韓文華，楊學(xué)平，司紀(jì)廣

中藥熏洗聯(lián)合殼聚糖在濕熱下注肛裂術(shù)后應(yīng)用的臨床研究

韓文華，楊學(xué)平，司紀(jì)廣

目的：觀察中藥熏洗聯(lián)合殼聚糖凝膠在濕熱下注型肛裂術(shù)后創(chuàng)面愈合中的作用。方法：將60例濕熱下注型肛裂術(shù)后患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30組，治療組給予中藥熏洗聯(lián)合殼聚糖凝膠換藥，對(duì)照組用高錳酸鉀熏洗聯(lián)合殼聚糖凝膠換藥；分別記錄術(shù)后用藥第2、4、6 d各組疼痛、水腫、滲液、出血的積分情況并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；術(shù)后第6 d觀察總體療效，第14、21 d測(cè)算創(chuàng)面愈合率、創(chuàng)面愈合時(shí)間。結(jié)果：治療6 d觀察總體療效，治療組總有效率96.67%；術(shù)后21 d創(chuàng)面治愈率治療組為96.67%，對(duì)照組為66.67%；創(chuàng)面愈合時(shí)間治療組平均為（18.30±3.83）d，對(duì)照組為(21.70±3.99)d，在緩解疼痛、滲液、出血及愈合時(shí)間方面治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，在減輕術(shù)后水腫方面兩組無顯著性差異。結(jié)論：中藥熏洗聯(lián)合殼聚糖凝膠對(duì)濕熱下注型肛裂術(shù)后有良好的治療作用，療效優(yōu)于對(duì)照組。

中藥熏洗；殼聚糖凝膠；濕熱下注；肛裂；手術(shù)

肛裂是肛腸病中的常見病、多發(fā)病，發(fā)病率在肛腸疾病中占20%[1]，多發(fā)生于青壯年人群，男性多于女性，少數(shù)發(fā)生于兒童和老年[2]，因發(fā)病率高，痛苦重，列為肛門三大主病之一[3]。發(fā)病時(shí)患者可有明顯疼痛、便血等不適感，還可引發(fā)局部感染，誘發(fā)血行感染[4]等，由于肛門持續(xù)性疼痛的長期刺激，除引起恐懼排便感外，會(huì)有異常興奮、失眠、胃腸紊亂、肛門直腸神經(jīng)官能癥等癥狀。2015年10月—2016年12月，我院肛腸科將中藥熏洗配合殼聚糖凝膠應(yīng)用于濕熱下注型肛裂術(shù)后，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共60例，男43例，女17例；年齡18～57歲，平均年齡37歲。按隨機(jī)數(shù)字表將其分成治療組和對(duì)照組各30例，兩組基本資料無顯著性差異，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組手術(shù)方式相同，術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后第1 d均用卡絡(luò)磺鈉（100 mL靜脈滴注，1次/d）預(yù)防術(shù)后出血。術(shù)前2 h開始抗生素靜滴，術(shù)后72 h內(nèi)停用。

治療組術(shù)后第2 d辰時(shí)（07：00～09：00）予自制黃白洗劑（黃柏30 g，鬼針草30 g，九尾草30 g，大黃30 g，魚腥草30 g，白芷20 g，冰片30 g）熏洗，連續(xù)6 d，1次/d。每劑由煎藥室代煎成4袋，每袋200 mL。運(yùn)用超聲霧化熏洗儀（DC-100型，杭州大力神醫(yī)療器械有限公司）熏洗坐浴。將4袋中藥加熱水稀釋至2000 mL加入外置水箱，在熏洗槽中加入蒸餾水300 mL，霧化杯中加入蒸餾水100 mL。設(shè)定水溫38℃、風(fēng)溫45℃，選擇手動(dòng)模式，循環(huán)選擇熏洗、霧化、風(fēng)療功能。設(shè)定時(shí)間為15 min，按“啟/?！辨I進(jìn)入工作狀態(tài)。

對(duì)照組術(shù)后第2 d辰時(shí)（07：00～09：00）予1∶5000高錳酸鉀液熏洗，連續(xù)6 d，1次/d。復(fù)方高錳酸鉀速溶片（濟(jì)南清華消毒用品廠，衛(wèi)消字2005第0294號(hào)），熏洗方法同前。

