許 晨，宇永軍，張 軼，林 欣，李玉瑋，張錫朋，江 濤

三維肛門直腸測壓在大便失禁治療中的應用

許 晨1，宇永軍2，張 軼2，林 欣2，李玉瑋2，張錫朋2，江 濤2

目的：探討三維高分辨肛門直腸測壓在生物反饋聯(lián)合電刺激治療大便失禁患者的肛門直腸功能的評估價值。方法：對107例大便失禁的患者行生物反饋聯(lián)合電刺激治療，治療前后給予三維高分辨肛門直腸測壓檢測，評定患者肛門直腸壓力和直腸感覺的變化。結(jié)果：治療3個療程后肛管最大靜息壓（64.6±2.3）mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，肛管平均靜息壓（58.5±2.3）mmHg，肛管最大收縮壓（122.0±6.3）mmHg和收縮持續(xù)時間（18.7±0.3）s明顯高于治療前（56.8±2.6）mmHg、（51.8± 2.6）mmHg、（98.4±5.5）mmHg和（17.1±0.5）s，肛門直腸區(qū)域的壓力形態(tài)明顯改善。結(jié)論：生物反饋聯(lián)合電刺激是治療大便失禁的有效的治療手段。三維高分辨肛門直腸測壓能夠有效的發(fā)現(xiàn)，定位和評估盆底肌肉舒縮的壓力變化。

三維肛門直腸測壓；生物反饋；大便失禁；電刺激

大便失禁是患者無法有效控制糞便，雖然大便失禁并不威脅患者的生命，但卻嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1]。多項研究顯示生物反饋聯(lián)合電刺激是治療大便失禁的有效手段[2-3]。生物反饋聯(lián)合電刺激治療大便失禁的目標是增加肛門括約肌的收縮力量和耐力從而加強肛門直腸功能[4-5]，進而提高患者的生活質(zhì)量。但是至今還沒有一個有效的評價標準來評估生物反饋聯(lián)合電刺激治療大便失禁的有效性。大部分的研究使用日記、問卷或量表來評價生物反饋聯(lián)合電刺激的治療效果[6]，臨床上常見的客觀評估大便失禁的檢查手段有經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲和肛門直腸測壓[7-8]。本文就應用三維高分辨肛門直腸測壓來評價生物反饋聯(lián)合電刺激治療大便失禁的治療效果，為今后大便失禁的治療提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年9月—2014年7月在天津市人民醫(yī)院就診的107例大便失禁的患者，所有患者均行生物反饋治療，并在生物反饋結(jié)合電刺激治療前后均行三維高分辨肛門直腸測壓檢測。所有患者的診斷符合羅馬Ⅲ診斷標準。排除標準包括患者年齡≤18歲，直腸擴張，肌肉，神經(jīng)及系統(tǒng)性疾病。其中，男性61例，女性46例；平均年齡（39.2± 19.5）歲；病程9個月～20年。本研究已獲得患者及家屬的知情同意?；颊叩捏w重指數(shù)、合并疾病、糞便性狀和精神心理問題見表1。

1.2 方法1.2.1 三維高分辨肛門直腸測壓 采用美國Given公司Mano Scan三維高分辨率肛腸測壓設備測量以下指標：肛管最大靜息壓、肛管平均靜息壓、肛管最大收縮壓、高壓帶長度、收縮持續(xù)時間、肛門殘余壓、肛門松弛率、直腸壓力、直腸肛門壓力差、直腸肛門抑制反射、初始感覺閾值、初始排便沖動容量、最大耐受容量等。

1.2.2 生物反饋訓練 生物反饋治療是基于患者精神心理活動的行為治療，其通過電子設備以聲音或圖像的形式反饋給患者。整個治療過程是治療師指導完成的，患者體表貼3個電極片，肛門置入表面肌電電極。整個治療過程中囑患者放松，收縮及模擬排便，讓患者觀察自己的曲線變化接近系統(tǒng)預設的壓力曲線。30 min/次，5次/周，連續(xù)治療4周為1個療程，治療2～3個療程。

表1 臨床特征

1.2.3 電刺激 患者的肛門中置入肛門電極，對輸出電量進行調(diào)整，電流的強度要控制在患者能感受到盆底肌的跳動，但同時并沒有達到痛覺的感受。20 min/次，2～3次/周，需治療8～12周。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 生物反饋聯(lián)合電刺激治療前后肛門直腸測壓各指標變化 治療前后患者的肛管最大靜息壓、肛管平均靜息壓、肛管最大收縮壓、收縮持續(xù)時間比較，其差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療后數(shù)值均有所提高。余高壓帶長度、肛門殘余壓、肛門松弛率、直腸壓力、直腸肛門壓力差、初始感覺閾值、初始排便沖動容量、最大耐受容量的差距沒有統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 生物反饋聯(lián)合電刺激治療前后肛門直腸測壓各指標變化

2.2 生物反饋聯(lián)合電刺激治療前后肛門直腸壓力形態(tài)改變 在高分辨模式下，肛管區(qū)域的壓力在生物反饋聯(lián)合電刺激治療后，靜息壓、收縮壓以及模擬排便時的直腸壓力要高于治療前，見圖1。在三維高分辨模式下，肛管區(qū)域的壓力在生物反饋聯(lián)合電刺激治療后，收縮壓以及模擬排便時的肛管壓力要高于治療前，見圖2。

