曲志偉，宋秋實(shí)，張 一

頸椎椎旁神經(jīng)阻滯術(shù)治療頸源性頭痛36例

曲志偉1，宋秋實(shí)1，張 一2

目的：比較頸椎椎旁神經(jīng)阻滯與口服非甾體抗炎藥治療頸源性頭痛的效果。方法：選取符合國(guó)際頭痛研究會(huì)制定的有關(guān)頸源性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者72例，隨機(jī)分為兩組各36例，分別給予頸椎椎旁神經(jīng)阻滯治療（A組）及口服非甾體抗炎藥物治療（B組）2周；比較治療前后的疼痛程度、頻率及睡眠情況，評(píng)定兩種方法的治療效果。結(jié)果：A組治療2周、2個(gè)月的頭頸部疼痛劇烈程度分別是（2.72±2.60）分、（3.69±2.47）分，均較治療前有所減輕（P＜0.01）；B組治療2周、2個(gè)月的頭頸部疼痛劇烈程度分別是（4.41±2.89）分、（5.73±2.06）分，其差異有顯著意義（P＜0.01）。A組治療后每周疼痛（0.61±0.24）次，B組治療后每周疼痛（1.03±0.47）次，其差異有顯著意義（P＜0.05）。A組治療后有效率達(dá)83.3%，B組為55.6%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：頸椎椎旁神經(jīng)阻滯治療頸源性頭痛可獲得良好的效果，明顯優(yōu)于口服非甾體抗炎藥物治療。

頸源性頭痛；頸椎旁神經(jīng)阻滯術(shù)；非甾體抗炎藥物

頸源性頭痛是由頸椎或頸部軟組織的器質(zhì)性或功能性病損所引起的以慢性、單側(cè)頭部疼痛為主要表現(xiàn)的綜合征，如頸椎間盤(pán)疾病、頸椎小關(guān)節(jié)退變及頸部肌肉血管病變等引起的頭痛[1]。頸源性頭痛多發(fā)于中年人，女性多見(jiàn)。近年來(lái)，患病人群年齡偏于年輕化。發(fā)病原因多由于工作及休息方式不當(dāng)所引起，臨床表現(xiàn)常為陣發(fā)性或持續(xù)性單側(cè)偏頭痛，偶有患者發(fā)作時(shí)伴有背部及肩部放散痛。由于此病癥狀特點(diǎn)不明顯，以及部分醫(yī)生對(duì)此疾病了解不充分，

易診斷為“神經(jīng)血管性頭痛”、“耳神經(jīng)痛”。目前的治療方案主要有口服非甾體類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥、針灸、理療、神經(jīng)阻滯、頸神經(jīng)毀損等技術(shù)[2]。非甾體類(lèi)抗炎藥(non-steroidal anti-inflammatory drugs,NSAID)是口服藥物治療中的首選，在減輕炎癥反應(yīng)的同時(shí)可以減輕疼痛[3]。由于此類(lèi)藥物治療作用與不良反應(yīng)并存，長(zhǎng)期使用或使用不當(dāng)對(duì)胃腸道造成嚴(yán)重不良反應(yīng)。2015年6月—2016年6月，哈爾濱市第一醫(yī)院對(duì)口服NSAID與頸椎椎旁神經(jīng)阻滯的療效進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共72例，男30例，女42例；年齡27～60歲，平均43歲。頸2～3間盤(pán)膨出10例，突出20例；頸3～4間盤(pán)膨出18例，突出24例。根據(jù)頸源性頭痛國(guó)際研究組制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)滿足以下條件：病程至少6個(gè)月；頸椎MRI頸2～4間盤(pán)膨出或突出。排除腦部器質(zhì)性病變、腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)、部位感染者。采用數(shù)字表法隨機(jī)分為A、B兩組各36例。兩組臨床資料差異無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，患者簽署知情同意書(shū)。兩組一般情況見(jiàn)表1。

表1 兩組頸源性頭痛患者一般情況比較

1.2 治療方法 A組給予頸椎椎旁神經(jīng)阻滯治療?；颊呷∽?，雙肩自然下垂。C形臂X線機(jī)引導(dǎo)，確定進(jìn)針位置即頸第2頸椎橫突前結(jié)節(jié)。使用10 cm 7G穿刺針至頸第2頸椎橫突，直抵頸椎骨質(zhì)，相當(dāng)于下頜角水平。病人自覺(jué)放散痛，少許退針，回吸無(wú)血液、腦脊液且無(wú)阻力，緩慢推入0.3%利多卡因10 mL與曲安奈德2.5 mg混合藥液。術(shù)后觀察30 min，經(jīng)鼻導(dǎo)管氧氣吸入2 h。每周2次，4次為1療程。B組給予口服塞來(lái)昔布膠囊，200 mg/次，2次/d，服用2周[4]。