熏洗后1∶20碘伏消毒，殼聚糖凝膠（沈陽博大精益生物制藥有限公司，遼食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2010第2640120號(hào)，1支3 g）1支覆蓋于創(chuàng)面。便秘者適當(dāng)予通便藥物，治療期間禁食辛辣刺激，避免過勞。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組用藥第2、4、6 d疼痛、水腫、滲液、出血的積分情況；術(shù)后第6 d觀察總體療效；術(shù)后第14、21 d測(cè)算創(chuàng)面愈合率、創(chuàng)面愈合時(shí)間。疼痛采用視覺模擬評(píng)分法，結(jié)合文獻(xiàn)指標(biāo)量化。水腫：0分無水腫；2分輕度，水腫范圍直徑≤1 cm；4分中度，l cm＜水腫范圍直徑≤2 cm；6分重度，水腫范圍直徑＞2 cm。滲液：0分無滲液；2分內(nèi)層紗布有少量滲出物；4分滲出物較多，每日更換兩次紗布；6分滲出物量多。便血：0分無便血；2分排便時(shí)帶血，輕度；4分排便時(shí)滴血，但便后出血可自行停止，中度；6分排便時(shí)射血，便后不能自行停止，需壓迫止血，重度。詳細(xì)記錄疼痛、水腫、滲液、出血四項(xiàng)癥狀、體征治療后的變化，并按評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分，分別記錄，癥狀、體征總積分為以上四個(gè)項(xiàng)的積分之和。療效評(píng)定參照相關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)[5]制定。計(jì)算公式(尼莫地平法)為：[(治療前積分－治療后積分)/治療前積分]×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療第2、4、6 d，兩組疼痛積分有顯著性差異（P＜0.05），治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，見表1。

治療第2、4、6 d，兩組水腫積分無顯著性差異（P＞0.05），治療組與對(duì)照組無顯著性差異，見表2。

治療第2、4、6 d，兩組滲液積分有顯著性差異（P＜0.05），治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，見表3。

治療第2、4、6 d，兩組便血積分有顯著性差異（P＜0.05），治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，見表4。

表1 治療第2、4、6 d兩組病例疼痛積分分布情況

表2 第2、4、6 d兩組病例水腫積分分布情況

表3 第2、4、6 d兩組病例滲液積分分布情況

表4 第2、4、6 d兩組病例便血積分分布情況

治療6 d后治療組總有效率96.67%，對(duì)照組86.67%(P＜0.05)，見表5。

表5 用藥6 d后兩組病例的總療效比較

術(shù)后14 d后兩組的創(chuàng)面愈合率有顯著性差異（P＜0.05），治療組在創(chuàng)面愈合率方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，治療組創(chuàng)面愈合速度明顯快于對(duì)照組，見表6。

表6 術(shù)后14 d兩組病例創(chuàng)面愈合率分布情況

術(shù)后21 d兩組創(chuàng)面愈合率有顯著性差異（P＜0.05），治療組在創(chuàng)面愈合率方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，治療組創(chuàng)面愈合速度明顯快于對(duì)照組，見表7。

表7 術(shù)后21 d兩組病例創(chuàng)面愈合率分布情況

兩組平均愈合時(shí)間有顯著性差異（P＜0.05），治療組在平均創(chuàng)面時(shí)間方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，見表8。

3 討論

隨著生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，肛裂的發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)。其臨床表現(xiàn)主要為周期性肛門疼痛和便血，反復(fù)發(fā)作的肛裂常因劇烈疼痛使患者懼怕排便導(dǎo)致習(xí)慣性便秘，反之便秘又會(huì)進(jìn)一步加重肛裂，形成惡性循環(huán)導(dǎo)致患者痛苦難忍[6]。肛裂發(fā)展到一定程度，經(jīng)非手術(shù)治療無效后，需要通過手術(shù)來治療。傳統(tǒng)觀念[7-9]認(rèn)為肛裂的發(fā)病機(jī)理為內(nèi)括約肌痙攣和慢性炎癥，手術(shù)的目的是切除肛裂潰瘍并松解內(nèi)括約肌。但手術(shù)本身存在一定的并發(fā)癥，在消除病變的同時(shí)，存在術(shù)后創(chuàng)面疼痛、水腫、出血等并發(fā)癥，給患者造成巨大的精神和肉體上的痛苦，傷口愈合緩慢。因此，減少及有效地防治術(shù)后并發(fā)癥，是肛腸外科醫(yī)生追求的目標(biāo)。

表8 兩組病例創(chuàng)面愈合時(shí)間(d)

