎衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)按照2012KDIGOAKI，并根據(jù)2012KDIGO-AKI將患者分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期，其中Ⅰ、Ⅱ期為早期組，Ⅲ期為晚期組。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18歲或＞70歲；（2）既往有慢性腎臟病、腫瘤、移植病史；（3）中斷治療、臨床治療不完整患者。其中早期組39例，男15例，女24例，年齡51～69歲，平均（60.26±5.10）歲；晚期組50例，男23例，女27例，年齡50～70歲，平均（61.60±5.41）歲。兩組患者性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 記錄入組患者啟動CRRT時的APECHⅡ、SOFA、肌酐、尿素氮、CRP數(shù)據(jù)，并且記錄機(jī)械通氣到啟動CRRT時間、使用血管活性藥到啟動CRRT時間、CRRT使用時間、ICU住院時間及28 d死亡率。使用ROC曲線獲得機(jī)械通氣到啟動CRRT時間、使用血管活性藥到啟動CRRT時間的閾值時間，并將兩組按照閾值時間前后分為亞組，比較各組間CRRT使用時間、ICU住院時間及28 d死亡率。CRRT啟動條件為難治性高鉀血癥、難以糾正的代謝性酸中毒、無尿、高氮質(zhì)血癥者。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用（x－±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床指標(biāo)比較 兩組患者的APECHⅡ評分、SOFA評分、CRP比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者的肌酐、尿素氮比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的臨床指標(biāo)比較（x－±s）

2.2 兩組使用血管活性藥及機(jī)械通氣對早、晚期患者預(yù)后的ROC分析 機(jī)械通氣的時間對早、晚期患者的預(yù)后預(yù)測均無作用[AUC=0.621，95%CI（0.403，0.839），P=0.291；AUC=0.486，95%CI（0.184，0.789），P=0.925]。使用血管活性藥物的時間對早、晚期的預(yù)后預(yù)測具有一定的作用[AUC=0.745，95%CI（0.547，0.944），P=0.037；AUC=0.718，95%CI（0.542，0.893），P=0.036]。見圖1、2。其中使用血管活性藥物早期組的閾值為16 h，晚期組閾值為7.8 h。

圖1 早期組使用血管活性藥到啟動CRRT時間預(yù)測預(yù)后的ROC曲線

圖2 晚期組使用血管活性藥到啟動CRRT時間預(yù)測預(yù)后的ROC曲線

2.3 兩組CRRT啟動時機(jī)對使用時間、ICU住院時間、28 d死亡率比較 早期組患者的CRRT使用時間、ICU住院時間和28 d死亡率均少于晚期組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.4 CRRT啟動時機(jī)對不同藥物組使用時間、ICU住院時間、28 d死亡率的影響 分別篩選出兩組內(nèi)在行CRRT治療前使用了血管活性藥的病例，其中早期組35例，晚期組47例，按使用血管活性藥到啟動CRRT時間的條件，把早期組篩選病例（早期藥物組）分為較早啟動CRRT（＜16 h）亞組和較晚啟動CRRT（＞16 h）亞組，晚期組篩選病例（晚期藥物組）分為較早啟動CRRT（＜8 h）亞組和較晚啟動CRRT（＞8 h）亞組。經(jīng)比較不同藥物組內(nèi)較早亞組的CRRT使用時間和ICU住院時間均短于較晚啟動亞組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩個亞組的28 d死亡率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表2 兩組CRRT使用時間、ICU住院時間、28 d死亡率比較

表3 CRRT啟動時機(jī)對不同藥物組使用時間、ICU住院時間、28 d死亡率的影響

3 討論

膿毒癥是機(jī)體感染后炎癥反應(yīng)失控導(dǎo)致器官功能障礙的危重疾病，目前強(qiáng)調(diào)器官功能障礙這一本質(zhì)變化，無論器官功能障礙是由膿毒癥引起或否，都作為膿毒癥的診療內(nèi)容。急性腎損傷是危重患者多發(fā)的器官功能障礙之一，多種病因可致其發(fā)生，其中膿毒癥、膿毒癥休克是重癥患者急性腎損傷的主要原因。急性腎衰竭是膿毒癥死亡風(fēng)險增加的獨立危險因素[7]，休克合并急性腎損傷死亡率高達(dá)80%。因此，防治膿毒癥中急性腎損傷對提高患者存活率有極為重要的意義。

目前沒有證據(jù)表明需對無功能障礙的膿毒癥患者預(yù)防性使用血液凈化治療，但是有多項研究指出，在膿毒癥合并急性腎損傷患者中早期啟動連續(xù)性血液凈化治療可有效改善預(yù)后。國內(nèi)張任等[8]研究將連續(xù)性及間斷性血液凈化治療做了治療前后的臨床資料比較，發(fā)現(xiàn)連續(xù)性血液凈化能更好地改善血氧飽和度及平均動脈壓，對穩(wěn)定血流動力學(xué)有更好的作用，同時指出KDIGO Ⅰ期接受治療的患者獲益更多。陳敏華等[9]的研究則認(rèn)為這一時機(jī)可放寬至KDIGO Ⅰ、Ⅱ期，在患者腎功能進(jìn)展到Ⅲ期前，及時介入連續(xù)性血液凈化治療可顯著提高患者存活率。文獻(xiàn)[10]研究指出，使用REFLE作為急性腎損傷分期標(biāo)準(zhǔn)也能得出早期介入治療預(yù)后更佳這一結(jié)果。國外的Baek等[11]做了更為具體的研究，通過對不同急性腎衰竭分期的患者進(jìn)入ICU、機(jī)械通氣及使用血管活性藥到啟動CRRT的時間做出分析，最后得出的結(jié)果認(rèn)為急性腎衰竭的KDIGO分期并不影響預(yù)后，使用血管活性藥后早期（＜24 h）內(nèi)啟動CRRT，才是提高存活率的關(guān)鍵。這一結(jié)果較為明確地指出了膿毒癥合并急性腎衰竭啟動CRRT的時機(jī)，同時否定了既往大多數(shù)研究將KDIGO分期作為診療介入時機(jī)標(biāo)準(zhǔn)這一臨床方法，這一結(jié)果的可靠性目前尚存爭議。