1.3 療效評(píng)測(cè)指標(biāo)及方法 疼痛程度根據(jù)視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[5]評(píng)定。第1次：治療前受試對(duì)象獨(dú)立完成VAS。第2次：治療2周后受試對(duì)象獨(dú)立完成VAS。第3次：治療2個(gè)月后通過(guò)電話隨訪完成VAS。療效評(píng)定采用MacNab評(píng)分，分為治愈、好轉(zhuǎn)、無(wú)效。治愈：癥狀完全緩解，無(wú)運(yùn)動(dòng)功能受限，恢復(fù)正常工作;好轉(zhuǎn)：癥狀基本緩解，能完成輕微工作或堅(jiān)持工作;無(wú)效：癥狀無(wú)明顯改善或較術(shù)前加重。有效=治愈+好轉(zhuǎn)[6]。次要指標(biāo)為對(duì)比治療前后每周頭痛發(fā)作次數(shù)，每次發(fā)作時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)描述，各組間差異比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組間進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組72例，2例因疼痛劇烈未能接受完整的治療，4例在隨訪中失聯(lián)。66例完成治療與隨訪，其中A組32例，B組34例。

2.1 治療前后VAS比較 兩組治療后VAS評(píng)分與治療前比較均有明顯降低(P＜0.05)。同時(shí)行樣本配對(duì)t檢驗(yàn)，有顯著差異（P＜0.05）。治療2個(gè)月較2周時(shí)明顯好轉(zhuǎn)；A組與B組在治療后2周及2個(gè)月比較，療效有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較(±s)

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較(±s)

注：與B組比較，aP＜0.05

組別A組B組n 36 36治療前8.55±0.24 8.51±0.25治療后2周2.72±2.60a4.41±2.89治療后2個(gè)月3.69±2.47a5.73±2.06

2.2 兩組患者治療前后頭頸部疼痛次數(shù)比較 治療前兩組疼痛次數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。與治療前比較，治療后兩組每周疼痛次數(shù)均明顯降低（均P＜0.05）；治療后A組與B組比較，A組降低更明顯（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后每周疼痛次數(shù)比較(±s)

表3 兩組患者治療前后每周疼痛次數(shù)比較(±s)

注：與B組比較，aP＜0.05

組別A組B組n 36 36治療前每周疼痛次數(shù)5.34±1.12 5.31±1.07治療后每周疼痛次數(shù)0.61±0.24a1.03±0.47

2.3 兩組患者總體療效比較 兩組總體療效A組明顯優(yōu)于B組。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療2個(gè)月后療效比較

3 討論

在1990年,國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)頒布了關(guān)于頸源性頭痛的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn),目前頸源性頭痛已經(jīng)在臨床上廣泛被人們所接受。頸源性頭痛是一種非遺傳性、單側(cè)性或雙側(cè)性慢性頭痛，可有頸椎外傷史。疼痛可分布于患側(cè)頸、枕、頂、顳和額部，間歇性或連續(xù)性發(fā)作，有的可涉及肩和上臂痛，是一種以功能性或器質(zhì)性病變?yōu)橹鞯奶弁淳C合征[7]。以慢性、反復(fù)性頭痛為臨床表現(xiàn)，疼痛性質(zhì)為牽拉痛。嚴(yán)重的頸源性頭痛可并發(fā)一系列精神癥狀，焦慮、抑郁等[8]。頸椎椎體退行性病變和肌肉痙攣是導(dǎo)致頸源性頭痛的主要原因，反復(fù)的機(jī)械損傷使頸神經(jīng)根受到壓迫，從而導(dǎo)致頸部肌肉痙攣，長(zhǎng)期的肌肉痙攣使組織缺血，導(dǎo)致局部肌筋膜炎，產(chǎn)生疼痛[9]。

本研究中，B組采用經(jīng)典的解熱鎮(zhèn)痛藥物，具有廣泛的抗炎鎮(zhèn)痛作用。但據(jù)報(bào)道口服藥物治療頸源性頭痛效果不肯定，本研究結(jié)果與之前研究相一致，該組患者雖然有效率達(dá)55.6%，但治愈率只有33.3%。近年來(lái)，隨著對(duì)頸源性頭痛發(fā)病機(jī)制研究的不斷深入，促進(jìn)了治療方法的不斷改進(jìn)。