自古至今，熏洗療法作為祖國醫(yī)學(xué)的一種重要的治療手段，廣泛應(yīng)用于臨床。由于熏洗療法，是利用藥物煎煮后的蒸汽熏療，待溫后再用藥液淋洗、浸浴全身或局部患處，能直達(dá)病所，奏效迅捷，往往應(yīng)用內(nèi)服藥物和其他療法不滿意時(shí)，配合該法則有獨(dú)特的治療功效。熏洗肛門局部，可通過肛周皮膚穿透與吸收作用，經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)和穴位的外敏放大效應(yīng)，神經(jīng)體液裝置的刺激效應(yīng)，生物全息和泛控作用，免疫機(jī)制的作用等多種途徑，對(duì)病人整體機(jī)能進(jìn)行調(diào)節(jié)，以趨正常，從而促進(jìn)肛周疾病的康復(fù)[10]。

中醫(yī)學(xué)上并無肛裂的具體描述，歷代中醫(yī)學(xué)者多將肛裂歸于“鉤腸痔”范疇，多認(rèn)為該疾病病因在于久食辛辣、津乏腸燥、血瘀陰虛以致濕熱之毒內(nèi)犯所致[11-12]。針對(duì)南方地域氣候以濕熱為主，再者肛裂術(shù)后基本病機(jī)主要以濕、熱、瘀為病理變化的基礎(chǔ)，運(yùn)用中藥熏洗，辨證施治治療肛裂，制定“清熱燥濕、瀉火解毒、消腫止痛”的治法，充分體現(xiàn)了中醫(yī)治療肛裂的優(yōu)勢(shì)所在。其中黃柏清熱燥濕、瀉火解毒、退熱除蒸；鬼針草清熱解毒、散瘀消腫，二味共為君藥以清熱燥濕，瀉火解毒，消腫止痛。九尾草除熱祛濕、消腫；大黃既可以清熱利濕，瀉火攻下，引邪下行，給邪以出路，又具有祛瘀生新之功；白芷除濕、消腫止痛；魚腥草外用重于清熱解毒，共為臣藥，既可增加君藥清熱瀉火之力，又可以消腫生肌，促進(jìn)傷口的愈合。冰片清熱止痛，消散結(jié)腫，且冰片性辛寒走竄，作為佐使藥，引諸藥迅速致病所。以上諸藥合用，共奏清熱燥濕，瀉火解毒，消腫止痛之功。熏洗過程中借蒸騰的藥氣熏灼患處，依靠藥力和熱力的作用，促使患處氣血通暢，氣機(jī)調(diào)和，腠理疏通，加快病灶局部的血液及淋巴循環(huán)，改善新陳代謝，緩解肌肉痙攣[13]。

殼聚糖凝膠是近年來普遍應(yīng)用于臨床的一種高分子材料，具有止血、抑菌、促進(jìn)組織修復(fù)與再生的作用。已經(jīng)證實(shí)，殼聚糖對(duì)多種細(xì)菌的生長具有抑制作用，是抗菌譜較廣的天然抗菌物質(zhì)，對(duì)革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌及白色念珠菌，均有明顯抑制效果[14]。殼聚糖及其衍生物對(duì)各類傷口的止血效果比較明顯，深究其止血機(jī)理可能是其分子上帶有正電荷，能與紅細(xì)胞表面的負(fù)電荷結(jié)合從而使得紅細(xì)胞附著在殼聚糖上，另一種說法則稱或者是殼聚糖在血液中形成一種網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)可以達(dá)到使紅細(xì)胞聚集的效果從而達(dá)到止血作用[15]。Lefler等[16]將成纖維細(xì)胞生長因子吸附和沉淀在殼聚糖膜上，應(yīng)用于皮膚組織工程，證明該復(fù)合膜有良好的促進(jìn)上皮生長和有效的抑菌能力。殼聚糖在傷口愈合初期階段，可以避免膠原合成的過量增加，原因是殼聚糖會(huì)促使炎癥細(xì)胞分泌膠原酶，從而降解膠原蛋白，避免瘢痕形成[17]。

該臨床研究表明應(yīng)用中藥熏洗聯(lián)合殼聚糖凝膠治療肛裂，療效確切，使用簡單，副作用小，能減輕創(chuàng)面疼痛、縮短創(chuàng)傷面愈合時(shí)間，降低患者醫(yī)療費(fèi)用，緩解病人疼痛，增加病人舒適感。

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（收稿：2016-12-20 修回：2017-05-10）

（責(zé)任編輯 司呈泉）

R657.1+4

A

1007-6948(2017)03-0300-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.03.021

廣東省中醫(yī)藥管理局科研項(xiàng)目（20152051）

廣州市從化區(qū)中醫(yī)醫(yī)院肛腸科（從化 510900）

韓文華，E-mail:331226051@qq.com