3 討論

最近的研究顯示[9]，大便失禁導致嚴重的社會和經(jīng)濟負擔，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。在美國，大便失禁帶來的經(jīng)濟負擔高達4110美元/人/年[10]。生物反饋治療大便失禁可以有效的增加肛門括約肌的力量和耐力，降低直腸充盈時的潛伏期，改善直腸充盈時的感覺從而提高肛門直腸功能和感覺[5,11]。許多研究[12-14]顯示生物反饋聯(lián)合電刺激可以明顯增加大便失禁的治療效果，比單獨應用電刺激的治療效果更佳。因此，評價生物反饋聯(lián)合電刺激治療大便失禁的治療效果的最關鍵的指標是肛門直腸功能。肛門直腸測壓常被評定為大便失禁患者肛門直腸生理病理功能的首選，其能客觀的反映肛門內(nèi)外括約肌、恥骨直腸肌等盆底肌群的肌肉功能，同時能檢測此類病人的直腸敏感性和順應性，也是大便失禁治療前后重要的評估手段[15]。在過去的20年，一些新的檢查手段開始用于臨床工作，高分辨肛門直腸測壓特別是近5年三維高分辨肛門直腸測壓開始應用于肛腸外科。三維高分辨肛門直腸測壓可以為為臨床醫(yī)師提供更多的關于正常的肛門直腸生理、恥骨直腸肌功能和括約肌缺損的壓力形態(tài)圖。臨床醫(yī)生可以通過旋轉(zhuǎn)電腦中的三維壓力形態(tài)圖來了解肛門直腸區(qū)域的任何壓力改變。在以往的研究中，三維高分辨肛門直腸測壓被用于診斷恥骨直腸肌綜合征，會陰下降以及肛門括約肌缺損[16-18]。Lee等[19]的研究使用三維高分辨肛門直腸測壓和經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲來評估1例大便失禁。本文首次應用三維高分辨肛門直腸測壓來評估生物反饋聯(lián)合電刺激治療大便失禁的治療效果。

圖2 三維高分辨模式下生物反饋聯(lián)合電刺激治療大便失禁的壓力形態(tài)對比

三維高分辨肛門直腸測壓以三維的形式反映肛門直腸區(qū)域的壓力形態(tài)變化。在這項研究中，我們發(fā)現(xiàn)大便失禁患者在治療前后肛管直腸區(qū)域的壓力分布和壓力形態(tài)是截然不同的。因為經(jīng)過生物反饋聯(lián)合電刺激治療后，肛門外括約肌和恥骨直腸肌的肌力明顯加強，在收縮狀態(tài)下，藍色的區(qū)域（低壓區(qū)）變?yōu)榧t色的區(qū)域（高壓區(qū)），提示肛門控便功能的明顯改善。在模擬排便狀態(tài)下，由于直腸壓力的提高和肛門殘余壓的降低，壓力形態(tài)呈現(xiàn)成“喇叭”形狀，這與此前的研究結(jié)果是一致的[20]。結(jié)果提示生物反饋聯(lián)合電刺激可有效提高直腸動力和控制肛門括約肌的放松和收縮。三維立體的壓力形態(tài)直觀準確，為臨床醫(yī)師評估肛門直腸功能帶來巨大的便利。

總之，生物反饋聯(lián)合電刺激能有效治療大便失禁，能提高盆底肌肉的肌力和耐力，是有效的治療手段。與傳統(tǒng)的測壓方式相比，三維高分辨肛門直腸測壓能夠有效的發(fā)現(xiàn)，定位和評估盆底肌肉舒縮的壓力變化，是一項全新的檢測手段。

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（收稿：2017-01-10 修回：2017-03-20）

（責任編輯 馬東旺）

Application of Three Dimensional Anorectal Manometry in Treatment of Fecal Incontinence

XU Chen, YU Yong-jun,ZHANG Yi,et al.
Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin(300193),China

ObjectiveTo evaluate the value of three dimensional high resolutions anorectal manometry (3D-HRAM)in anorectal function in patients with fecal incontinence treated by biofeedback combined with elec?trical stimulation.MethodsOne hundred and seven patients with fecal incontinence were treated with bio?feedback combined with electrical stimulation,and 3D-HRAM was performed before and after treatment.ResultsThe maximum anal resting pressure after3 courses of treatment(64.6±2.3)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),average anal resting pressure(58.5±2.3) mmHg,anal maximal contraction pressure(122±6.3)mmHg and contraction duration(18.7±0.3)s,were signifi?cantly higher than those before treatment[(56.8±2.6)mmHg,(51.8±2.6)mmHg,(98.4±5.5)mmHg and(17.1± 0.5)s,respectively].The form of pressure of the anorectal region was improved significantly.Conclusions Bio?feedback combined with electrical stimulation is an effective treatment for fecal incontinence,the 3D-HRAM is an effective method to detect,locate and evaluate the pressure changes of pelvic floor muscles.

Three dimensional high resolution anorectal manometry;biofeedback;fecal incontinence;elec?trical stimulation

R445.1

A

1007-6948(2017)03-0231-05

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.03.003

1.天津中醫(yī)藥大學研究生院（天津 300193）

2.天津市人民醫(yī)院肛腸科（天津 300121）

許晨,E-mail：xc198129@163.com