頸椎椎旁神經(jīng)阻滯是目前治療頸源性頭痛相對(duì)安全、有效的常用手段。頸椎椎旁神經(jīng)阻滯是在C形臂X線機(jī)引導(dǎo)下，直接將消炎鎮(zhèn)痛藥液注入頸部神經(jīng)叢、交感神經(jīng)節(jié)組織內(nèi)或附近，注射部位精確，達(dá)到緩解患者局部疼痛的目的[10]。消炎鎮(zhèn)痛液成分包括利多卡因及曲安奈德。利多卡因可通過(guò)神經(jīng)細(xì)胞膜內(nèi)外的Na+和K+流動(dòng)，在頸椎神經(jīng)處及病損軟組織處阻斷痛覺(jué)傳導(dǎo)，降低神經(jīng)興奮性，減少肌肉痙攣頻率，也可松解周?chē)窠?jīng)、改善局部血液循環(huán)。曲安奈德起到抑制炎癥反應(yīng)進(jìn)一步加重及阻斷疼痛惡性循環(huán)的作用。鄭淑潔[11]研究顯示，頸椎椎旁神經(jīng)阻滯術(shù)鎮(zhèn)痛效果可靠，簡(jiǎn)便易行、副作用小，但一定要選好適應(yīng)癥及禁忌癥。對(duì)于穿刺部位有感染、凝血功能較差、妊娠者、嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病、全身情況差、嚴(yán)重高血壓、糖尿病及高齡患者，不可行頸椎椎旁神經(jīng)阻滯術(shù)[12]。有些學(xué)者認(rèn)為，精神類(lèi)疾病患者不應(yīng)給予神經(jīng)阻滯治療。本組有2例因頭痛而患有輕度焦慮及抑郁，在經(jīng)過(guò)系統(tǒng)治療后，出院時(shí)給予抑郁自評(píng)量表及焦慮自評(píng)量表，均回歸正常值。雖然神經(jīng)阻滯可以緩解頸部疼痛，但不能糾正緩解患者頸椎的生理曲度、小關(guān)節(jié)紊亂等解剖結(jié)構(gòu)，所以對(duì)于頭痛嚴(yán)重、頑固者，緩解并不能持久。所以，神經(jīng)阻滯主要面向于經(jīng)濟(jì)條件不允許手術(shù)、懼怕手術(shù)、癥狀沒(méi)達(dá)到手術(shù)適應(yīng)癥、身體素質(zhì)不足以承受手術(shù)者。在治療過(guò)程中，部分患者出現(xiàn)一系列的副反應(yīng)[13]，癥狀有血壓升高、脈搏增快、眩暈、耳鳴等，故穿刺時(shí)一定要掌握好穿刺深度，根據(jù)患者的身材胖瘦做出相應(yīng)調(diào)整，治療過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，心電、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度。再者，穿刺時(shí)不要一味地尋求解剖位置。藥液在組織里有一定的浸潤(rùn)作用，可浸潤(rùn)到靶點(diǎn)，起到相同的治療效果。

本研究是一小樣本隨機(jī)分組研究，通過(guò)對(duì)不同治療方法的療效分析，探討頸部神經(jīng)阻滯治療與口服非甾體類(lèi)抗炎藥對(duì)頸源性頭痛的療效。本研究顯示，兩組患者治療后疼痛都有明顯減輕，治療后2個(gè)月的VAS評(píng)分都明顯小于入院前。說(shuō)明頸椎椎旁神經(jīng)阻滯與口服非甾體抗炎藥對(duì)頸源性頭痛都有治療效果，但治療后2個(gè)月VAS評(píng)分有明顯差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明頸椎椎旁神經(jīng)阻滯術(shù)長(zhǎng)期治療效果優(yōu)于口服非甾體抗炎藥。以往椎旁神經(jīng)阻滯是通過(guò)自身經(jīng)驗(yàn)盲探，導(dǎo)致療效不明顯及副反應(yīng)概率增高。本研究使用C形臂精準(zhǔn)操作，使操作成功率明顯增加[14]。由于神經(jīng)阻滯治療不會(huì)改變頸部局部解剖關(guān)系，故治療后有一定概率復(fù)發(fā)，故出院后的康復(fù)鍛煉也是必不可少的?；颊叱鲈汉笮枳⒁馍罘绞剑俚皖^看手機(jī)，低枕睡眠，睡覺(jué)時(shí)注意頸部有枕頭支撐，勿頸部懸空，閑暇時(shí)可做“米”字操活動(dòng)。

通過(guò)本研究觀察，頸椎椎旁神經(jīng)阻滯術(shù)治療頸源性頭痛，療效優(yōu)于口服非甾體類(lèi)抗炎藥，并且副作用小，可以改善患者的生活質(zhì)量。

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（收稿：2016-12-26 修回：2017-04-16）

（責(zé)任編輯 白人驍）

R681.5+5

A

1007-6948(2017)03-0309-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.03.024

黑龍江省哈爾濱市第一醫(yī)院人才引進(jìn)項(xiàng)目（2013SYYRCYJ01-02）

黑龍江省哈爾濱市第一醫(yī)院1.骨科；2.精神科（哈爾濱 150001）

張一,E-mail：zwqdvbg@163.com