本研究認(rèn)為在KDIGOⅠ/Ⅱ期即啟動CRRT可顯著提高存活率，與既往國內(nèi)外大多數(shù)研究的結(jié)果一致，支持急性腎衰竭分期對啟動CRRT的時機(jī)有指導(dǎo)意義。本研究還發(fā)現(xiàn)早期組即CRRT啟動時間縮窄到使用血管活性藥物后的16 h、晚期組即CRRT啟動時間縮窄到使用血管活性藥物后的8 h，對改善患者病情及縮短ICU住院時間有利，但對28 d死亡率無明顯改善；與Baek等[11]的研究結(jié)果不同的是，本研究認(rèn)為機(jī)械通氣時間對早、晚期患者的預(yù)后預(yù)測均無作用。目前膿毒癥合并急性腎損傷的連續(xù)性血液凈化治療時機(jī)選擇的研究存在分歧，可能與各研究多為單中心、小樣本，以及各研究中心診療水平、手段差異相關(guān)，大型的多中心，大樣本及規(guī)范、統(tǒng)一的治療模式的研究可能能為這一疾病提供更準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。

膿毒癥相關(guān)的急性腎衰竭的病因較為復(fù)雜，目前尚未完全闡明，既往普遍認(rèn)為是由于膿毒癥導(dǎo)致腎臟血流灌注降低引起，特別是膿毒癥休克的患者腎損傷尤為突出[12]，故本研究選用機(jī)械通氣、使用血管活性藥的時間等影響血流動力學(xué)較大的因素作為研究啟動CRRT時機(jī)的指標(biāo)。但是近年來腎臟微循環(huán)障礙、免疫炎癥性損傷、凝血級聯(lián)反應(yīng)以及腎小管上皮細(xì)胞反應(yīng)性改變均被認(rèn)為參與了膿毒癥相關(guān)急性腎損傷的發(fā)生[13]，因此，一些被確認(rèn)與腎損傷相關(guān)的炎癥因子可早期預(yù)測急性腎損傷的生物分子變化[14-15]，可以為膿毒癥合并腎損傷的血液凈化治療時機(jī)的選擇提供依據(jù)。在后續(xù)的研究中將經(jīng)典的生物分子納入研究并擴(kuò)大樣本量，可以彌補(bǔ)本研究的不足，對膿毒癥合并急性腎損傷的患者的CRRT啟動時機(jī)具有更明確的指導(dǎo)意義。

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Timing of Continuous Renal Replacement Therapy in Sepsis Combined with Acute Kidney Injury/

LIU Yuan-bo，ZHANG Hong-bin，ZENG Ming-hao，et al.//
Medical Innovation of China，2017，14（18）：027-030

Objective：To investigate the timing of CRRT therapy of the patients with sepsis and acute renal failure.Method：From January 2014 to January 2017， the clinical data of 89 patients who had sepsis and acute renal failure treated in our hospital were retrospective analysed.According to the standard of 2012KDIGO，the acuterenal failure patients were divided into two groups，39 patients at stageⅠ/Ⅱ were early group，50 patients at stageⅢwere late group.The score of APECHⅡ and SOFA，creatinine，urea nitrogen，CRP data were recorded before therapy，the time of using vasopressor initiation to CRRT initiation（Tv-CRRT），time of endotracheal intubation to CRRT initiation，time of CRRT，length of ICU stays and 28 days mortality of two group were also recorded.The two groups were divided into subgroups by ROC curve after starting CRRT，the time of CRRT，length of ICU stays and 28 days mortality of two groups and each early and late Tv-CRRT group were compared.Result：The time of CRRT using and ICU stays，28 days mortality of early group were all less than those of late group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.The time of CRRT using and ICU stays of earlier subgroups in different group both were shorter than those of the later subgroups，the differences were statistically significant（P＜0.05）；but 28 days mortality of earlier subgroups and later subgroups in different groups were no significant differences（P＞0.05）.Conclusion：CRRT should be start within 16 and 8 h after take vasopressor in the patients with sepsis and acute renal failure at stageⅠ/Ⅱ and Ⅲ.

Sepsis； Acute renal failure； CRRT

The People’s Hospital of Cenxi Ctiy，Cenxi 543200，China

10.3969/j.issn.1674-4985.2017.18.007

2017-04-17） （本文編輯：康玥）

廣西科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計劃項目（桂科攻14124003-8）

①廣西岑溪市人民醫(yī)院 廣西 岑溪 543200

劉遠(yuǎn)波